Tratamento Racional Da Itu

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Lícia Affonso Silva, R1 CMG Carla R. de Arruda, R2 CMG

EPIDEMIOLOGIA  EUA:

ITU é responsável por 7 milhões de consultas médicas/ ano e 100 mil hospitalizações, gerando um custo de 1,6 bilhões de dólares.  1 em 3 mulheres irá precisar de ABT para ITU até a idade de 24 anos e 40-50% de todas as mulheres terão pelo menos um episódio de ITU na vida.

EPIDEMIOLOGIA  São

mais comuns em meninos muito pequenos que em meninas muito pequenas;  Na infância são mais comuns em garotas: - uretra curta; - abuso sexual  Muito mais comum em mulheres sexualmente ativas.

CLASSIFICAÇÃO  Bacteriúria

 Quanto

assintomática  Cistite;  Pielonefrite

-

 COMPLICADAS  NÃO COMPLICADAS

-

aos sintomas: Sintomática; Assintomática; Esporádica (< ou = 1 ITU em 6 meses e < ou = 2 ITU/ano) Recorrente ( >ou= 2 ITU/6 meses ou >ou= 3 ITU/ano)

ITU COMPLICADA  São

aquelas associadas a comorbidades ou condições que possam prolongar o tratamento ou aumentar as chances de falha como:  Anormalidades do trato urinário;  Cálculos, sondas;  Patógenos resistentes a ABT;  ITU em homens.

CLASSIFICAÇÕES  Década

de 50: Kass define bacteriúria significante como >ou= ou 100.000UFC por ml em 2 amostras consecultivas de uma urina colhida do jato médio.  HOJE: esse conceito foi revisto para aumentar S e E

BACTERIÚRIA SIGNIFICANTE:  Mulher

com cistite não complicada: >ou = a 100 UFC/ml da urina do jato médio + PIÚRIA ( >ou= 5 leucócitos/ml).  Mulher com pielonefrite não complicada e homens: >ou = 10.000 UFC/ml + PIÚRIA  ITU complicada: > ou = 100.000 UFC/ml com ou sem piúria.

PATOGÊNESE  Maioria

das vezes a ITU é resultado de colonização de bactérias fecais na urina que crescem em meio aeróbio;  Fungo: cateteres vesicais ou imunocomprometidos com disseminação hematológica da infecção de outros locais;  Homens: a uretra é longa bacteriúria sempre considerada anormal

PATOGÊNESE  Mulher:

uretra é curta  Cepas de E.coli têm fímbrias que se aderem a receptores de pessoas do grupo sanguíneo P, facilitando o transporte;  Adesão estimula a liberação de IL-6 e IL-8 causando febre, aumento da ptn C no sangue e mobilização de leucócitos;

PATOGÊNESE  Pacientes

com bacteriúria assintomática geralmente abrigam microorganismos menos virulentos, os quais são mortos pelo plasma ou soro humano normal;  Estão protegidos das ITUs sintomáticas. As exceções são grávidas e DM-2.

PATOGÊNESE O

cateterismo urinário leva a bacteriúria ou fungúria se inserido + de 1 semana, principalmente se houver formação de biofilme sobre o cateter;  A sepse geralmente é consequencia da remoção ou mudança de um cateter nas 24-48h precedentes.

FATORES DE RISCO  Mulher

sexualmente ativa;  Mulher grávida;  Idosos;  Cateterismo vesical;  DM-2;  Esclerose múltipla;  Imunodeficiência;  História prévia de ITU;  Anormalidades do trato urinário;  Obstrução.

ETIOLOGIA  -E.Coli

: 75-90% da cistite não complicada;  Staphylococus saprophyticus: 5-15% , padrão sazonal 40% em junho e agosto e quase nada em janeiro, fevereiro.  Restante: Klebsiella, Enterococos e Proteus.

ETIOLOGIA  Infecções

recorrentes : + comuns são:  Enterococcus faecalis;  Enterococcus faecium;  Proteus ( podem indicar cálculos renais ou tumor – interpretar com cuidado em homens não circuncisados, pois são da flora do prepúcio)  Providencia stuartii;  Morganella morganii.

