Trat

TUBERCULOSIS

DROGAS ANTITUBERCULOSAS DROGAS DE PRIMERA LÍNEA

 Isoniacida  Rifampicina  Pirazinamida  Etambutol * NO ESTÁN E TB

DROGAS DE SEGUNDA LÍNEA  Estreptomicina  Rifabutina  Rifapentina  Cicloserina  Acido para aminosalicilico  Etionamida  Amikacina o kanamicina  Capreomicina  Levofloxacina  Moxifloxacina  Gatifloxacina

SIGLAS DE USO CORRIENTE PARA DROGAS PRINCIPALES EN EL TRATAMIENTO DE TBC

    

INH RIF PZA EMB SM

H R Z E S

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina

POBLACIONES BACILARES  Organismos extracelulares de crecimiento activo (Responsables de resistencia)  Organismos de crecimiento lento intracelulares (macrófagos) ph ácido  Organismos de crecimiento lento ph neutro. Áreas de caseosis

DROGA DOSIS

MAXIMA TRISEMANA L

H

5 mg/k/día

R

10 mg/k/día 600 mg

Z

25 mg/k/día 2 g

50 mg/k

S

15 mg/k/día 1 g >65 años 750mg 15-25 2g mg/k/día

25-30 mg/k

E

300 mg

15 mg/k Máx. 900 mg 10 mg/k Máx. 600 mg

50 mg/k

ORG.EXTRAC EL. DE CRECIMIENT O ACTIVO

R H S Z

+ + + -

ORGANISMOS INTRACEL. CRECIMIENTO LENTO pH ACIDO

+ + +

ORG.CRECI MIENTO LENTO Ph NEUTRO

+ -

ACCIONES DE LOS AGENTES ANTITUBERCULOSOS DE PRIMERA LINEA

H R

Z

S E

Bactericida contra bacilos intra y extracelulares. Bactericida contra bacilos intra y extracelulares, esterilizante contra microorganismos de metabolismo lento. Escasa actividad bactericida, buena actividad esterilizante al actuar de manera sinérgica con H y quizás con otros fármacos, activa a pH ácido, máxima actividad en primeros meses de tto. Bactericida contra bacilos extracelulares Bacteriostático contra bacilos intra y extracelulares

H  Es la droga más potente y más barata.

 Mecanismo de acción múltiple: poderoso agente quelante de metales (cobre, hierro) esenciales para síntesis de nicotinamida interfiriendo formación de ADN, bloquea la síntesis de ác. micólicos principales constituyentes de la membrana celular bacteriana.

H Se

inactiva por acetilación en hígado. Toxicidad

Tiene

drogas

mínima.

interacciones con otras

R  Amplio espectro bacteriano.  Actúa inhibiendo la polimerasa ARN. dependiente del ADN microbiano.  Es la mejor droga esterilizante.

R Principal

toxicidad hepática.

Potente

inductora de enzimas microsomales hepáticas. Tiene Alto

interacciones con otras drogas.

costo.

Z  Actúa sólo a pH ácido.  Acción básicamente esterilizante.  Interfiere en el metabolismo de la nicotinamida.  Poca toxicidad.

E  Es bacteriostático.  Previene resistencia a otras drogas.  Es bien tolerado.  Tiene toxicidad ocular dosis dependiente.

S  Actúa sólo a pH neutro o alcalino.  Interfiere la síntesis proteica.  Toxicidad auditiva y renal.  Hipersensibilidad frecuente.  Inyectable.

EFECTOS ADVERSOS DE LAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS 

 

 

3 a 5% Pacientes HIV (–) ( 8% Si se utiliza S )

 18% HIV (+)

MONITOREO

 Controles clínicos  Enzimas hepáticas  Bilirrubina, Tpo. de Prot.  Hemograma, Rto. Plaq.  Cretinina  Ácido úrico  Eval. Oftalmológica (E)  Audiometría (S)

EFECTOS ADVERSOS

 Intolerancia

 Toxicidad  Hipersensibilidad

H > 10% Gastrointestinal: Pérdida de apetito, nauseas, vómitos, dolor abdominal. Hepático: Leve incremento de transaminasas (10 a 20%) Neuromuscular y esquelético: debilidad, neuropatía periférica ( incidencia relacionada con la dosis, 10 a 20 % con 10 mg/kg/día) S. lupus like 20% anticuerpos antinuclares. < 1% LES.

1 a 10%

H

Sistema nervioso central: Mareos, letargia Hepático: Daño hepático progresivo (incremento con la edad, 2,3% en pacientes> 50 años) Neuromuscular y esquelético: Hiperreflexia. < 1% Fiebre, depresión mental, psicosis, rash, discrasias sanguíneas, artralgias, neuritis óptica, síndrome lupus símil.

