Traslados Interdepartamentales

TRASLADOS INTER DEPARTAMENTALES XIII CONGRESO URUGUAYO MEDICO QUIRURGICO EMERGENCIA

Setiembre 2006

Traslado = Tecnología ƒ Atención progresiva ƒ Posibilidad de supervivencia donde se vive ƒ 25 % siniestros de tránsito áreas rurales pero son responsables del 66 % muertes (USA)

ƒ Sistemas de atención ƒ La existencia de un sistema estimula el desarrollo

Dr.Néstor Campos Pierri

EL TRASLADO DEBE SER SEGURO ƒ DISTANCIA ƒ MEDICOS MAS JOVENES (médico coordinador comunicación permanente) ƒ HAY POCOS TRABAJOS REALIZADOS SOBRE TRASLADOS Y TODOS CON METODOLOGIA DIVERSA ƒ Kilcullen ; Med.Int. Med.Int. Irwin y RippeRippe-2005

Un traslado se justifica ƒ Si el nivel asistencial que se brindará es gráficamente ascendente brindando mayor calidad asistencial y por lo tanto mejorando el pronóstico. ƒ Liñares,N ;Díaz, M.; Grille,P. et all. all. ƒ Curso Médicos del Interior Montevideo julio 2005

TRASLADOS INTERDEPARTAMENTALES URUGUAY= ambulancia terrestre ƒ Diagnostico de enfermedad que posibilidades evolutivas y que tengo para ofrecerle al enfermo. ƒ Adelantarnos a las necesidades del enfermo para hacer el traslado en mejores condiciones. ƒ Si no lo puedo tratar no avanzar en el diagnóstico

MAYOR TIEMPO PERO MAS SEGURO

ƒ EL TRASLADO NO PUEDE SER OTRO RIESGO QUE DEBA CURSAR EL ENFERMO. ƒ Hoyt : Triage y transferencia interhospitalaria. interhospitalaria. 2001

1

HOSPITALES DEPARTAMENTALES ƒ Hospitales Nível III – ACS ƒ EVALUAR Y ESTABILIZAR A LOS ENFERMOS.

ƒ ANTES DE TRASLADAR DESCARTAR HEMORRAGIA OCULTA ƒ RX. TORAX Y ECO DE FONDOS SACO ƒ ECO ABDOMINAL ƒ AMBOS HIPOCONDRIOS ƒ HIPOGASTRIO ƒ SUBXIFOIDEO (DERRAME PERICARDICO)

RECURSOS MATERIALES ƒ Listado deberá ser chequeado al terminar el viaje y al comenzar otro. ƒ Controles vitales dificultoso por el movimiento de la ambulancia : si hay dudas parar el móvil. ƒ Controles electrónicos los que más se disponga dependiendo del traslado. ƒ A R M con PEEP. ƒ “Mapa de ruta” para conseguir insumos.

Inter departamentales larga distancia

Ambulancia terrestre ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Buen servicio motor y neumáticos “Mapa de ruta” sustituir el móvil Doble amortiguación Ambiente climatizado Aislamiento acústico Corriente eléctrica Stock de oxígeno

RECURSOS HUMANOS ƒ

TIPOS DE TRASLADOS: ƒ AMBULANCIAS NO ASISTENCIALES ƒ ASISTENCIALES NO MEDICALIZADAS ƒ UNIDADES ESPECIALIZADAS CON MEDICO ENTRENADO EN SOPORTE VITAL AVANZADO

TODA LA DOTACION SENTADA Y CON CINTURÓN DE SEGURIDAD

ƒ DOS CONDUCTORES U OTRO DEL EQUIPO CHOFER PARA EL RETORNO ƒ MAXIMO CARRETERA LUZ SOLAR ƒ Salida 6 hs. hs. Entrada a garaje 20 hs. hs.

ƒ 8 HORAS DE DESCANSO PREVIO ƒ Si trabaja en otra Institución conocimiento de horario, y sale a las 22 horas

ƒ Velocidad (tacómetro) 45 – 100 Kms. Kms. /hora, sin aceleraciones bruscas. ƒ EXAMEN PSICOFISICO

ƒ Póliza de Banco de Seguros

ƒ Manual Traslado ambulanciaambulancia- Soc.MedSoc.Med-Quir.Salto ƒ Dpto Dpto,, Enfermería 2006

2

TRAMITES ADMINISTRATIVOS ƒ Consentimiento informado ƒ Enviar al lugar y horario indicado ƒ Historia clínica del lugar de origen y del traslado( documento médico legal) ƒ Que sistema se hace cargo de los gastos ƒ Protocolos adecuados de retorno de los enfermos para buena relación inter institucional.

Traslados CTICTI-Hospital Regional NorteNorte-S A L T O ƒ PERIODO: 1 DE JULIO 2005 A 30 JUNIO 2006 ƒ INGRESARON: 373 ENFERMOS ƒ SE TRASLADARON : 51 ( 13, 67 % ) ƒ EDAD PROMEDIO 58 AÑOS.

ƒ 23 (46 %) A SU LUGAR DE ORIGEN ƒ 21 (41 %) A MONTEVIDEO ƒ 7 (14%) TACUAREMBO Dra. M. Díaz Intensivista

INSTITUCIONES DE FEMI ƒ 100 % TERRESTRES ƒ MUY DISPAR, DESDE 0,2/1000 AFILIADOS A 13/1000 POR MES. ƒ TRASLADOS ESPECIALIZADOS PROMEDIO 32 % ƒ VAN DEL 24 AL 37,5 %

ƒ LOS QUE MENOS TRASLADAN LO HACEN CON MAYOR FRECUENCIA ESPECIALIZADA

Patología de los enfermos trasladados ƒ Cardiovasculares ƒ Estudios hemodinámicos y cirugía cardíaca ƒ Implante de M.P. ( 3 centros en Interior) ƒ Aneurisma aorta torácica y disección A.T.

ƒ Neurocirugía ƒ 5 o 6 centros Departamentales. Disponen Neurocirujanos ƒ RNMRNM- Angiografía Digital

ƒ Traumatología: Traumatología: F.N.R. ƒ Grandes quemados: quemados: CENAQUE

CONDICIONES DE TRASLADO ƒ HEMODINAMIA E INTERCAMBIO GASEOSO ƒ Vías venosas adecuadasadecuadas- VVCVVC-Rx. ƒ Bombas de infusión ƒ Hemoglobina: 7 – 9 gr. ƒ Viaje: dolor – ansiedad= sedo analgesia ƒ Drenaje de tórax ƒ Neuroinjuriado: Neuroinjuriado: más vulnerable

3

HEMORRAGIA NO CONTROLADA

TRATAMIENTO DEL SHOCK HEMORRAGICO ƒ CLASICO TRABAJO DE LA DECADA 5050-60 modelo con hemorragia controlada

ƒ HIPOTENSION CONTROLADA ƒ hipotensión deliberada, o permisiva o resucitación diferida. Dr. Néstor Campos Pierri

Hemorragia no controlada ƒ La supervivencia mejora si no se realiza reposición de fluidos antes de la hemostasis, hemostasis, en animales de experimentación y en poblaciones seleccionadas de traumatizados. ƒ ArbabiArbabi- Complications in Surgery 2006 ƒ BlickellBlickell- N Egl.J Med. Med. 1994 ƒ Nin, Nin, Rieppi, Rieppi, Hurtado: 2005.

Shock con hemorragia no controlada: cambiar estrategia ƒ Tratar de controlar la hemorragia ƒ Compresión externa ƒ Torniquete ƒ Pantalón anti shock

ƒ Si no detenemos el sangrado no evitaremos la muerte

ƒ Hemorragia en curso sin hemostasis ƒ 1994 ƒ Inmediate versus delayed fluid resuscitacion for hipotension patients with penetratings torsoinjuries. torsoinjuries. ƒ N Engl. Engl. J Med. Med. 331:1105331:1105-1109; 1994

Conseguir la hemostasis conseguir la vida ƒ 1585 A. Paré ligadura, hierro al rojo ƒ J. Larrey, Larrey, cirujano jefe Napoleón : inventor de la ambulancia ƒ DIFERENTES GUERRAS: llevar al herido lo antes que se pueda al quirófano.(Helicópteros, MASH,etc.)

Complejos procesos de hemostasis en el lecho vascular ƒ Factores coagulación circulantes ƒ Plaquetas y eritrocitos ƒ Factores de los tejidos lesionados TAPON QUE OCLUYE ƒ Contracción de los vasos sanguíneos ƒ Disminución de la PA ƒ DISMINUYE EL DIAMETRO VASCULAR CON DISMINUCIÓN DE LA TENSIÓN TRANSMURAL

4

La reposición produce ƒ DILUYE los factores de la coagulación ƒ Disminuye la viscosidad de la sangre

ƒ AUMENTA LA P.A.

