Tr Panico Y Otros Tr Ansiosos

0. Esquema conceptos básicos 1. Presentación 2. Objetivos 3. Antecedentes históricos 4. Trastornos de ansiedad 4.1 Trastorno de angustia (con o sin agorafobia) 4.1.1 Características clínicas 4.1.2 Epidemiología 4.1.3 Curso natural 4.1.4 Tratamiento 4.2 Agorafobia 4.2.1 Características clínicas 4.2.2 Epidemiología 4.2.3 Curso natural y tratamiento 4.3 Fobia social 4.3.1 Características clínicas 4.3.2 Epidemiología 4.3.3 Curso natural 4.3.4 Tratamiento 4.4 Fobias específicas 4.4.1 Características clínicas 4.4.2 Prevalencia 4.4.3 Fobias simples o específicas más características 4.4.3.1 Fobia a los animales y fobias ambientales (alturas, tormentas, oscuridad) 4.4.3.2 Fobia a la sangre y/o heridas 4.4.3.3 Claustrofobia 4.4.3.4 Fobia espacial 4.4.3.5 Fobia a volar 4.4.3.6 Fobia a la enfermedad 4.4.3.7 Fobia al dentista 4.4.4 Curso natural 4.4.5 Tratamiento 4.5 Trastorno de ansiedad generalizada 4.5.1 Características clínicas 4.5.2 Epidemiología 4.5.3 Curso natural 4.5.4 Tratamiento 4.6 Trastorno por estrés postraumático 4.6.1 Características clínicas 4.6.2 Epidemiología 4.6.3 Curso natural 4.6.4 Tratamiento 4.7 Trastorno de ansiedad por separación 4.7.1 Características clínicas 4.7.2 Epidemiología 4.7.3 Curso natural

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4.7.4 Tratamiento 4.8 Ansiedad secundaria a otros trastornos médicos 5. Caso clínico 1 5.1 Motivo de consulta 5.2 Enfermedad actual 5.3 Antecedentes familiares 5.4 Exploración física 5.5 Diagnóstico diferencial 5.6 Tratamiento y evolución 6. Caso clínico 2 6.1 Motivo de consulta 6.2 Enfermedad actual 6.3 Antecedentes familiares 6.4 Antecedentes personales 6.5 Analítica general 6.6 Exploración física 6.7 Orientación diagnóstica 6.8 Diagnóstico diferencial 6.9 Tratamiento 7. Resumen 8. Ejercicios de autoevaluación y solucionario 10. Bibliografía

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Clínica y tratamiento del pánico y otros trastornos de ansiedad 1 Crédito Dra. Rocío Martín-Santos Laffon Dr. Gustavo Pérez Domínguez Grup de Recerca en Psiquiatria-IMIM Hospital del Mar Barcelona

0. Esquema conceptos básicos

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1. Presentación En este módulo vamos a estudiar la ansiedad, que es, sin duda, uno de los pilares conceptuales de la Psicopatología: no sólo los trastornos de ansiedad constituyen la patología psiquiátrica más frecuente en la población general, sino que interviene decisivamente en muchos otros trastornos psiquiátricos y médicos, además de representar una reacción habitual a la enfermedad médica o a la problemática psicosocial. La ansiedad es, posiblemente, el eje emocional fundamental sobre el que el ser humano define su adaptación (o la falta de ella), tal y como expresa la Ley de Yerkes-Dodson. Hay casi tantas definiciones de ansiedad como modelos teóricos que la estudian, pero en general todas están de acuerdo en que consiste en una respuesta emocional compleja, potencialmente adaptativa, y fenomenológicamente pluridimensional, en la que coexisten una percepción de amenaza al organismo (más o menos definida) con una activación biológica orientada a reaccionar ante tal percepción.

Tabla 1. Teorías etiopatogénicas de la ansiedad - Psicodinámica - Cognitiva - Información - Biológica

Esta respuesta de ansiedad posee diversos componentes que han sido sistematizados, de forma didáctica, en lo que se ha denominado triple respuesta: fisiológica, cognitiva, y conductual. Es importante recalcar que estas tres respuestas de ansiedad aparecen en la persona de forma simultánea e interactiva: Fisiológica: suponen la preparación del cuerpo para afrontar ese peligro potencial. Cognitiva: son los pensamientos, ideas, creencias e imágenes que acompañan a la ansiedad. Básicamente, estos pensamientos (que en muchos casos funcionan automáticamente, sin que seamos conscientes de ellos) giran en torno a la percepción subjetiva del peligro (presente o futuro), y sobre si la persona es capaz de hacer frente a esta situación. Conductual: en general, suponen o bien el afrontamiento, o bien el escape o la evitación del peligro percibido (lo que se denominó reacción de lucha-huida).

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La identificación de esta triple respuesta resulta de gran utilidad para delimitar correctamente el cuadro desde un punto de vista clínico. Otros términos que a veces sustituyen al de ansiedad son angustia y miedo. Por supuesto, la ansiedad no es necesariamente patológica. Esta condición se limita a la ansiedad desadaptativa; es decir, cuando su intensidad, frecuencia y duración sean desproporcionadas (en función del contexto en que se produce), genere un sufrimiento importante y una limitación en la vida normal de la persona.

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Los trastornos de ansiedad han sido durante mucho tiempo considerados una patología minor, sin embargo hoy día se ha visto que los trastornos de ansiedad, y en especial el trastorno por angustia, se asocian a una alteración de la calidad de vida similar a la que se observa en pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes o la insuficiencia cardiaca congestiva.

2. Objetivos •

Definir la ansiedad en términos conceptualmente precisos.

•

Describir clínicamente los diferentes trastornos de ansiedad.

•

Establecer el tratamiento, farmacológico y psicológico, adecuado para cada uno de los trastornos de ansiedad.

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3. Antecedentes históricos Sólo a finales del siglo XIX se reconoció a la ansiedad dentro de la medicina como una entidad diagnóstica separada. Los síntomas del tipo astenia, ansiedad, depresión, fobias y obsesiones quedaban englobados bajo el término de neurastenia, popularizado por Beard (1869). En 1871, Da Costa, médico militar, describió el síndrome de corazón irritable como el trastorno cardíaco más frecuente, caracterizado por palpitaciones, síncope y dolor torácico, síndrome precursor del trastorno de pánico. Fue Freud quien resaltó el papel fundamental que tenía la ansiedad, elevándola a la categoría de síndrome (pero todavía dentro de un todo unitario), desarrollando el concepto de neurosis (descriptivo y etiológico a la vez) y con él la psicopatología de la ansiedad. A partir de este momento las neurosis se definieron como trastornos de origen no orgánico. El concepto de neurosis ha sido ampliamente aceptado en el campo de la psicopatología durante gran parte de este siglo.