R PORCENTAJE NO CONOCIDO

Enrojecimiento, cefalea, mareos, somnolencia, confusión, cambios en el comportamiento, prurito, urticaria, pénfigo, eosinofilia, leucopenia, hemólisis, trombocitopenia (especialmente con altas dosis), hepatitis (rara, menos del 1% cuand se utiliza sola), ataxia, mialgia, debilidad, osteomalacia, alteraciones visuales, conjuntivitis exudativa.

R 1 a 10 % Dermatológica: Rash (1 a 5 %) Gastrointestinal: (1 a e %): Epigastralgia, náuseas, vómitos, diarrea, colitis seudomembranosa, pancreatitis. Hepático: Incremento de enzimas hepáticas ( por encima de 14 %)

1 a10%

Z

Sistema nervioso central: Malestar Gastrointestinal: Anorexia, náuseas y vómitos. Neuromuscular y esquelético: artralgia, mialgia. < 1% Fiebre, rash, prurito, acné, fotosensibilidad, gota, disuria, porfiria, trombocitopenia, nefritis

E 1 a 10% Sistema nervioso central: Cefalea, confusión, desorientación. Endocrina y metabolismo: gota aguda o hiperuricemia. Gastrointestinal: Dolor abdominal, anorexia, náuseas y vómitos. < 1% Malestar, confusión mental, fiebre, rash, neuritis periférica, neuritis óptica, anafilaxis.

1 a 10%

S

Sistema nervioso central: Neurotoxicidad. Renal: Nefrotoxicidad Otica: Ototoxicidad auditiva y vestibular < 1%

Rash cutáneo, fiebre, cefalea, parestesias, temblor, náuseas, vómitos, eosinofilia, artralgias hipotensión, dificultad respiratoria, somnolencia, debilidad.

RIESGO DE HEPATITIS

Edad > de 35 años Uso de otras drogas hepatotóxicas Alcoholismo Hepatopatía crónica Sexo femenino

MEDICACION DEBE SER INTERRUMPIDA Y EL PACIENTE EVALUADO SI:

Transaminasas 3 veces el valor normal en presencia de síntomas.

Transaminasas 5 veces el valor normal aún sin síntomas.

HEPATOTOXICIDAD POR H



Antes de los 2 meses

Puede ser fatal Metabolito acetylhidrazina

EFECTOS MENORES Síntomas gastrointestinales Artralgia

DROGA

MANEJO

R Z

Administrar de noche Aspirina

Parestesias

H

Piridoxina

Orina roja

R

Advertir

EFECTOS MAYORES

DROGA

MANEJO

R. Cutáneas

S

Stop Desensibilizar

Hipoacusia Vértigo

S

Stop S Usar E

Hepatotox. Visión Shock Púrpura IRA

RHZ E R

Stop Stop E Stop R

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Rápida negativización (cortar cadena de transmisión) Curación del enfermo evitando muerte y cronicidad Prevenir fracasos y recaídas

PRINCIPIOS BASICOS DEL TRATAMIENTO Tratamiento mas efectivo, mas seguro y mas corto posible Múltiples drogas para las cuales los microorganismos sean susceptibles Nunca prescribir una sola droga Asegurar adherencia a la terapia

PRINCIPIOS BASICOS DEL TRATAMIENTO

Regímenes eficaces Cumplimiento regular Sin interrupciones Por el tiempo indicado Ambulatorio

VENTAJAS DE LOS ESQUEMAS TERAPEUTICOS ACTUALES

Bien administrado logra la curación de casi todos los enfermos con solo 2% de recaídas

En general es eficaz en pacientes con resistencia a una sola droga

Reduce la posibilidad de retratamientos Reduce el periodo de contagio, pues la negativización al 2º mes es mas del 90%

Evita la selección de mutantes resistentes

INDICACIONES PARA INTERNACION

 Localizaciones graves  Comorbilidades  Complicaciones  Multiresistencia  Sociales

CONTROL DE TRATAMIENTO

Control clínico 1 vez por mes Análisis completos al inicio Hepatograma mensual Audiometría (S) ex. Oftalm. (E) Baciloscopia mensual Rx. Tx. Cada 3 meses

DROGA DOSIS H

5 mg/k/día

MAXIMA 300 mg

TRISEMANA 15 L mg/k

R

10 mg/k/día

600 mg

Máx. 900 mg 10 mg/k Máx. 600 mg

Z

25 mg/k/día

2g

50 mg/k

S

15 mg/k/día

25-30 mg/k

E

15-25 mg/k/día

1g >65 años 750mg 2g

50 mg/k

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

FASE INICIAL O DE DEBACILIZACION: Contínua 2 meses 3 a 4 drogas

FASE DE CONSOLIDACION: Contínua o intermitente R-H

TRATAMIENTO ORIGINAL Enfermos con diagnóstico de TBC, que nunca recibieron tratamiento

