Trastornos Digestivos_erge Y Dispepsia

La consulta de alta resolución de trastornos funcionales digestivos: enfermedad por reflujo gastroesofágico y dispepsia J.J. Sebastián Domingo(1), J.M. Blas Lausín (2), E. Peña González(3), G. Ceña Lázaro (4) (1)(2)(3)(4) Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Royo Villanova. Sector Zaragoza I. Zaragoza. Fecha de publicación: 2007 En sentido amplio, una consulta de alta resolución (CARE) es aquella en la que se soluciona un problema de salud en el menor tiempo posible. Se entiende por consulta de alta resolución o consulta única el acto asistencial ambulatorio en el que, tras la realización de las exploraciones complementarias necesarias, queda establecido un diagnóstico junto con su correspondiente tratamiento, realizándose todas las actividades en una sola jornada y en un tiempo aceptado por el usuario, y quedando reflejadas en un informe clínico. El resultado de la consulta es el alta del paciente (1). La consulta de alta resolución busca resolver el problema de salud de un paciente el mismo día de la consulta, como una alternativa eficiente al modelo convencional de consultas externas (en el hospital y centros de atención primaria). El objetivo es buscar, por un lado, ofrecer lo antes posible un diagnóstico y un tratamiento del proceso del paciente y, por otro, evitar en lo posible el mayor número de desplazamientos al centro. Potenciar, por tanto, las primeras visitas (siendo éstas resolutivas) y disminuir, en lo posible, las visitas sucesivas (2). En el proceso de consulta de alta resolución, las consultas externas están organizadas de tal manera que se cita en las primeras horas de la mañana a los pacientes que acuden como primera visita. Una vez que el paciente es evaluado por el médico, a través de una correcta anamnesis y exploración física, se solicitan las pruebas complementarias que se consideran oportunas. Tales pruebas se realizan el mismo día (salvo que la exploración solicitada precise de una preparación especial). Entre ellas se incluyen estudios analíticos (hemograma, bioquímica convencional, análisis de orina) y de imagen (estudios radiológicos, ecográficos y de tomografía computarizada), así como algunas otras pruebas (electrocardiograma, endoscopia digestiva, etc.). La organización del centro sanitario atiende las peticiones realizadas como consulta única, como una solicitud de carácter preferente que se responde de forma temprana. Una vez realizadas las pruebas complementarias, el paciente regresa a la consulta inicial del facultativo que la solicitó, donde se le efectúa un diagnóstico, al menos de presunción, y se dan las indicaciones terapéuticas correspondientes (1,3). Consulta única = primera visita + pruebas diagnósticas + revisión en el día, con informe que incluye diagnóstico y tratamiento. Si bien Digestivo es una especialidad que, a priori, parece que difícilmente podría beneficiarse de este sistema, dado que el paciente puede precisar preparación para la realización de una endoscopia digestiva, cuando están bien contemplados y resueltos los problemas de logística para la realización de las endoscopias, y en su caso ecografías, el problema se minimiza y es relativamente fácil de asumir. La consulta única constituye una alternativa de mejora de la eficiencia para el sistema sanitario frente a los sistemas tradicionales de atención ambulatoria. Probablemente incrementa la satisfacción de los pacientes, en la medida en que se acortan drásticamente los tiempos de espera, se reducen los costes asociados a las visitas sucesivas y se reduce al mínimo la ansiedad que produce la demora del proceso diagnóstico, así como su tratamiento. Su puesta en marcha necesita de una reorganización y planificación efectiva de los procesos, sin requerir infraestructura o inversión tecnológica especial (4,5). Desde el punto de vista organizativo, los requisitos que deberán cumplir las CARE son los siguientes:

•

Desde que se solicita la consulta por parte del médico de familia hasta el alta no deben transcurrir más de 30 días.

•

Se intentará que todos los procedimientos de diagnóstico y terapéuticos que sean necesarios para realizar la consulta única se realicen el mismo día que la consulta del médico especialista. Con ello el paciente no deberá permanecer un período de tiempo superior a las 6 horas el día que se le realice la consulta en el centro de atención especializada.

