Tratamento Medicamentoso Da Obesidade

A FARMACOTERAPIA DA OBESIDADE NOS CONSENSOS E DIRETRIZES HENRIQUE SUPLICY Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

CONSENSOS E DIRETRIZES Uma edição de um jornal como o Globo -RJ contém mais informação do que uma pessoa poderia receber durante toda a sua vida na Inglaterra do século XVII Há 100 anos existiam 200 revistas científicas no mundo. Atualmente são mais de 100.000, sendo mais de 10.000 sobre medicina

CONSENSOS E DIRETRIZES

Atualmente existem mais de 4 bilhões de páginas disponíveis na Internet Uma biblioteca eletrônica médica que arquiva os artigos das 4.800 principais revistas, tem registrados mais de 15 milhões de títulos e a cada ano outros 700.000 entram para o catálogo

CONSENSOS E DIRETRIZES

Em vez de ficarmos bem nutridos, estamos ficando obesos de

informação

CONSENSOS E DIRETRIZES • Definição • Consensos e diretrizes avaliados • Níveis de evidência científica • Critérios para utilização de drogas na obesidade • Classe de drogas avaliadas • Dose • Tempo de utilização • Efetividade • Combinação de drogas • Efeitos colaterais • Fórmulas magistrais

CONSENSOS E DIRETRIZES Tem por objetivo conciliar informações da área médica, a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocinio e a tomada de decisão do médico Tem carater informativo e sugestivo, cabendo ao profissional que atende o paciente julgar a forma, o momento e a pertinência de sua utilização

CONSENSOS E DIRETRIZES AMB E CFM - Projeto Diretrizes - Outubro de 2000 Sociedades afiliadas à AMB - Responsáveis pelo conteúdo informativo e elaboração do texto (S. Metab. - ABESO, SBEM, SBD, Soc.B.Cardio, S.B.Hipert.)

Comitê técnico AMB -Orienta, padroniza, revisa 2005 - Mais de 120 diretrizes

www.amb.org.br

CONSENSOS E DIRETRIZES AVALIADOS

• International Obesity Task Force (IOTF) • National Institute of Health (NIH) • 1º Consenso Latino-Americano de Obesidade (CLAO) • I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da S. Metabólica (DSM) • I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Obesidade (ABESO)

NÍVEL DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA Oxford Center for Evidence-based Medicine, Maio 2001 Grau de Nível de recomendação evidência 1A

Revisão sistemática estudos control. random

1B

Estudos controlados e randomizados

1C

Resultados terapêuticos

2A 2B

Revisão sistemática estudos de coorte Estudos de coorte

B

2C 3A 3B

Observação resultados terapêuticos Revisão sistemática de estudos caso-controle Estudos caso-controle

C D

4

Relato de casos

5

Opinião de especialista

A

Critérios para utilização de Medicamentos anti-obesidade

Medicamentos anti-obesidade devem ser utilizados apenas como parte de um programa que inclua dieta, atividade física e mudança comportamental IOTF, NIH, CL-AO, DSM, ABESO

Critérios para Utilização • IMC > 30 ou > 25 na presença de co-morbidades • Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico ABESO, CL-AO • Se após 1 a 3 m não houver perda de 1% do peso inicial por mês DSM • IMC > 27 na presença de co-morbidades

NIH

• IMC > 27 na presença de co-morbidades • Se após 6 m de tratamento não houver perda de 0,5 Kg /semana IOTF

Classes de drogas ABESO, DSM Noradrenérgicos : Fenproporex Dietilpropiona (amfepramona) Mazindol Noradrenérgicos + Serotoninérgicos : Sibutramina Inibidores absorção Gordura intest. : Orlistate (Serotoninérgicos : Fluoxetina e sertralina )

Classes de drogas NIH, IOTF Noradrenérgicos + Serotoninérgicos : Sibutramina Inibidores absorção Gordura intest. : Orlistate Mazindol, fentermina, benzphetamina, phendimetrazina dietiopropiona - Aprovados para uso a curto prazo Serotoninérgicos (Fluoxetina e sertralina), efedrina, cafeína - Não aprovados para uso em obesidade