ETIOLOGIA  Contexto

hospitalar/ casas geriátricas:  Pseudomonas aeruginosa;  Acinetobacter baumanii;  Serratia marcencesn  Stenotrophomonas maltophilia;  E.coli ( menos de 50%)

CLÍNICA  CISTITE:      

Micção frequente; Queimação durante e após a micção; Dor suprapúbica; Hematúria e/ou urina turva; Sintomas duram de 3-5 dias mesmo com ABT; Bacteriúria pode persistir após o tratamento.

CLÍNICA  PIELONEFRITE:  Febre;  Calafrios;  Dores

nos flancos;  Sintomas da cistite (podem estar ausentes)

CLÍNICA  SEPSE:  Febre;  Calafrios;  Choque

séptico.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS  Testes   

laboratoriais podem contribuir para diferenciar cistite de pielonefrite: PCR: aumenta na pielonefrite; Cilindros leucocitários: sugere pielonefrite Osmolaridade urinária: diminui após 1 mês do início dos sintomas  testar urina após 12 h de jejum sem ingestão de líquidos ou após injeção de desmopressina IM ou SC ( osmolaridade nl é 850-1000 mOsm em pessoas nls)

TRATAMENTO RACIONAL DA ITU

OBJETIVOS DO TRATAMENTO 

Objetivo imediato: - alívio dos sintomas - prevenção de complicações



Objetivo a longo prazo: - prevenção de infecções recorrentes - diminuição da taxa de recorrência - diminuição da taxa de resistência bacteriana

OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU 

Critérios CARAT para antibioticoterapia (Council for Apropriate and Rational Antibiotic Therapy)

1) baseado em evidências 2) provavelmente ou comprovadamente benéfico 3) curativo 4) duração ótima para droga ótima 5) custo-efetivo

OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas) 

Sulfametoxazol-Trimetropim (SMZ-TMP) Indicações de uso:

SMZ-TMP 160/800 mg VO 12/12 h por 3 dias

. pacientes não alérgicos TMP 100 mg 12/12 h por 3 dias . pacientes sem uso de ATB recentemente . locais com resistência < 15 a 20 % ( no entanto, pode-se esperar cura clínica e microbiológica de 80 a 85%, mesmo em locais com resistência de 30%) * cura bacteriológica em 7 dias: 94% * trata/o de 7 a 10 dias: não é mais eficaz * trata/o de 1 dias: menos eficaz * Trimetropim sozinho: tão eficaz quanto SMZ-TMP; pode ser prescrito a pacientes alérgicos a sulfa * resistência bacteriana: mais comum em pacientes com uso de ATB nos últimos 6 meses

OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas) 

Ofloxacina:

* eficácia igual ou maior que SMZ-TMP, com recorrência de 8 a 9% em 6 semanas pós trata/o



Fluoroquinolonas: Indicações de uso:

Norfloxacina 400 mg VO 12/12 h por 3 dias Ciprofloxacina 250 mg VO 12/12 h por 3 dias Levofloxacina 250 mg VO 1X/dia por 3 dias Gatifloxacina 400 mg VO 1X/dia dose única ou por 3 dias

. Pacientes com contra-indicação para SMZ-TMP * norfloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina * moxifloxacina: não pode ser usada, porque não atinge concentração urinária adequada * tratamento de 3 dias: mesma eficácia do SMZ-TMP * alto custo impede de serem indicadas como primeira linha de trata/o * também podem levar a resistência bacteriana

OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas) 

Nitrofurantoína:

Nitrofurantoína 100 mg 6/6 h por 7 dias

* eficácia menor que SMZ-TMP e Fluoroquinolonas, mesmo tendo resistência bacteriana de 5% -> menos eficaz contra gram negativos não E. coli -> inativo contra Proteus sp e Pseudomonas aeruginosa * geralmente prescrito por 7 dias * frequentemente causa alt. gastrointestinais



Beta-lactâmicos:

* devem ser proibidos -> alta resistência bacteriana -> baixa taxa de cura * amoxacilina + clavulonato -> melhor que Ampicilina ou Amoxacilina -> alto custo -> alt. gastrointestinais frequentes

OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas)

 SEGUIMENTO: - urocultura geral/e é desnecessária para trata/o de cistite - não há necessidade de estudos por imagem (US, TC, pielografia) ou cistoscopia na maioria dos casos

OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas)