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Freud distinguió entre ansiedad objetiva o miedo (relacionada con un peligro externo real), que sería adaptativa; y ansiedad neurótica (originada a partir de conflictos inconscientes). El importante concepto de conflicto indica la oposición de exigencias internas contrarias, que pueden darse a nivel de pulsiones, instancias de la estructura psíquica (Yo-ElloSuperyó), o entre deseo y realidad. Los llamados mecanismos de defensa (desarrollados especialmente por Anna Freud) son puestos en marcha cuando el Yo recibe señales de angustia. Si, a raíz del conflicto, los mecanismos de defensa fracasan en su intento de mantener el complicado equilibrio psíquico, surge el síntoma neurótico. Aunque el psicoanálisis ha evolucionado de forma importante y en diversas direcciones a partir de Freud, el esquema básico se mantiene inalterable.

Sin embargo, a partir de las observaciones clínicas de los años cincuenta y sesenta con la descripción del síndrome de despersonalización-fóbica de Roth (1959) y la observación por parte de Pitts y McClure en 1967 de que los ataques de pánico podían ser provocados por la infusión de lactato sódico, comienzan a asentarse las bases de un cambio en el enfoque de la psicopatología de la ansiedad.

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En 1964, Klein observó que los ataques de pánico remitían cuando eran tratados con imipramina y en 1970 propone que la neurosis de ansiedad sea reformulada para separar las crisis de angustia del resto de la ansiedad. Esta propuesta fue recogida por la Asociación Americana de Psiquiatría, apareciendo en 1980 en la clasificación del DSM-III, de modo que por primera vez desaparece el concepto de neurosis de ansiedad y aparece el de trastornos de ansiedad.

Lo que entendemos actualmente por trastornos de ansiedad es un concepto descriptivo, más específico que el de neurosis, que sólo indica que la ansiedad es la alteración predominante del cuadro y que no presupone etiología alguna.

Idea Clave 1 Los trastornos de ansiedad son la patología psiquiátrica más frecuente en la población general. La ansiedad consiste en una respuesta emocional compleja, potencialmente adaptativa y fenomenológicamente pluridimensional, en la que coexisten una percepción de amenaza al organismo con una activación biológica orientada a reaccionar ante tal percepción. Las respuestas de ansiedad pueden ser fisiológicas, cognitivas y/o conductuales.

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La ansiedad fue reconocida como entidad diagnóstica separada dentro de la medicina, a finales del siglo XIX. En 1980, la Asociación Americana de Psiquiatría recogía el concepto de trastornos de ansiedad en la clasificación DSM-III, y desaparecía así el concepto de neurosis de ansiedad.

4. Trastornos de ansiedad Los trastornos de ansiedad son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la población general, con una prevalencia/año del 15%. Comparten una mayor prevalencia en mujeres, una elevada comorbilidad entre ellos, un carácter que puede ser crónico, episódico o recurrente, y una etiología multifactorial en la que intervienen la predisposición genética y biológica (ansiedad endógena), los aprendizajes previos (ansiedad exógena), y las señales del entorno (ansiedad situacional). El Manual Diagnóstico y Estadístico para los Trastornos Mentales DSM-IV de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 1995) especifica 12 trastornos de ansiedad distintos. En este apartado consideraremos el diagnóstico y tratamiento de los más importantes (a excepción del trastorno obsesivo-compulsivo, que se trata en otro módulo del curso, y de los trastornos de personalidad de tipo ansioso, que se conceptualizan como un eje diagnóstico separado).

Tabla 2. Trastornos de ansiedad según el DSM-IV (APA, 1995) -Trastorno de angustia (pánico) con o sin agorafobia -Agorafobia sin trastorno de angustia -Ansiedad generalizada -Fobia social -Fobia específica -Trastorno por estrés agudo -Trastorno por estrés postraumático -Trastorno obsesivo-compulsivo* -Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica -Trastorno de ansiedad inducido por substancias psicoactivas -Trastorno de ansiedad no especificado * No todos los autores comparten la inclusión de este trastorno dentro de los trastornos de ansiedad.

Una vez comentadas las bases biológicas y genéticas de los trastornos de ansiedad en los dos capítulos anteriores de éste módulo, revisaremos a continuación todos los aspectos relacionados con la clínica y el tratamiento de cada uno de los diferentes trastornos de ansiedad.

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4.1 Trastorno de angustia (con o sin agorafobia) 4.1.1 Características clínicas El trastorno por angustia, con o sin agorafobia, es un trastorno de ansiedad que cursa con crisis de angustia, ansiedad anticipatoria y con frecuencia con conductas de evitación. Las crisis de angustia o ataques de pánico son el prototipo de ansiedad aguda o paroxística. En ellas coexisten un miedo extremo e inesperado a perder el control, volverse loco o sufrir un ataque al corazón o morirse, con varios síntomas de activación del sistema nervioso simpático (desde taquicardia o palpitaciones hasta sofocación, ahogos, dolor torácico o sudoración). La hiperventilación típica de un amplio subgrupo de estos pacientes contribuye a las sensaciones de mareo y parestesias. Otros síntomas son de activación parasimpática (náusea, visión borrosa). Toda esta sintomatología aparece junta, es de inicio brusco y va intensificándose en los primeros 10 minutos. La duración total de la crisis no suele exceder de 30 minutos.

Tabla 3. Criterios para el diagnóstico de crisis de angustia Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intenso acompañado de cuatro o más de los siguientes síntomas (de inicio brusco y desarrollo máximo en 10 minutos): •

