Traumatismo Cranio Encefaliuco

MARIANA DA SILVA 1 TEN MED NEUROCIRURGIA

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO DEFINIÇÃO: Define-se como TCE toda e qualquer lesão

que envolva anatomicamente desde o couro cabeludo até o parênquima encefálico.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO EPIDEMIOLOGIA: Aproximadamente 1,6 milhão atendimentos por

TCE ocorrem por ano; Desses cerca de 500.000 são de Lesões Cerebrais Traumáticas; Dos 500.000 atendimentos, 80% são de lesões leves e 20% de lesões moderadas a graves; A taxa de mortalidade das lesões moderadas e graves são de 10% e 30% respectivamente; Dos pacientes que sobrevivem, entre 50% a 90% apresentam algum tipo de lesão neurológica permanente; O TCE é responsável por 50 % das mortes por trauma

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO EPIDEMIOLOGIA: O paciente com TCE tem 32,8% de probabilidade

de apresentar outro traumatismo associado que possa contribuir com o resultado final; As colisões automobilísticas consistem na principal causa de TCE no indivíduo com idade inferior a 65 anos; Nos idosos, as quedas constituem a principal causa de TCE; Tem crescido, no Brasil principalmente, o TCE por ferimento por arma de fogo; A maneira como o caso é conduzido desde os primeiros momentos após o acidente influi grandemente no resultado final;

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO ANATOMOFISOPATOLOGIA: Mecanismo do TCE:  As forças de impacto e inercial, quando

aplicadas ao crânio, podem gerar deformações (compressão, tensão e/ou cisalhamento).  As forças de impacto são responsáveis por efeitos locais na superfície. Ex.: laceração do couro cabeludo, fratura do crânio, hematoma epidural, etc.  As forças inercial determina efeitos difusos.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO ANATOMOFISIOPATOLOGIA: LESÃO CEREBRAL PRIMÁRIA: ocorre no

momento do trauma (trauma direto no encéfalo associado com lesões vasculares). Ex.: contusões, lacerações e lesão axonal difusa (LAD). LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIA: é determinada por processos complicadores, que se iniciam no momento do trauma,

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES: Lesões focais: lesões do escalpo, fraturas de

crânio, contusões cerebrais, hematomas intracranianos, etc. Lesões difusas: LAD, lesão cerebral hipóxica, inchaço cerebral difuso e hemorragias petequiais múltiplas cerebrais.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO CLASSIFICAÇÃO DO TCE: Aberto: há exposição (rompimento) da

Dura Máter ou parênquima. Fechado: outras entidades. Grave: escore de Coma de Glasgow (ECG) for igual ou menor que 8. Moderado: ECG acima de 9. Leve: quando não altera a ECG.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO PRINCIPAIS LESÕES: – Lesão do couro cabeludo:  Escoriações  Contusão  Equimose  Laceração

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO PRINCIPAIS LESÕES: – Fraturas de crânio:  Fratura linear  Fratura de convexidade ou de base posterior  Fratura de base média  Fratura de base anterior – Fratura em afundamento  Fechado  Aberto

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO PRINCIPAIS LESÕES: – Contusão Cerebral – Hemorragias:  Hematoma epidural  Hematoma subdural  Hematoma subaracnóide  Hematoma intracerebral

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO PRINCIPAIS LESÕES: – Concussão Cerebral – Lesão Axonal Difusa (LAD) – Lesão Cerebral Hipóxica (LCH) – Edema Cerebral – TCE por agentes penetrantes

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO OBS: O encéfalo auto-regula o fluxo sanguíneo que

recebe em situações de estresse fisiológico; O fluxo é praticamente constante, só começa a diminuir quando a pressão arterial média (PAM) cai para abaixo de 60mmhg.  PAM = PA diastólica + 1/3 pressão de pulso  PP = PA sistólica – PA diastólica O fluxo sanguíneo para o cérebro é medido pela perfusão cerebral (PPC): PPC = PAM – PIC, onde PIC significa Pressão Intracraniana.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO FATORES SISTÊMICOS QUE PODEM LEVAR À

LESÃO SECUNDÁRIA: – Hipóxia  Hipercapnia e hipocapnia  Anemia  Hipotensão – Hipoglicemia e hiperglicemia – Convulsões – Edemas – Hematomas

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO HIPERTENSÃO INTRACRANIANA: Doutrina Monro-Kellie: crânio como caixa

rígida que contém o encéfalo,o LCF e o sangue. Se um aumenta, os outros dois devem diminuir para compensar, uma vez que o volume é fixo. Aumento da PIC prejudica bastante a perfusão cerebral. Fenômeno de Cushing: aumento significativo da PA com bradicardia que podem ocorrer com aumento importante da PIC.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO OBS: postura motoras anormais acompanham

aumentos da PIC.  Decorticação: flexão das extremidades superiores e extensão com rigidez das inferiores. Ocorre a nível de diencéfalo.  Decerebração: extensão de todas as extremidades com pronação dos membros superiores. Ocorre a nível de mesencéfalo.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO SINAIS DE ALERTA DE PISSÍVEL AUMENTO DA