Classes de drogas Preparados a base de hervas • Falta de estudos • Quantidades imprevisíveis de ingredientes ativos • Efeitos colaterais também imprevisíveis Não são recomendadas para programas de emagrecimento ABESO, DSM, CL-AO, NIH, IOTF

Dose das drogas anti-obesidade

NIH, IOTF Sibutramina - 5, 10, 15 mg Orlistate - 120 mg, 3 vezes ao dia ABESO, DSM, CL-AO Fenproporex - 25 a 50 mg/dia Anfepramona - 40 a 120 mg/dia Mazindol - 1 a 3 mg/dia Sibutramina - 10 a 20 mg/ dia Orlistate - 360 mg/dia

Tempo de uso das drogas anti-obesidade

Sibutramina e Orlistate - podem ser mantidos pelo tempo em que sejam efetivos e desde que não hajam efeitos colaterais. ABESO, DSM, CL-AO, NIH, IOTF NoradrenérgicosNIH, IOTF - uso a curto prazo ( menos de 3 meses) ABESO, DSM, CL-AO - Como não existem estudos de longa duração (>1ano), não há evidência da segurança e eficácia a longo prazo

Tempo de uso das drogas anti-obesidade

Como existe um grande interesse, nas drogas anti-obesidade, por parte dos consumidores, é incumbência do médico usar as drogas com cautela ABESO, DSM, CL-AO, NIH, IOTF

Efetividade das drogas anti-obesidade • Todas estas drogas são modestamente eficientes na sua habilidade em diminuir o peso • A maior perda de peso acontece nos primeiros 6 m de tratamento • Nem todos os pacientes respondem à medicação • Os que não respondem, também não o fazem com doses maiores • Objetivos realistas - 10% de perda

Associação de drogas

• Orlistate, por não ter ação central, pode ser associado a qualquer uma das outras drogas • Não se devem associar catecolaminérgicos entre si ou com sibutramina • Como os efeitos colaterais podem ser maiores com a combinação de drogas, é mais prudente, até que tenhamos dados disponíveis, utilizarmos a monoterapia

Efeitos colaterais Noradrenérgicos - SNC - Insonia, nervosismo, euforia, ansiedade - SCV - Taquicardia, hipertensão ( hipertensão pulmonar, psicose) Sibutramina - Aumento da PA e FC Orlistate - Aumento das evacuações, urgencia fecal, flatulência Iniciar com a menor dose efetiva

Fórmulas Magistrais IOTF, NIH - ? DSM, ABESO, CL-AO Resolução CFM Nº`1477 (11/07/97) - “Veda aos médicos a prescrição simultânea de drogas do tipo anfetamina com um ou mais dos seguintes fármacos: benzodiazepínicos, diuréticos, hormônios e laxantes, com a finalidade de emagrecimento”. Como no Brasil são encontrados vários anorexígenos, em várias dosagens, recomenda-se que não se utilizem formulações magistrais no tratamento da obesidade.

Declaração do Rio de Janeiro ABESO e SBEM sugerem que: 1. Não mais seja pemitida a formulação magistral dos hormônios de tireóide (tri-iodotironina, tiroxina, triac ou qualquer de seus derivados).

Declaração do Rio de Janeiro 2. Seja obrigatória a inclusão de uma bula, junto com a dispensação de inibidores do apetite, ansiolíticos ou outros medicamentos de prescrição restrita. O objetivo desta sugestão é alertar os pacientes para a natureza do medicamento, seus efeitos colaterais, riscos e interações medicamentosas

Declaração do Rio de Janeiro 3. No tratamento da obesidade apenas sejam permitidas prescrição de principios ativos que tenham sido devidamente testados em estudos clínicos controlados e com desenho duplo-cego contra placebo.

“O REMÉDIO MAIS UTILIZADO EM MEDICINA É O PRÓPRIO MÉDICO, O QUAL, COMO OS DEMAIS MEDICAMENTOS PRECISA SER CONHECIDO EM SUA POSOLOGIA, EFEITOS COLATERAIS E TOXICIDADE” Michael Balint