Palpitaciones

•

Sudoración

•

Temblores o sacudidas

•

Sensación de ahogo

•

Sensación de atragantarse

•

Opresión o malestar torácico

•

Náuseas o molestias abdominales

•

Inestabilidad, mareo o desmayo

•

Desrealización o despersonalización

•

Miedo a perder el control o volverse loco

•

Miedo a morir

•

Parestesias

•

Escalofríos o sofocaciones

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DSM-IV, APA, 1995

La frecuencia y la intensidad de los ataques son muy variables, incluso para un mismo paciente. Muchos ataques acaban siendo provocados por determinados estímulos (desde realizar ejercicio físico a consumir café), pero sobre todo al principio suelen ser inesperados (de hecho, en algún momento han de serlo, para cumplir el diagnóstico). En general, podríamos diferenciar: a) ataques inesperados (también denominados espontáneos), b) con predisposición situacional (más probables en determinadas situaciones), y c) situacionalmente condicionados (ocurren siempre o casi siempre tras exposición a determinado estímulo). Muchos pacientes con este trastorno no presentan siempre crisis de angustia extensas (con cuatro o más síntomas) sino crisis limitadas (es decir con menos síntomas de los requeridos para el diagnóstico completo pero aún clínicamente significativos). Algunos pacientes experimentan crisis de angustia mientras duermen (fases 2 y 3 del sueño). Estos pacientes que presentan crisis de angustia durante el sueño a menudo tienen también crisis de angustia cuando están relajados o en situación de deprivación del sueño; son enfermos de varios años de evolución y elevada comorbilidad, por lo cual se ha relacionado con una variante de mayor gravedad del trastorno. Por último, algunos enfermos sufren ataques de pánico sin sensación subjetiva importante de ansiedad, por lo que suelen ser vistos con mayor frecuencia en las consultas de cardiología. Es habitual que los pacientes con crisis de angustia experimenten ansiedad anticipatoria (aprensión ansiosa) con sensaciones de inquietud, incapacidad para relajarse, tensión muscular, irritabilidad, y preocupación por volver a tener una crisis, y que ésta esté presente durante gran parte del día. Frecuentemente se activan interpretaciones catastróficas de la experiencia, que intensifican el ataque, y que a veces pueden por sí mismas provocar la crisis. El comportamiento de estos pacientes suele incluir huida de la situación y evitación posterior de determinadas situaciones por miedo a experimentar una nueva crisis y no poder recibir una ayuda eficaz (éste es el componente agorafóbico que se da en algunos de estos pacientes, pero no en todos). En pacientes vulnerables es posible inducir la aparición de crisis de angustia mediante la administración de diferentes substancias como son el lactato sódico, clonidina, cafeína, etc.

4.1.2 Epidemiología El trastorno de angustia tiene una prevalencia durante la vida de un 2-3% de la población general, y hasta un 14% podría experimentar uno o más ataques aislados durante su vida. Este último grupo es similar demográficamente al primero, apoyando así el concepto de espectro del pánico. Un 91% de los sujetos que tiene un trastorno por angustia presenta otro trastorno psiquiátrico durante su vida.

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La mayor comorbilidad se da con la agorafobia (aproximadamente uno de cada dos pacientes y hasta un 70% según algunos autores), pero también con la fobia social y la depresión mayor. Además, el riesgo de presentar dependencia del alcohol es el doble entre pacientes con trastorno de angustia o pánico que en la población general, posiblemente debido a una vulnerabilidad compartida. Es un trastorno más frecuente en mujeres (2:1), y en jóvenes, y también se ha encontrado una mayor prevalencia en personas con menos de 12 años de educación académica. Los estudios de familias en los que se han utilizado entrevistas directas de familiares y los estudios de los antecedentes familiares han demostrado que el trastorno de angustia tiene un alto carácter familiar. Siendo el riesgo de trastorno de angustia ocho veces más alto en los familiares de primer grado de los pacientes con trastorno por angustia que en los familiares de los sujetos control. Parece que las formas de inicio precoz de este trastorno (<20 años) tienen un carácter familiar con un riesgo 17 veces mayor. Los estudios de gemelos han sugerido la existencia de un factor genético. Finalmente, existe una mayor prevalencia de trastornos de pánico entre pacientes con asma o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), así como en pacientes con enfermedades cardiovasculares, tiroideas, gastrointestinales, y en el síndrome de laxitud articular. No obstante, el adecuado diagnóstico diferencial respecto a otras enfermedades médicas debe hacerse prioritariamente con la angina de pecho y con las arritmias, y menos frecuentemente con alteraciones tiroideas, catecolaminérgicas (feocromocitoma) y epilépticas (crisis complejas parciales).

Tabla 4. Patología médica no psiquiátrica que cursa con sintomatología ansiosa Patología endocrina

Colagenosis

-Disfunción hipofisaria

-Lupus eritematoso sistémico

-Disfunción adrenal

-Poliartritis nodosa

-Disfunción tiroidea

-Arteritis de la temporal

-Feocromocitoma

-Síndrome de Sjoegren

Patología neurológica

Tóxicos

-Tumores cerebrales -Accidentes vasculares

-Síndromes de abstinencia: alcohol, anfetaminas, cafeína, cannabis...

-Síndromes post-contusionales -Hemorragia subaracnoidea

-Intoxicación aguda: alcohol, cafeína,...

-Migraña -Epilepsia -Encefalitis

-Substancias tóxicas: mercurio, arsénico, fósforo, organofosforados, benceno,...

-Sífilis terciaria

-Fármacos: penicilina, sulfamidas,

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-Enfermedad de Wilson -Enfermedad de Huntington -Esclerosis múltiple

intolerancia ASA, corticoides, teofilinas,...

Déficits carenciales

Otros

-Déficit vitamina B12

-Hipoxia, hipercapnia

-Pelagra

-Anoxia, hipoglicemia, uremia -Porfiria

4.1.3 Curso natural El trastorno debuta entre la segunda y tercera década de la vida, con antecedentes de algún trastorno de ansiedad en la infancia en aproximadamente la mitad de los pacientes. Suelen presentarse con quejas somáticas, y es fácil que sean atendidos inicialmente por especialistas no psiquiatras. Constituyen el primer motivo de consulta en muchas urgencias hospitalarias. Estos pacientes acuden a los servicios médicos con mayor frecuencia que los que sufren cualquier otro trastorno psiquiátrico. Sin embargo, hay que recordar que los ataques de pánico no son exclusivos del trastorno de angustia: también pueden darse en otros trastornos de ansiedad, o en enfermedades no psiquiátricas.

Tabla 5. Trastornos de ansiedad que pueden cursar con crisis de angustia -Trastorno de angustia con o sin agorafobia -Fobia social -Fobia específica -Trastorno por estrés agudo -Trastorno por estrés postraumático -Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica (ej. hipertiroidismo) -Trastorno de ansiedad inducido por substancias psicoactivas (ej. cocaína) -Trastorno obsesivo-compulsivo

El inicio del trastorno suele verse asociado a factores precipitantes, generalmente de tipo psicosocial (muerte de familiar o pareja, divorcio, pérdidas económicas), pero también a veces se asocia a enfermedad física o desarreglos hormonales. Muchas mujeres describen un aumento de la frecuencia de crisis de pánico durante el periodo premenstrual, y se ha descrito, en un estudio de seguimiento tras el parto, que hasta un 11% presenta el debut de la enfermedad en este periodo. También se ha observado crisis de pánico tras tratamiento anovulatorio y tras tratamiento hormonal con estrógenos. Esta conexión temporal no debe presuponer una conexión causal directa.