PIC E DE HERNIAÇÃO: Perda de 02 pontos na Escala de Coma de Glasgow. Pupilas não reativas ou lentas. Desenvolvimento de hemiplegia ou hemiparesia. Fenômeno de Cushing.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO QUADRO CLÍNICO: Concussão Cerebral: há alterações na função

neurológica, a mais comum é a perda de consciência, sem lesão intracraniana ao realizar TC. Pode haver também déficit de memória: amnésia anterógrada e retrógrada. Fraturas: rinorréia, otoliquorréia, equimose periorbital (olhos de guaxinim) e equimose na região retroauricular sob o mastóide ( sinal de Batlle).

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO QUADRO CLÍNICO: Hematomas:  Epidural: curto período de perda de

consciência, recobra a consciência e, em seguida, rápido rebaixamento do nível de consciência.  Subdural: cefaléia, distúrbios visuais, alteração da personalidade, disartria, hemiparesia ou hemiplegia.  Intracerebral: convulsões e aumentos importantes da PIC.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO BIOMECÂNICA: Considerações acerca do mecanismo da lesão.

Observação da cena ou relato de testemunhas. Relatar para o hospital de referência.  ABORDAGEM INICIAL: A (airway): Manutenção das vias aéreas com controle da coluna cervical B (breathing): Respiração e ventilação C (circulation): Circulação com controle da hemorragia D (disability): Incapacidade ou estado neurológico

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA: Escore da Escala de Coma de Glasgow (ECG):  Abertura Ocular: – Espontânea _________4 – À voz _________ ____3 – À dor _________ ____2 – Sem abertura ocular __1

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA: Escore da Escala de Coma de Glasgow (ECG):  Melhor Resposta Verbal: – Apropriada/ orientado_____5 – Confusa________________4 – Inapropriada_____________3 – Ininteligíveis____________2 – Sem resposta verbal_______1

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO ECG: Melhor Resposta Motora:  Obedece a comando__________6  Localiza estímulo doloroso____5  Retira à dor_________________4  Decorticação________________3  Decerebração________________2  Sem resposta motora__________1

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO AVDN: – A = alerta – V = responde à estímulos verbais – D = responde à estímulos dolorosos – N = nenhuma resposta  EXPOSIÇÃO/AMBIENTE: Pacientes com LCT freqüentemente

apresentam outras lesões, portanto todo o corpo da vítima deve ser examinado em busca de lesões graves com risco para a vida.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO TRATAMENTO: O tratamento adequado começa com

intervenções que obedeçam uma seqüência priorizando as lesões que comprometem a vida identificadas no exame primário.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO A – VIAS AÉREAS: Pacientes com TCE grave (ECG < 8) são

candidatos à intubação traqueal. Dificuldades: trismo, vômitos, sangramento, edema traqueal, coluna cervical alinhada. Em pacientes agressivos, pode-se administrar agentes bloqueadores neuromusculares (curarizantes) para facilitar o procedimento. Uso de lidocaína. Ventilação com máscara de Venturi

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO Manobra de Jaw Trust

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO Manobra de Chin lift

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO B – RESPIRAÇÃO: Todos os doentes com suspeita de LCT devem

receber oxigênio suplementar. A saturação de O2 (SaO2) deve ser mantida acima de 95%. Se a hipóxia persistir o socorrista deve identificar e tratar todas as prováveis etiologias (ex.: aspiração e pneumotórax). Utilizar a capnografia se disponível. (valor normal: entre 35 e 45 mmhg). Ventilação assistida: 10 irpm para adultos, 20 irpm para crianças e 25 irpm para RN.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO  C – CIRCULAÇÃO:  Tratar a anemia e a hipotensão, visto que são importantes

causas de LCT secundária.  O controle da hemorragia é essencial.  Pressão direta e/ou curativos compressivos devem ser aplicados em hemorragia externa com exceção de fraturas abertas ou por afundamento, uma vez que podem agravar a LCT e aumento da PIC.  Na ausência de sangramento externo significante, a presença de pulso rápido e fraco, em vítima de trauma fechado, sugere hemorragia com risco de morte  Para preservar a PPC, deve-se manter a PA sistólica entre 90 e 100 mmhg.  Cuidado: sangramento, aumento do edema e da PIC.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO ESTADO NEUROLÓGICO: Reverter e prevenir fatores que causem LCT

secundária. Grandes convulsões (grande mal) podem ser tratadas com benzodiazepínicos IV (diazepam). Cuidado: hipotensão e depressão respiratória. Colar cervical: para não prejudicar o retorno venoso, deve-se colocados com 02 dedos tocando o pescoço de folga.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO OBS: As manobras do RCP são válidas, visto que

mantêm a vida. O importante é estabilizar a coluna cervical. Adultos fazem hiperextenção, enquanto que as crianças fletem o pescoço. Técnicas usadas para pôr a vítima na prancha:  Rolamernto em bloco  Cavaleira  Kad  ½ prancha + cavaleira