 PROFILAXIA DE INFECÇÕES

RECORRENTES: - se exposição a espermicidas (associados a preservativo ou diafrágma) -> considerar métodos alternativos de contracepção e prevenção de DST 

Profilaxia Contínua: - Indicações: . mulheres com 2 ou + ITU sintomáticas em 6 meses . mulheres com 3 ou + ITU sintomáticas em 1 ano

* diminui a recorrência de ITU em 95% dos casos * previne pielonefrite * um ATB não é melhor que outro para profilaxia (nitrofurantoína, SMZ-TMP, ciprofloxacina, norfloxacina) * pode ser feita por 2 a 5 anos sem risco de resistência bacteriana

OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas) 

Profilaxia Pós-coito: - Indicações: . mulheres que descrevem clara relação entre relação sexual e início dos sintomas de cistite

* utiliza-se uma dose do ATB após o coito (nitrofurantoína, SMZ-TMP, fluoroquinolona)



Auto-tratamento intermitente: - Indicações: . mulheres que conseguem perceber rapidamente o início dos sintomas, e começam imediatamente o tratamento empírico por 3 dias

* a frequência usada de ATB é similar à frequência de ATB de profilaxia póscoito -> preferido por muitas mulheres * paciente deve ser orientado a procurar médico se sintomas persistirem por mais de 48 a 72 horas

OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas)

ORIENTAÇÕES DESNECESSÁRIAS (não previnem cistite): - higiene íntima pós-coito - melhor higiene íntima - mudança de hábitos e de vestuário

OBS: Reposição estrogênica em mulheres menopausadas: em estudo!!! (previniria recorrência por diminuir atrofia da mucosa gênito-urinária ou por restaurar a flora vaginal normal) SMZ-TMP 80/400 mg VO ½ cp/dia ou 1 cp 3X/semana por 6 meses TMP 100 mg VO 1cp/noite por 6 meses Nitrofurantoína 50 a 100 mg 1 cp/noite por 6 meses

CONCLUSÃO ITU não complicada (sem alt. anatômica ou funcional do trato urinário)

- Sulfametoxazol-Trimetropim por 7 a 10 dias (em locais com resistência bacteriana de 10 a 20%) -> estudos mostram que trata/o de 3 dias é útil p/ erradicação da bactéria, mas aumenta recorrência de bacteriúria no 3º dia pós-trata/o

- Fluoroquinolonas por 3 dias (em locais com resistência bacteriana > 20%) -> levofloxacina tem eficácia comparável a ciprofloxacina) * prefere-se Levofloxacina a Ciprofloxacina em pacientes de risco (ex: lesão medular) em quem há maior incidência de gram positivos

CONCLUSÃO ITU complicada (com alt. anatômica ou funcional do trato urinário, sondagem vesical, obstrução trato urinário, infecção por agente multirresistente ou ITU em homens)

- Fluoroquinolonas por 10 dias * prefere-se Levofloxacina a Ciprofloxacina em pacientes de risco (ex: lesão medular) em quem há maior incidência de gram positivos * pielonefrite pode ser considerada ITU não complicada em pacientes saudáveis

Susceptibilidade da ITU para ATB (%) para mulheres entre 15 e 50 anos de idade Ampicilin a

Ciproflox acina

Levofloxa cina

Enterobacter sp

3

96

99

51

95

Enterococcus sp

98

67

83

98

NA

Escherichia coli

60

99

99

99

82

Klebsiella sp

1

99

99

57

92

Proteus sp

92

99

98

1

94

Pseudomonas aeruginosa

NA

74

72

NA

NA

Staphilococcus saprophiticus

29

99

100

99

93

Staphilococcus aureus

16

90

95

99

97

PATÓGENOS

NA = não avaliado Adaptado do Am J Med e Clin Infect Dis

Nitrofuran SMZ-TMP toína

CONCLUSÃO pielonefrite - Fluoroquinolonas por 7 a 10 dias (primeira linha de trata/o) prostatite Fluoroquinolonas por 28 dias - Sulfametoxazol-Trimetropim por 28 dias - Doxiciclina por 28 dias -

* fluoroquinolona por 2 a 4 semanas: cura em 70% dos casos de prostatite bacteriana * Levofloxacina é melhor que Ciprofloxacina devido à maior incidência de gram positivos na prostatite e à maior penetração no tecido protático