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La evolución es peor en sujetos con agorafobia comórbida, en los que llevan más tiempo afectados antes de iniciar un tratamiento farmacológico específico, y en los que tienen un trastorno de personalidad concomitantemente, pero no se observa relación alguna con la gravedad o frecuencia de las crisis en la evaluación inicial. Los pacientes con trastorno por angustia tienen un aumento de la mortalidad, respecto a la población general. En diferentes estudios de seguimiento se ha constatado en estos pacientes un aumento de las tasas de suicidio, siendo éstas comparables a las observadas en la depresión mayor. También se ha encontrado un aumento de las tentativas de autólisis en estos enfermos asociadas a la gravedad del cuadro y a la presencia de comorbilidad. Por otro lado, en varones con trastorno de pánico se ha observado un riesgo dos veces mayor de lo esperable de muerte por enfermedad cardiovascular y entre un 16-58% de los pacientes con dolor precordial inespecífico presentan un trastorno por angustia. Los sujetos con trastorno por angustia, especialmente aquellos con agorafobia, presentan una limitación importante de todas las áreas de actividad normal de una persona (familiar, laboral y social), frecuentan los diferentes niveles de atención sanitaria (urgencias, médico de cabecera, y especialistas) y suponen un gasto social importante (baja laboral, exploraciones médicas, atención médica,...). El curso de la enfermedad acostumbra a ser crónico con diferentes episodios. Se estima que sólo un 20% se ven completamente libres de síntomas y no requieren tratamiento continuado. Entre un 30% y un 50% no han mejorado significativamente varios años después de haber iniciado tratamiento, y al menos un tercio de estos pacientes se podría calificar de grave.

4.1.4 Tratamiento Una vez descartada la presencia de otra patología médica (hipertiroidismo...) o que el paciente esté tomando algún medicamento que pueda dar lugar a crisis de angustia (corticoides, teofilina...) o esté consumiendo alguna substancia psicoactiva (cannabis, cocaína...), el primer paso del tratamiento será informar al paciente y familiares sobre el trastorno que padece, sobre las posibilidades terapéuticas y sobre el tratamiento elegido. Tabla 4. Patología médica no psiquiátrica que cursa con sintomatología ansiosa Patología endocrina

Colagenosis

-Disfunción hipofisaria

-Lupus eritematoso sistémico

-Disfunción adrenal

-Poliartritis nodosa

-Disfunción tiroidea

-Arteritis de la temporal

-Feocromocitoma

-Síndrome de Sjoegren

Patología neurológica

Tóxicos

-Tumores cerebrales -Accidentes vasculares

-Síndromes de abstinencia: alcohol, anfetaminas, cafeína, cannabis...

-Síndromes post-contusionales -Hemorragia subaracnoidea

-Intoxicación aguda: alcohol, cafeína,...

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-Migraña -Epilepsia -Encefalitis

-Substancias tóxicas: mercurio, arsénico, fósforo, organofosforados, benceno,...

-Sífilis terciaria -Enfermedad de Wilson -Enfermedad de Huntington -Esclerosis múltiple

-Fármacos: penicilina, sulfamidas, intolerancia ASA, corticoides, teofilinas,...

Déficits carenciales

Otros

-Déficit vitamina B12

-Hipoxia, hipercapnia

-Pelagra

-Anoxia, hipoglicemia, uremia -Porfiria

Es importante enfatizar los aspectos psicoeducativos y de apoyo en todos los pacientes y en especial en aquellos menos graves y sin tratamiento previo. Desde los estudios de Klein en los años sesenta sobre la eficacia de la imipramina en este trastorno, el abanico de posibilidades terapéuticas ha aumentado de forma extraordinaria. Actualmente disponemos de numerosos fármacos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (p. ej., paroxetina: 20 mg/día, o fluvoxamina: 100 mg/día), benzodiacepinas de alta potencia (alprazolam 3-6 mg/día o clonacepam: 1-3 mg/día), antidepresivos tricíclicos (ADT) (imipramina: 150 mg/día, clomipramina: 100 mg/día), inhibidores de la MAO, no selectivos (fenelcina: 45-60 mg/día) y selectivos (moclobamida: 150 mg/día). Además, el desarrollo de terapias cognitivo-conductuales en este trastorno ha aumentado de forma importante las posibilidades de tratamiento. La elección del tipo de tratamiento deberá individualizarse y dependerá de muchos factores. La elección de una medicación suele basarse en la consideración de los efectos adversos y la situación clínica. En muchos pacientes, la elección de un ISRS será la elección más probable entre eficacia y efectos adversos. Los ISRS, aunque producen efectos secundarios sexuales, no producen efectos secundarios cardiovasculares, efectos anticolinérgicos ni la toxicidad asociada a la sobredosis que presentan los ADT y los IMAO, y serán preferibles en pacientes ancianos, o con otros problemas médicos.

Tabla 6. Efectos secundarios de los fármacos antidepresivos según su acción sobre los diferentes receptores de los distintos neurotransmisores Bloqueo recaptación NA -Temblor, taquicardia, sudoración, insomnio, problemas sexuales -Potencian el efecto depresor

Bloqueo recaptación 5-HT -Malestar gástrico, náusea, cefalea, nerviosismo, akatisia, efectos sexuales, pérdida apetito -Pueden aumentar o disminuir la

Bloqueo recaptación DA -Activación psicomotora, agravación psicosis -Efecto antiparkinsoniano

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de la NA ansiedad -Interacciona con la -Potencian los fármacos guanitidina (bloquean el efecto serotoninérgicos antihipertensivo) Bloqueo receptor H1 -Sedación, hipotensión ortostática, aumento de peso -Potenciación de los efectos de otros psicotropos Bloqueo alfa2 -Disfunción sexual, priapismo -Potenciación de fármacos antihipertensivos que actúan sobre este receptor (p. ej., clonidina, metildopa)

Bloqueo Ach -Sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, taquicardia sinusal, cambios en el QRS, alteración memoria Bloqueo 5-HT1 -Acción ansiolítica y antiagresiva Bloqueo 5-HT2 -Hipotensión, problemas eyaculación, sedación, aumento de peso (5-HT2C)

Bloqueo D2 -Efectos extrapiramidales (temblor, rigidez), cambios endocrinos, disfunción sexual en el hombre

Bloqueo alfa1 -Hipotensión postural, mareo, taquicardia refleja, sedación -Potenciación de antihipertensivos que actúan sobre estos receptores (p. ej., prazosin)

Las benzodiacepinas pueden usarse preferentemente cuando sea preciso un control rápido de la situación (p. ej., enfermo con riesgo de perder un trabajo, requerir ingreso...).

Tabla 7. Diferencias en la respuesta terapéutica en los trastornos de ansiedad entre las benzodiacepinas y los antidepresivos Variables

Benzodiacepinas

Antidepresivos

-Inicio de la acción

-Rápido

-Lento

-Empeoramiento inicial

-No

-Sí

-Riesgo abuso/dependencia

-Sí

-No

-Interacción alcohol

-Sí

-No

-Tolerancia terapéutica

-Ocasional

-Raro

-Tratamiento depresión concomitante

-No

-Sí

-Riesgo en toxicómanos

-Sí

-No

Sin embargo, muchos de los pacientes con trastorno de pánico tienen gran temor o reticencia a iniciar un tratamiento farmacológico, y la posibilidad de ofrecer un tratamiento psicológico resulta de gran ayuda.