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO Rolamento em bloco

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO EXAME SECUNDÁRIO: Palpação à procura de ferimentos, depressões

ou crepitações. Otoliquorréia (halo amarelado na gaze). O tamanho e a resposta pupilar devem se avaliados. Exame do pescoço para identificar dor e deformidades ósseas. Em paciente cooperativo, avaliar a função motora.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO AVALIAÇÃO PUPILAR: Contribui para o diagnóstico diferencial entre os

quadros metabólicos e os originados por lesões estruturais do sistema nervoso. As vias neurais de controle pupilar são altamente resistentes a alterações metabólicas. Pupila dilatada e lentamente reativa = compressão do nervo óptico (III par craniano). Pode ser por edema, hematoma, etc. Pupila dilatada não reativa = herniação uncal (porção do lobo temporal) Pupilas irregulares e não reativas = lesão mesencefálica. Um dos critérios para morte encefálica é pupilas não

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO  TRANSPORTE:  Freqüência cardíaca, pressão arterial, saturação de CO2 e

Escala de Coma de Glasgow devem ser reavaliadas a cada 5 ou 10 minutos.  Deve-se preservar o calor do corpo durante o transporte.  Em geral, são transportados em posição supina pela presença de outras  lesões.  Cuidado: embora elevar a cabeceira da maca (posição de Trendelenburg reversa) possa diminuir a PIC, a PPC também pode diminuir, principalmente se a elevação for mais de 30º.  A comunicação por rádio deve incluir informações sobre: mecanismo do trauma, ECG inicial, sinais vitais, outras lesões de gravidade e resposta ao tratamento.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO HISTÓRICO: – O socorrista deve obter informações do

doente, dos familiares, ou de testemunhas. – Diabetes melittus, distúrbios convulsivos e intoxicações que possam imitar uma LCT.  EXAMES SERIADOS: – A, B, C, D e ECG devem ser repetidos com freqüência.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

Fraturas graves (acidente automobilístico) causando laceração da dura-máter e extrusão de tecido cerebral (seta). Houve disjunção da sutura fronto-parietal (à direita) e fratura

Mesmo caso da fig. à E., após retirada do encéfalo. Fraturas cominutivas (em que o osso se quebra em vários fragmentos) da base do crânio

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

1. TC de fratura em base anterior 2. TC de fratura em base média 3. TC de fratura em convexidade

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

Hematoma epidural (ou extradural) em sua localização mais freqüente, a nível do lobo temporal, entre o osso e a dura-máter. Deve-se à ruptura da artéria meníngea média (seta), geralmente por uma fratura do osso temporal, como a demonstrada na fig. à D. A artéria corre na face externa da dura, alojada num sulca da tábua interna do osso. A fratura pode pinçar ou cortar a artéria, originando o hematoma. Hematoma subdural, situado entre a dura-máter e o cérebro, e visível por transparência através da dura (cor levemente azulada. O hematoma está escapando pelo corte feito na dura pela serra usada para retirar a calota craniana. Os hematomas agudos são moles e de cor negra, constituidos por sangue recém-coagulado. Devem-se à ruptura das veias da convexidade tributárias do seio sagital superior (bridging veins). No caso, a origem foi traumatismo por arma de fogo (ver página anterior). Hematoma subdural em cérebro de criança, mostrando a localização sobre a convexidade cerebral. O hematoma subdural em corte tem forma de lente, que pode ser côncavo-convexa, como neste exemplo, ou biconvexa em hematomas maiores. Comprimem o cérebro para baixo, causando hérnia de uncus (ver quadro).

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

Hematoma intracerebral traumático origina-se de ruptura de vasos intraparenquimatosos e é geralmente associado a contusões graves, como no presente exemplo. A contusão é notada pela infiltração hemorrágica do córtex nas vizinhanças do hematoma e está na localização habitual (face inferior do lobo frontal).

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

1. TC de hematoma epidural 2. TC de hematoma subdural 3. TC de hematoma subaracnoide

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

TC de hematoma intracerebral

TC de contusões cerebrais bilaterais

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO