Trakeos Cito Sarnubi.docx

`

A.

B.

STATUS LARING FARING IDENTITAS PASIEN 1. NAMA

: Tn Sarnubi

2. JENIS KELAMIN

: Laki –laki

3. TANGGAL LAHIR

: 14 Juli 1957

4. SUKU

: Sumatera

5. AGAMA

: Islam

6. PEKERJAAN

: Swasta

7. ALAMAT

: Luar Kota

8. MED REC/ NO. REG

: 1079828

9. NO HP/ TELEPON

: 082211599560

10. DPJP/ RESIDEN

: dr. Fiona Widyasari, Sp.T.H.T.K.L(K)/ dr. Syarah

ANAMNESIS (ALLO) Keluhan utama

: sesak nafas yang memberat sejak 18 jam SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

: Sejak 1minggu sebelum masuk Rumah Sakit, pasien

mengeluh sesak nafas, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan tidak dipengaruhi posisi. Keluhan sesak tidak disertai batuk, nyeri menelan (-), sulit menelan (-), nyeri tenggorok (-), pasien masih dapat makan bubur nasi seperti biasa. Sejak 18 jam SMRS sesak napas semakin memberat, pasien dibawa berobat ke RSUD Sekayu Pasien dirawat selama 5 hari lalu pasien di rujuk ke RSMH.

R/didiagnosis massa laring 1 th yll. R/ Merokok (+) kurang lebih selama 30 tahun R/ Hipertensi (-) R/ DM (-)

1

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Telinga AS : CAE lapang, sekret (-), serumen (-), MT intak Rc (+) AD : CAE lapang, sekret (-), serumen (-), MT intak Rc (+)

2. Hidung KNDS : cavum lapang, sekret (-), konka inferior eutrofi, merah muda, septum deviasi (-)

3. Tenggorok Tenggorok : Arkus faring asimetris, uvula terdorong ke kanan, tampak massa orofaring memenuhi rongga mulut berwarna merah

2

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium(RSUD sekayu) Hb: 13,3 Eritrosit: 5,98 Leukosit: 23.900 Ht: 40,2 Trombosit: 360.000 DC: 0/0/83/11/6 BSS: 87 Ureum:46 Kreatinin:0,86

Rontgen STL AP/LAT : Tampak gambaran penyempitan setinggi C5-C6

3

4

5

DIAGNOSIS OSNA grade III ec massa laring +PPOK+ pneumonia pro trakeostomi CITO D.

TATA LAKSANA

O2 Menggunakan NRM 10 lpm IVFD RL gtt xx/m Pro trakeostomi cito Sio, informed consent inj Dexamethasone 5 Mg/15 menit iv izin dokter rencana trakeotomi dengan kanul trakea no 7

RESIDEN

DPJP

(dr. Syarah)

(dr. Fiona Widyasari, Sp.T.H.T.K.L.(K))

6