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A los pacientes que presenten crisis de angustia sin agorafobia se les puede tratar con terapia cognitivo-conductual; y a los agorafóbicos, con terapia de exposición in vivo (individual o grupal). El tratamiento con cualquiera de los antidepresivos que elijamos se iniciará con una dosis muy pequeña (p. ej., paroxetina o fluoxetina 5-10 mg/día; imipramina o clomipramina 10 mg/día; fenelcina 15 mg/día) que se irá aumentando paulatinamente para evitar la aparición de efectos secundarios y con ellos el aumento del temor a tomar la medicación que presentan estos pacientes. Es importante explicarle al paciente que no debe dejar el tratamiento bruscamente por su cuenta y que al igual que se ha introducido el antidepresivo lentamente también lo disminuiremos de igual manera; esto es especialmente importante en antidepresivos de vida media corta para evitar el síndrome de discontinuación.

Tabla 8. Síndrome de discontinuación de los antidepresivos Tricíclicos

Inhibidores de la recaptación de serotonina

-Molestias gastrointestinales

-Alteraciones del equilibrio

-Alteraciones del sueño

-Anomalías sensoriales

-Trastornos del movimiento

-Conducta agresiva e impulsiva

-Activación conductual

-Ansiedad/irritabilidad

-Miscelánea (arritmia cardiaca)

-Crisis de llanto

En los pacientes con antecedentes de abuso de substancias o trastorno de personalidad concomitante será preferible no utilizar benzodiacepinas. La duración del tratamiento a partir de que el paciente esté en remisión clínica (de las crisis de angustia y de las conductas de evitación; con reincorporación a la vida normal) será al menos de 1 a 2 años. La combinación de ambos tratamientos, farmacológico y psicológico parece la mejor opción. Se ha estudiado fluvoxamina y terapia de exposición, y antidepresivos tricíclicos y terapia de exposición. Parece que el efecto sinérgico puede estar relacionado con la hipótesis de que los tratamientos psicológicos actúan influenciando el funcionamiento del córtex prefrontal, mientras que el tratamiento farmacológico estabiliza la liberación aberrante de monoaminas en los núcleos del tronco cerebral. Recientemente, se ha sugerido que los inhibidores de la recaptación de serotonina actúan estabilizando la liberación noradrenérgica sin alterar la hiperactividad del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (HHA), interpretándose que la hiperactividad del eje HHA estaría más relacionado con rasgos de ansiedad. También hay que tener en cuenta que un importante subgrupo de pacientes con trastorno por angustia responde a factores inespecíficos, incluido el placebo.

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Idea Clave 2 Los trastornos de ansiedad tienen una mayor prevalencia en mujeres, presentan una elevada comorbilidad entre ellos, carácter crónico, episódico o recurrente, y una etiología multifactorial en la que intervienen predisposición genética y biológica, aprendizajes previos y señales del entorno. Según el DSM-IV, existen 12 trastornos de ansiedad distintos. El trastorno de angustia (con o sin agorafobia) es un trastorno de ansiedad que cursa con crisis de angustia, ansiedad anticipatoria y a menudo conductas de evitación. Las crisis de angustia o ataques de pánico son el prototipo de ansiedad aguda o paroxística. La mayor comorbilidad se da con la agorafobia, pero también con la fobia social y la depresión mayor. El riesgo de padecer dependencia del alcohol es mayor en estos pacientes, y es más frecuente en mujeres, en jóvenes, y en personas con menos de 12 años de educación académica. Tiene un elevado carácter familiar y se ha sugerido la existencia de un factor genético. La elección de un ISRS para tratar este trastorno parece la elección más probable, y el tratamiento farmacológico-psicológico es la mejor opción en muchos pacientes, con terapia cognitivo-conductual en los pacientes sin agorafobia, y terapia de exposición in vivo en los agorafóbicos. Los antidepresivos se han de iniciar con dosis muy pequeñas.

4.2 Agorafobia 4.2.1 Características clínicas Esencialmente, consiste en padecer un intenso miedo por estar en situaciones de las que sería difícil escapar o disponer de ayuda ante un ataque de pánico o síntomas similares. Característicamente, se incluyen el estar solo fuera de casa, estar en una multitud, haciendo cola, en metro, autobús o coche, pero hay muchas más situaciones potencialmente agorafóbicas. Esto genera una clara evitación de tales situaciones (una o más; no necesariamente todas), o el soportarlas con un grado de sufrimiento excesivo.

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Tabla 9. Criterios diagnósticos de agorafobia Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil. Estas situaciones (p. ej., se limita el número de viajes), se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como la fobia social (p. ej., evitación limitada a situaciones sociales por miedo a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitación de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con una situación altamente estresante o traumática) o trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de abandonar el hogar o la familia). DSM-IV, APA, 1995

No es necesario haber padecido realmente ataques de pánico: de ahí la distinción diagnóstica entre trastorno de angustia con agorafobia (mucho más común en la práctica clínica) y agorafobia sin historia de trastorno de angustia. En este último caso, en vez de temer una crisis completa, lo más frecuente es el miedo a síntomas específicos como mareos, vómitos, perder el control de los esfínteres, o despersonalización. La diferencia entre la agorafobia y una fobia específica reside esencialmente en que la ansiedad agorafóbica no se focaliza en la situación, sino más bien en los síntomas temidos.

4.2.2 Epidemiología La prevalencia a lo largo de la vida de la agorafobia sin crisis de angustia en población general se estima alrededor del 5%. La observación clínica estima más frecuente la agorafobia vinculada a trastorno de angustia. También presenta una elevada comorbilidad tanto con depresión mayor, como con otras fobias (social o específicas).

4.2.3 Curso natural y tratamiento El curso natural del trastorno es claramente crónico en ausencia de intervención. El tratamiento de elección de la agorafobia es conductual: desensibilización, exposición gradual in vivo, reestructuración cognitiva, y técnicas de relajación.

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En ocasiones es útil el incorporar algún familiar o acompañante como coterapeuta para llevar a cabo la exposición paulatina. Si la respuesta terapéutica es insuficiente precisará tratamiento farmacológico. Las pautas del mismo serán iguales a las que se indican en las crisis de angustia con agorafobia o ante la presencia de comorbilidad con depresión o fobia social.

Idea Clave 3 La agorafobia consiste en padecer un miedo intenso por estar en situaciones de las que sería difícil escapar o disponer de ayuda ante un ataque de pánico o síntomas similares. No es necesario haber padecido ataques de pánico, lo que motiva la distinción entre "agarofobia sin historia de trastorno de angustia" y "trastorno de angustia con agarofobia". Esta última, vinculada a trastorno de angustia, es la más frecuente en la práctica clínica, y presenta también una elevada comorbilidad con depresión mayor y otras fobias (social o específicas). El tratamiento de elección es conductual. Si es insuficiente, se optará también por tratamiento farmacológico, similar al de las crisis de angustia con agorafobia o ante comorbilidad con depresión o fobia social.