En España, la Consejería de Sanidad del Servicio Andaluz de Salud lleva apostando por las CARE desde hace más de 5 años. En enero del año pasado, el Centro de Alta Resolución de Especialidades «José Estrada», perteneciente al Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga, realizó más de 98.000 consultas de este tipo en los 4 años precedentes. Entre otras, dentro de las pruebas diagnósticas que se llevan a cabo en alta resolución están las colonoscopias y las gastroscopias. Hace un año la oferta abarcaba a 15 especialidades y

102 procesos CARE. En este mismo sentido, recientemente la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha ha inaugurado el Centro de Especialidades, Diagnóstico y Tratamiento de Tarancón (Cuenca), que incorpora el adecuado desarrollo tecnológico para permitir una CARE, de tal manera que el paciente puede resolver en el menor tiempo posible la consulta con el especialista, las exploraciones y pruebas necesarias para llegar a un diagnóstico e iniciar el tratamiento sin demoras. Y, por poner un ejemplo más, el Servicio Extremeño de Salud optó también por la consulta única en el año 2002. Ello supuso importantes inversiones en sistemas informáticos y en dispositivos y herramientas diagnósticas que afectaban tanto a la atención primaria como a la especializada. Los resultados no se hicieron esperar. En nuestra Comunidad Autónoma, Aragón, las cosas van un poco más despacio pero, por fin, parece que han llegado. El Servicio Aragonés de Salud ha inaugurado recientemente el Consorcio Aragonés Sanitario de Alta Resolución. Esta nueva fórmula de gestión sanitaria se pone en marcha por primera vez en Aragón e integra cuatro centros de alta resolución que se van a instalar en las localidades de Jaca, Ejea de los Caballeros, Tarazona y Fraga. En su conjunto atenderán a unas 150.000 personas y tiene como objetivo mejorar la atención sanitaria en cuatro zonas del medio rural aragonés, aquellas que se encuentran más alejadas de los hospitales de referencia de los que dependen sus habitantes. Centrando el tema en Digestivo, la Junta de Andalucía puso en marcha en 1999 una consulta de estas características en el Hospital Alto Guadalquivir, en Andujar (Jaén), con muy buenos resultados en sus primeros años de singladura (6). A la hora de planificar las CARE, en Digestivo hay que tener en cuenta que, en muchos casos, el paciente precisará de una determinada preparación para la realización de las pruebas complementarias, particularmente la endoscopia digestiva, por lo que, inicialmente, hemos pensado poner en marcha consultas únicas en patologías del tracto digestivo superior (enfermedad por reflujo gastroesofágico, dispepsia, disfagia), ya que en la investigación de aquellas puede ser necesaria una panendoscopia oral y/o una ecografía abdominal, y éstas tan sólo precisan que el paciente esté en ayunas el día de la consulta. Cualquier consulta que aborde la patología del recto y colon (rectorragia, por ejemplo), requerirá de una preparación previa del paciente (solución evacuante) para la práctica de una colonoscopia, por lo que estos pacientes se pueden beneficiar más difícilmente de una consulta única. No obstante, también hay CARE de procesos digestivos bajos. Es cuestión de planificación y logística. Ateniéndonos a todas estas premisas, pensamos que los procesos que inicialmente pueden beneficiarse más de la consulta única son los trastornos funcionales digestivos: la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la dispepsia. En los anexos 1 y 2 se presentan los criterios de inclusión y exclusión para cada una de ellas, así como los diferentes tiempos y procedimientos diagnósticos que se deben realizar. En la elaboración de tales criterios se han tenido en cuenta las respectivas Guías de Práctica Clínica desarrolladas en España, sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (7) y dispepsia (8), respectivamente.

ANEXO 1 Consulta de alta resolución de enfermedad por reflujo gastroesofágico Denominación del proceso. Definición Se entiende por enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) el complejo sintomático caracterizado, a menudo, por ardor o malestar retroesternal, con o sin regurgitación, cuando los síntomas son suficientes para alterar la calidad de vida del paciente. Criterios de inclusión Teniendo en cuenta la filosofía de la consulta única, cuyo resultado es el alta del paciente, los criterios de inclusión para una consulta de alta resolución de ERGE no coinciden necesariamente con los criterios de derivación de estos pacientes al especialista de Digestivo, ya que algunos de aquellos precisarán inevitablemente de consultas sucesivas. Se considerarán criterios de inclusión:

•

Pacientes con síntomas típicos de ERGE: pirosis y regurgitación ácida, en ausencia de dolor epigástrico, previamente no tratados, o

•

Pacientes con síntomas típicos de ERGE previamente tratados que no han respondido al ensayo

empírico con inhibidores de la bomba de protones, o

•

Pacientes con síntomas típicos de ERGE previamente tratados que no han respondido al tratamiento de mantenimiento con dosis estándar de IBP.

Criterios de exclusión Son criterios de exclusión para remitir a un paciente con ERGE a la CARE:

•

Pacientes con antecedentes de esofagitis grave en la endoscopia (grados C y D en la clasificación de Los Angeles (9)).

•

Pacientes con complicaciones de la ERGE: estenosis esofágicas pépticas, esófago de Barrett.

•

Pacientes con síntomas atípicos o manifestaciones extraesofágicas con sospecha de tener origen en la ERGE (tos crónica, disfonía, dolor torácico e hipo).