TRATAMIENTO CONTINUO DIARIO DURACION TOTAL: 6 meses FASE INICIAL: 2 meses. H + R + Z + E FASE DE CONSOLIDACION: 4 meses. H + R

DOTS DURACION TOTAL: 6 meses

FASE INICIAL: DIARIA 2 meses. H + R + Z + E

FASE DE CONSOLIDACION: 4 meses. H + R 3 veces por semana

DOTS

EL TTO. DEBE PROLONGARSE SI:

Fase inicial se realiza con 3 drogas Si no se incluye H o R en el esquema Localizaciones extrapulmonares (meningitis-renal-osea)

Localización pulmonar bilateral cavitaria BAAR+

HIV+

CONDICIONES PARA ALTA ALTA LABORAL: Buena evolución clinica y baar (–) finalizado el 2º mes de tratamiento ALTA DEFINITIVA: Evolución clínico – radilóg.-Laborat.-BAAR- cumplimiento del tto. Por el tiempo indicado

DEFINICION DE TERMINOS

CASO NUEVO: Paciente que nunca ha recibido tto. AntiTBC.

RECAIDA: Paciente declarado curado que regresa al servicio de salud con baciloscopia positiva.

REGRESO DE ABANDONO: Paciente que regresa al tto. después de haberlo interrumpido por 2 meses o más.

FRACASO TERAPEUTICO: Caso con baciloscopía positiva que siguio siendo -o volvió a serlo- luego de comenzado el tto.

RETRATAMIENTO

Es la acción médica de replantear el tratamiento en un paciente previamente tratado.

Realizar siempre test de sensibilidad.

TUBERCULOSIS MULTIRESISTENT E

Es aquella debida a gérmenes resistentes al menos a

H+R

CAUSAS

Monoterapia Toma irregular de drogas Omisión de 1 o mas drogas en el esquema indicado

Insuficiente nº de agentes activos en el esquema

Dosis subterapéuticas Pobre absorción de drogas

DIAGNOSTICO Sospecha en fracasos terapéuticos, abandonos, recaídas, pacientes HIV + Siempre realizar estudios de sensibilidad

TRATAMIENTO DE TBC MULTIRESISTENTE

El mejor tratamiento es la prevención utilizando esquemas probadamente efectivos

Educación y trato personalizado Tratamientos supervisados Hospitalización Debe ser realizado por expertos

TRATAMIENTO DE TBC MULTIRESISTENTE Iniciar con al menos 4 drogas con probada sensibilidad Controles bacteriológicos semanales al comienzo Duración 18 a 24 meses después de negativizar el cultivo Cirugía a veces necesaria

TRATAMIENTO DE TBC MULTIRESISTENTE Debe realizarse en el hospital para evaluar respuesta terapéutica y efectos colaterales de las drogas utilizadas

El nº de drogas varia de acuerdo a extensión de enfermedad y a la potencia de drogas disponibles.

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCION LATENTE TBC

INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (ITL)

ITL es la presencia de M. tuberculosis sin síntomas o evidencia radiográfica de TBC enfermedad.

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA

Reacción de tuberculina (PPD).

PRUEBA TUBERCULÍNICA

 Evalúa la hipersensibilidad retardada que determinados compuestos antigénicos del bacilo provocan en el infectado.  La tuberculina se obtiene del filtrado del cultivo de M. tuberculosis esterilizado y concentrado. Actualmente está constituido por un derivado proteico purificado (PPD).

QUIENES DEBIERAN SER TESTEADOS

 NO en la población general  Test debiera realizarse a población en riesgo

PERSONAS CON RIESGO DE DESARROLLAR TBC

Personas recientemente infectadas. Personas con condiciones clínicas que incrementan el riesgo de progresar de ITL a TBC enfermedad.

RIESGO DE PROGRESION A ENFERMEDAD

Adultos con PPD+, RX normal Recientes convertidores

3 a 5% primer año

Contactos de caso activo

2 a 5% primer año

PPD+, RX anormal (inactiva) PPD+, HIV+

0.1%/año

1 a 4.5% primer año > 8%/año

CRITERIOS PARA CONSIDERAR POSITIVA LA REACCION TUBERCULINA SEGÚN GRUPOS DE RIESGO > 5 mm

>10 mm

HIV+ Habitantes de países Contactos recientes con alta incidencia con pac. TBC de TBC bacilífero Lesión RX compatible con TBC previa Pac. transplantados o inmunosuprimidos

TRATAMIENTO DE INFECCIÓN LATENTE DESCARTAR TBC ENFERMEDAD H 5mg / kg / día (300mg / día ) Duración 6 a 9 meses