4.3 Fobia social 4.3.1 Características clínicas La fobia social consiste en un miedo irracional a hacer el ridículo en situaciones de exposición social. Su consecuencia es la evitación, desde situaciones muy concretas hasta el aislamiento total. Es habitual que los pacientes con fobia social experimenten síntomas fisiológicos (temblor, sudoración, rubor facial). En general, existen dos subtipos: la específica (miedo circunscrito a situaciones concretas de ejecución, como comer, escribir o hablar en público) y la generalizada (muchas o todas las situaciones sociales). El temor puede concretarse tanto en miedo a decir o hacer algo inapropiado o que pueda resultar humillante al sujeto, como en miedo a mostrar signos de temor (balbuceo, sudoración, tartamudeo, ruborización, movimientos descontrolados, temblor, ahogos, o incluso vómitos o diarrea). Se ha constatado la oportunidad de tal distinción: así como la fobia generalizada presenta mayor afectación a nivel cognitivo y motor, con una reactividad cardiovascular pequeña pero constante y una autoevaluación de la ejecución negativa pero relativamente precisa, el subtipo específico muestra mayor deterioro fisiológico (elevaciones drásticas e inmediatas del ritmo cardíaco) y una evaluación inexacta de cómo su ejecución se verá afectada.

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El estímulo social no ha de ser necesariamente la presencia de desconocidos: en ocasiones se limita a personas del otro sexo, o personas con autoridad, y otras veces es tan general que se produce incluso con personas de la familia. Por tanto, observamos una elevada actividad autonómica junto con sentimientos de intensa ansiedad; una focalización atencional en tal activación fisiológica junto a preocupación respecto a críticas potenciales o sentimientos de inferioridad e ineptitud social, y un comportamiento evitativo o inhibido y frecuentemente torpe (aunque generalmente menos de lo que ellos piensan). Estos tres componentes se ensamblan entre sí generando un círculo vicioso autorreforzador. Sin embargo, su problema fundamental no suele ser la falta de habilidades sociales, sino la elevada ansiedad de ejecución (que a la larga limita el aprendizaje y flexibilidad de los recursos de sociabilidad, y sí manifiesta una ejecución defectuosa). Respecto al procesamiento de información de estos sujetos, presenta varias particularidades características. Por ejemplo, su patrón de pensamientos negativos no se centra tanto en evaluaciones por parte de los demás, sino en autoevaluaciones críticas. Quizás ésta es la diferencia con respecto al tímido: éste puede darse cuenta del interés de los otros y concluir que no les aburre, pero el fóbico social no es receptivo a la retroalimentación y mantiene la secuencia de pensamientos negativos en marcha. Además, la distorsión perceptiva se produce exclusivamente con el propio comportamiento, no con el de otros. En niños, hay que tener en cuenta que han de tener una capacidad de relación social y con sus familiares normal, y que la ansiedad social aparece no sólo con adultos, sino con otros niños de su edad. Además, se exige una duración mínima de 6 meses. La fobia social fue categorizada como una entidad separada en el marco de los trastornos de ansiedad por Marks en 1970, y diversos estudios desde entonces han validado su existencia. Se diferencia de forma válida de la agorafobia, pero en su versión generalizada se confunde con frecuencia con el trastorno de personalidad por evitación (patrón persistente de inhibición social, sentimientos de inadecuación, e hipersensibilidad a la crítica); quizás la diferencia sea básicamente de intensidad de la gravedad (mayor en el trastorno de personalidad). Dentro del trastorno de fobia social, la fobia social generalizada se ha asociado con un carácter más familiar que la fobia social específica.

4.3.2 Epidemiología Presenta una prevalencia elevada, superior al 10% según algunos estudios, y la mayoría nunca busca tratamiento (probablemente por la naturaleza interpersonal del mismo). El estímulo más fóbico es el de hablar en público, que se presenta a nivel subclínico posiblemente en la mayoría de la población general. Es más frecuente en mujeres (3:2), personas jóvenes, solteras, con bajo nivel educativo, y más bajo estatus socioeconómico. La comorbilidad psiquiátrica es muy elevada (69%), destacando la agorafobia (30-60%), depresión mayor (20-35%) y trastornos por uso de alcohol (5-36%). Generalmente la fobia social precede en su aparición a las otras entidades. A nivel clínico, se ha encontrado asociada a otros trastornos médicos como la enfermedad de Parkinson, la disfemia o tartamudez y la tortícolis espasmódica.

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4.3.3 Curso natural De inicio en la adolescencia, de forma gradual, y sin precipitantes definibles, suele presentar un curso crónico sin remisiones, siendo un trastorno que produce un grado de incapacitación importante en la persona que lo sufre. Dos terceras partes de los fóbicos sociales son solteros, divorciados o viudos; más de la mitad no han terminado sus estudios secundarios; y más del 20% son incapaces de mantener un trabajo y precisan de ayudas sociales. Son pacientes que tardan muchos años en llegar a los servicios de salud mental, y en muchos casos mantienen sintomatología clínica importante tras tratamiento. Los mejores predictores de recuperación serán una edad de inicio mayor, mayor nivel educativo, menor duración y ausencia de comorbilidad. Una complicación frecuente es el abuso/dependencia de alcohol, que se inicia de forma posterior habitualmente. Es también importante la tendencia a sufrir depresión mayor (con cifras elevadas de tentativas de suicidio), hasta un 50%, y generalmente de aparición posterior a la fobia social.

4.3.4 Tratamiento El tratamiento del paciente con fobia social incluye tratamiento farmacológico y psicológico, ambos efectivos en esta patología. Estudios controlados han demostrado la eficacia de la benzodiacepinas potentes, como son el alprazolam (2-6 mg/día) y el clonacepam (2-6 mg/día), y de los inhibidores de la MAO (fenelcina: 45-90 mg/día) en ambos subtipos de fobia social.

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En población no clínica, en situaciones de hablar en público, se han descrito numerosos casos en los que se observa un efecto positivo del empleo puntual de fármacos beta-bloqueantes (p. ej., propanolol: 20-40 mg/día).

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Sin embargo, estudios controlados en sujetos diagnosticados de fobia social específica no han demostrado la eficacia de este tratamiento cuando es utilizado de forma regular, siendo más efectivo en estos enfermos un tratamiento conductual. Con respecto a los ISRS (fluoxetina: 20-60 mg/día, fluvoxamina: 50-150 mg/día, paroxetina: 2060 mg/día, o sertralina: 50-150 mg/día), se puede iniciar el tratamiento con las dosis estándars a no ser que el paciente presente crisis de angustia, en cuyo caso se seguirá la misma pauta que en ese trastorno. Varios estudios abiertos y algunos controlados han mostrado buenos resultados con estos fármacos. En caso de no obtener buena respuesta con los ISRS no se aconseja cambiar a otro antidepresivo de este mismo grupo. En caso de respuesta parcial se puede potenciar con otro fármaco o bien con terapia cognitivoconductual.