El problema es : ƒ Si reanimamos mejoramos la perfusión celular y mejoramos el metabolismo. ƒ

por otro lado

ƒ Aumenta el diámetro del vaso aumentando la Presión transmural

ƒ Aumentamos la P.A., diluimos los factores de la coagulación; removemos el coagulo y aumentamos el sangrado

Estudios experimentales en animales demostraron:

Estrategia en hemorragia no controlada

ƒ PAM < 40 mm se asocia a mayor mortalidad

ƒ PAM > de 80 mm se asocia a malos resultados ƒ CarrilloCarrillo-Cedillo; Rev. Mex. Mex. Anest. Anest. 2005.

Estrategia: ƒ NECESIDADES DE PERFUSION ƒ EL ACUERDO ENTRE ESTOS DOS PROBLEMAS ES ENTREGAR MODERADO VOLUMEN

ƒ RIESGO DE AUMENTO DEL SANGRADO

ƒ Llevar la P.A. a 6060-70 mm sería lo adecuado ( en algunos pacientes) ƒ Se recomienda mantener el pulso radial palpable con bolos de 250 c.c. de fluídos ƒ Pulso carotídeo palpable 60 mm P.A. ƒ femoral 70 ƒ radial 80

ESTRATEGIA.hemorragia no controlada ƒ Se ha demostrado mejor en trauma penetrante (Mullins (Mullins:: 2000) ƒ No hay un acuerdo unánime necesitando nuevas investigaciones (Arbabi (Arbabi--2006) ƒ Revisión Cochrane, Cochrane, 3 estudios clínicos bien diseñados, no hay evidencias firmes que apoyen una u otra estrategia(Grille,P.estrategia(Grille,P.-2003)

5

HEMORRAGIA NO CONTROLADA ƒ SIN EMBARGO HAY UNA POSTURA GENERAL EN APOYAR ESTA NUEVA PROPUESTA DE LA HIPOTENSIÓN CONTROLADA PREVIO AL CONTROL DE LA HEMORRAGIA. ƒ Grille,P: Curso actualización Med.Inten. Med.Inten. 2003

Manejo de la hipotensión controlada ƒ Situación, materiales disponibles y distancia o tiempo hasta el control de la hemorragia. ƒ En área metropolitana “ levantamos al enfermo y corremos”. ƒ Hay beneficios en reponer si demoramos mas de 100 minutos( ? ) Mullins -2000.

Tratamiento del shock hemorrágico ƒ FASE PRECOZ (hemorragia no controlada). ƒ FASE TARDIA: TARDIA: desde que se cohíbe el sangrado, cesa el sangrado y hasta que se restaura la P.A. adecuada y los otros parámetro. ƒ OBJETIVOS DIFERENTES SEGÚN EL PERÍODO

Se ha documentado: ƒ Sobre vidas con 5 gr. y menos de hemoglobina en anemias agudas. ƒ Recordar la curva de disociación de la oxioxi-hemoglobina con acidosis. ƒ Sock hemorrágico desencadena la cascada inflamatoria o la reposición con cristaloides

Estrategia: juicio clínico ƒ Debemos realizar prontamente la hemostasis sin realizar esfuerzos agresivos de normalizar los signos vitales ƒ MooreMoore-Moore: Moore: ACS SurgerySurgery-2003.

Estrategia hipotensión controlada (sangrado no controlado) INDICACIONES: ƒ LESIONES DE GRANDES VASOS, LESIONES DE VISCERAS MACIZAS TORACOTORACO-ABDOMINALES S/T SI SON PENETRANTES. ƒ T.E.C. CONTROVERSIAL.

ƒ López, Hernández, Torel: Torel: EmergenciaEmergencia-España 2004

6

Contraindicaciones de la hipotensión controlada ƒ Pacientes con hipertensión sistémica ƒ Con reserva cardíaca disminuída: disminuída: ancianos. ƒ Enfermedades cerebro vasculares. ƒ T.E.C. o de la médula espinal. ƒ Hemorragia en trauma no penetrante. ƒ CarrilloCarrillo-Cedillo: Rev. Mex. Mex. Anest. Anest. 2005

Reposición luego de controlada la hemorragia ƒ Recordar las alteraciones de la coagulación que se produce en los enfermos luego de las reposiciones masivas: ƒ ESTUDIO DE CRASIS ƒ y actuar en consecuencia.

7