•

Pacientes con signos y/o síntomas de alarma (disfagia, odinofagia, anemia, sangrado, pérdida de peso).

•

En todos estos casos es previsible que el paciente precise de consultas sucesivas, por lo que no podrá beneficiarse de la consulta única.

Procedimientos diagnósticos que deben realizarse previamente al día de la cita con el especialista El paciente precisará de la realización de un hemograma y bioquímica básica, si no dispone de ninguna previa reciente (< 3 meses). Se advertirá al paciente de que debe de acudir en ayunas, ante la eventualidad de que sea necesaria la realización de una panendoscopia oral. Procedimientos diagnósticos a realizar el día de la cita, pero previamente a la consulta con el especialista Ninguno. No se precisa de ningún procedimiento diagnóstico previo a la consulta con el especialista de Digestivo. Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos a realizar en la consulta con el especialista En primer lugar, se realizará una historia clínica detallada y una exploración física completa. En casos seleccionados, puede ser necesaria una panendoscopia oral. Si aquella estuviera indicada, se informará al paciente de los hallazgos de la misma tras su realización. Finalmente, se harán las recomendaciones terapéuticas pertinentes y se emitirá un informe de alta en el que se harán constar todos los procedimientos realizados. En los casos en que proceda, el paciente puede ser citado para una nueva valoración días después, en consulta sucesiva.

ANEXO 2 Consulta de alta resolución de dispepsia Denominación del proceso. Definición Se entiende por dispepsia cualquier dolor o molestia localizados en la parte central de la mitad superior del abdomen y que, generalmente, está asociado a una sensación de plenitud en la región abdominal superior, saciedad precoz, distensión, eructos, náuseas y/o vómitos (criterios consensuados en la segunda reunión internacional de Roma – Roma II (10)). Según el predominio de los síntomas se distinguen, a su vez: 1. Dispepsia de tipo ulceroso. Cuando el síntoma predominante es el dolor localizado en la parte central del abdomen superior, de aparición posprandial y con cierta tendencia a mejorar con la ingesta o con

antiácidos-antisecretores. 2. Dispepsia tipo dismotilidad. Cuando el síntoma principal es la molestia localizada en la parte central del abdomen superior y ésta se acompaña de plenitud, distensión, saciedad temprana o náuseas. 3. Dispepsia inespecífica. Cuando no se cumplen los criterios de la dispepsia funcional de tipo ulceroso o dismotilidad. Criterios de inclusión Se considerarán criterios de inclusión para la consulta de alta resolución de dispepsia:

•

Pacientes cuyo síntoma predominante sea el dolor localizado en la parte central del abdomen superior y que tenga características ulcerosas (aparición posprandial y con cierta tendencia a mejorar con la ingesta o con antiácidos/antisecretores).

•

Pacientes cuyo síntoma predominante sea la molestia localizada en la parte central del abdomen superior y ésta se acompañe de plenitud, distensión, saciedad temprana, náuseas y/o vómitos.

Criterios de exclusión Son criterios de exclusión para remitir a un paciente con clínica dispéptica a la CARE:

•

Pacientes con síntomas de alarma: vómitos, anemia, sangrado, masa abdominal palpable, pérdida de peso inexplicada, odinofagia y/o disfagia.

•

Pacientes con dolor localizado en los hipocondrios.

•

Pacientes con pirosis y/o regurgitación.

•

Pacientes con antecedentes de cólico biliar y litiasis demostrada en la ecografía.

•

Pacientes cuyos síntomas se alivian exclusivamente con la defecación o se asocian con cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones.

Procedimientos diagnósticos que deben realizarse previamente al día de la cita con el especialista El paciente precisará de la realización de un hemograma y bioquímica básica, si no dispone de ninguna previa reciente (< 3 meses). Se advertirá al paciente de que debe de acudir en ayunas, ante la eventualidad de que sea necesaria la realización de una panendoscopia oral. Procedimientos diagnósticos que deben realizarse el día de la cita, pero previamente a la consulta con el especialista Ninguno. No se precisa de ningún procedimiento diagnóstico previo a la consulta con el especialista de Digestivo. Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos que deben realizarse en la consulta con el especialista En primer lugar, se realizará una historia clínica detallada y una exploración física completa. En casos seleccionados puede ser necesaria una panendoscopia oral (con test de ureasa rápida, en dependencia de los hallazgos) y/o una ecografía abdominal. Si aquellas estuvieran indicadas, se informará de los hallazgos de las mismas al paciente tras su realización. Finalmente, se harán las recomendaciones terapéuticas pertinentes y se emitirá un informe de alta en el que se harán constar todos los procedimientos realizados. En los casos que así proceda, el paciente puede ser citado para una nueva valoración días después, en consulta sucesiva.