La fobia social parece responder menos al placebo en comparación con otros trastornos de ansiedad, situándose la respuesta alrededor de un 20% en los estudios realizados. La terapia cognitivo-conductual grupal en comparación con la psicoterapia de apoyo educacional y placebo da mejores resultados y en seguimiento a cinco años los resultados se mantienen mejor comparativamente con los otros dos grupos.

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En estudios de comparación entre terapia cognitivo-conductual grupal versus fenelcina y placebo, la terapia cognitivo-conductual y la fenelcina se mostraron estadísticamente más efectivas frente al placebo.

Idea Clave 4 La fobia social es el miedo irracional a hacer el ridículo en situaciones de exposición social, y su consecuencia es la evitación. Puede ser específica (situación concreta) o generalizada (muchas o todas las situaciones), que se asocia con un carácter más familiar. De inicio en la adolescencia, el estímulo más fóbico es el hablar en público y la comorbilidad psiquiátrica es muy elevada, destacando la agorafobia, depresión mayor y trastornos por uso de alcohol. El tratamiento conjunto farmacológico y psicológico es el más eficaz. Las benzodiacepinas potentes y los inhibidores de la MAO son eficaces en los dos subtipos de fobia social, así como también los ISRS. La terapia cognitivo-conductual y la fenelcina se muestran más efectivas frente al placebo.

4.4 Fobias específicas 4.4.1 Características clínicas Las fobias simples o específicas se caracterizan por miedo de objetos o situaciones que las personas racionalmente reconocen inofensivos. Sin embargo, la reacción a los mismos es de miedo intenso cada vez que existe exposición a tal estímulo. Esto genera evitación, inhibición, una conducta errática, o bien se soporta con gran malestar. Pocos fóbicos buscan ayuda; suelen readaptar sus vidas en torno a la evitación del estímulo temido. Aquellos que llegan a consulta suelen presentar varias fobias simples, frecuentemente con ataques de pánico en presencia del objeto o situación en cuestión. Es habitual también que los pacientes muestren elevada ansiedad ante la idea o la posibilidad de contacto con el estímulo fóbico, que puede incluso mantenerse por un tiempo más o menos largo aunque finalmente se consiga evitar tal objeto/situación. El DSM-IV distingue cinco subtipos clínicos: fobia a los animales, fobia a la sangre-heridas, fobias situacionales (p. ej., ascensores, aviones, metro), fobia a estímulos provenientes de la naturaleza (p. ej., tormentas, agua, fuego) y fobias a otros estímulos (p. ej., fobia a atragantarse, vomitar, contraer enfermedades).

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4.4.2 Prevalencia La prevalencia a lo largo de la vida se sitúa aproximadamente alrededor del 11%. Existe elevada comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y afectivos, aunque muchas personas (especialmente con fobias a animales, a la sangre, o situacionales) no presentan otras alteraciones psiquiátricas. En un número importante de casos coexiste con trastorno por uso de sustancias (particularmente alcohol).

4.4.3 Fobias simples o específicas más características 4.4.3.1 Fobia a los animales y fobias ambientales (alturas, tormentas, oscuridad) La fobia a los animales y las fobias ambientales (alturas, tormentas, oscuridad) aparecen antes de los 10 años y son más habituales en mujeres. Siendo habituales en niños, muchos remiten espontáneamente. Las de inicio adulto suelen seguir a una experiencia traumática.

4.4.3.2 Fobia a la sangre y/o heridas La fobia a la sangre-heridas es, posiblemente, de base genética. De inicio en torno a los nueve años, presenta una prevalencia de un 3-4%. Consiste en una exageración de la típica respuesta vaso-vagal ante la vista de sangre: es una fobia particular porque al incremento en frecuencia cardíaca inicial le sigue bradicardia intensa, náusea, mareo y a veces desmayo. Por esto, las técnicas de relajación sólo agravan este tipo de fobia, y se precisa más bien inducir incrementos de "arousal" tensionando los músculos o autoprovocándose un estado de ira.

4.4.3.3 Claustrofobia La claustrofobia es el miedo a lugares cerrados, como túneles o ascensores. Su edad de inicio es muy diferente a las demás fobias, en torno a los 20 años (como en la agorafobia, con la que a veces es difícil establecer un diagnóstico diferencial).

4.4.3.4 Fobia espacial La fobia espacial es el miedo a la inestabilidad y a caídas cuando no hay apoyos cerca. Frecuente en pacientes neurológicos. Recuérdese que el miedo ha de ser excesivo respecto a la posibilidad real de caer.

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4.4.3.5 Fobia a volar La fobia a volar se cree que está presente en al menos un 10% de la población. En algunas personas puede suponer una pérdida de autonomía personal muy importante (p. ej., de tipo laboral).

4.4.3.6 Fobia a la enfermedad La fobia a la enfermedad es el miedo desproporcionado o injustificado a desarrollar una enfermedad. Es importante diferenciarla de la hipocondriasis, en que existe la convicción de estar enfermo a pesar de la información médica de lo contrario.

4.4.3.7 Fobia al dentista La fobia al dentista es una fobia simple bastante común. Un porcentaje elevado de la población presenta algún temor a las intervenciones que realiza el dentista pero sólo un 5% presenta fobia dental. Es una fobia que se inicia en la infancia o adolescencia donde produce un cuadro de ansiedad aguda, mientras que en los adultos se manifiesta con conductas de evitación.

4.4.4 Curso natural El curso natural de las fobias simples es esencialmente crónico, con escasa fluctuación en la intensidad, y alteraciones de la calidad de vida muy heterogéneas en función sobre todo del tipo de fobia y de la capacidad del sujeto de readaptar su vida para evitar los estímulos temidos.

4.4.5 Tratamiento Existe un notable consenso a la hora de descartar tratamientos farmacológicos en casi todos los casos y en sugerir como tratamiento de elección la terapia de exposición in vivo. Sin embargo, en ocasiones puede ser útil la administración previa de benzodiacepinas (p. ej., diacepam 5-10 mg vía oral) en las primeras exposiciones (Marks, 1970). Hay que procurar que su uso no disminuya la motivación del paciente para realizar la exposición. Algunos pacientes con fobia a volar en avión utilizan benzodiacepinas de forma regular cada vez que vuelan y son incapaces de hacerlo sin ellas. Además de la exposición in vivo, en algunos casos también se realiza desensibilización imaginada si la exposición in vivo es difícil de realizar.

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Generalmente, la exposición se realiza de forma gradual, y siempre es necesario que el paciente comprenda el propósito de la misma: la exposición sin cambio de actitud hacia el afrontamiento suele ser estéril.

Idea Clave 5 Las fobias simples o específicas se caracterizan por el miedo a objetos o situaciones que las personas racionalmente reconocen inofensivos. El DSM-IV distingue entre: fobia a los animales, a la sangre y/o heridas, situacionales, a estímulos provenientes de la naturaleza y fobias a otros estímulos (contraer enfermedades, atragantarse...). Existe elevada comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y afectivos, aunque muchas personas no presentan otras alteraciones psiquiátricas. Suele coexistir con trastorno por uso de sustancias (sobre todo alcohol). Hay consenso en descartar tratamientos farmacológicos y sugerir como tratamiento de elección la terapia de exposición in vivo, aunque en las primeras exposiciones puede ser útil la administración previa de benzodiacepinas.

4.5 Trastorno de ansiedad generalizada 4.5.1 Características clínicas La ansiedad generalizada se define esencialmente por presentar una ansiedad excesiva y preocupaciones de amplio espectro y de difícil control (sobre las diferentes áreas de funcionamiento de la persona, familia, trabajo,...), durante al menos seis meses (ansiedad flotante). El síntoma esencial es la preocupación (o aprensión ansiosa), la cual ha de cumplir dos condiciones: ha de ser excesiva, poco realista, y ha de ser incontrolable. Por ello, su estilo de pensamiento puede ser calificado de rumiativo, repetitivo, incontrolable, enganchoso e improductivo. Los contenidos de la preocupación son variados, y su naturaleza tiende a ser catastrófica y absolutista. De forma característica, estas personas sobreestiman la posibilidad de peligro continuamente. Se acompaña por tres tipos de síntomas de ansiedad: Hiperactivación: manifestada principalmente en la hipervigilancia, en sentirse "al borde del abismo". Se muestran inusualmente sensibles a estímulos sensoriales (ruidos, luces,...), que frecuentemente les generan irritabilidad y tendencia al sobresalto. Tensión motora: tensión muscular, que habitualmente deriva en dolor muscular, fatiga y cefaleas tensionales. Suelen sentir tal inquietud que les cuesta permanecer sentados, y la restricción de movimientos les es casi insoportable. En algunos casos se llega a la agitación del paciente. Hiperactividad autonómica: vía parasimpática (como los síntomas gastrointestinales) y/o vía simpática (ahogos, palpitaciones, sudoración, mareos). Suele verse afectado el sueño (sobre todo presentan insomnio de primera fase). Por último, aunque no es criterio diagnóstico, sí se produce habitualmente un tipo de comportamiento evitativo sutil que no se limita a situaciones (generalmente nuevas o

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hiperestimulantes), sino que incluye un cierto bloqueo de pensamiento a la hora de enfocar los problemas, de forma que les cuesta efectuar un grado mínimo de insight y buscar soluciones apropiadas.

4.5.2 Epidemiología Debido a los continuos cambios en los umbrales diagnósticos (número y tipo de síntomas requeridos, y duración de la alteración), las prevalencias han fluctuado desde que se incluyera en 1980 como categoría diagnóstica al DSM-III. La prevalencia a un año, es alrededor del 3%, y a lo largo de la vida, un 5%. Este trastorno se ve poco en la atención especializada, pues la mayor parte de casos son tratados en asistencia primaria, donde es el trastorno de ansiedad más frecuente, con una prevalencia de aproximadamente un 8%. Ocurre con mayor frecuencia en las mujeres (2:1), y edades superiores a 45 años en el momento del diagnóstico, aunque su inicio se remonta habitualmente a la adolescencia. También se observa correlación con diversos indicadores típicos de padecer mayor estrés social (menor estatus laboral, escasos ingresos económicos, ser soltero o divorciado). La comorbilidad psiquiátrica es altísima (90% durante la vida; 66% en un momento dado). Ésta es más frecuente con trastornos afectivos (depresión mayor y distimia), además de trastorno de angustia o fobia social o específica.

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Siendo un trastorno con tendencia a la cronicidad, que produce una invasión amplia en el día a día del sujeto, se esperaría encontrar una notable afectación clínica de la personalidad, pero las investigaciones al respecto son pocas y relativamente inespecíficas; no obstante, se apunta una prevalencia de trastornos de personalidad de hasta un 50%. También es frecuente la dependencia de alcohol o ansiolíticos. La distinción respecto a la hipocondría es controvertida; posiblemente ésta se defina en base a la convicción de enfermedad, y el trastorno de ansiedad generalizada incluya un miedo a la enfermedad por un lado menos irreductible, y por otro acompañado de otros múltiples temores.

4.5.3 Curso natural En la mayoría de casos, el comienzo se produce alrededor de la adolescencia, aunque en un porcentaje importante (30%) es en la infancia; no obstante, suelen demorarse una media de hasta 25 años en solicitar tratamiento para su trastorno.

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El inicio es gradual y suele verse precipitado por sucesos adversos. El curso refleja una alta cronicidad, con oscilaciones en función de sucesos estresores puntuales, y el pronóstico es peor cuanto más precoz haya sido el inicio del cuadro, y si la duración es superior a tres años. Con todo, el suicidio no es una complicación habitual.

4.5.4 Tratamiento

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La mayoría de los pacientes con ansiedad generalizada se visitan en la asistencia primaria, y en la mayoría de los casos lo que necesitan es información adecuada y psicoterapia de apoyo realizada por su médico de cabecera. Los pacientes con ansiedad generalizada, además de la historia clínica completa, deben ser explorados físicamente y se aconseja realizar una analítica general para descartar patología orgánica. La causa más frecuente suele ser el hipertiroidismo (en las mujeres mayores de 40 años, en las que la patología tiroidea es muy frecuente, está aconsejado solicitar una determinación de TSH y T4). En caso de que los síntomas de algún órgano sean muy prominentes, como por ejemplo palpitaciones, estaría indicado el solicitar un ECG. También debe descartarse el abuso de cafeína, alcohol u otras substancias psicoactivas.

Tabla 4. Patología médica no psiquiátrica que cursa con sintomatología ansiosa Patología endocrina

Colagenosis

-Disfunción hipofisaria

-Lupus eritematoso sistémico

-Disfunción adrenal

-Poliartritis nodosa

-Disfunción tiroidea

-Arteritis de la temporal

-Feocromocitoma

-Síndrome de Sjoegren

Patología neurológica

Tóxicos

-Tumores cerebrales -Accidentes vasculares

-Síndromes de abstinencia: alcohol, anfetaminas, cafeína, cannabis...

-Síndromes post-contusionales -Hemorragia subaracnoidea

-Intoxicación aguda: alcohol, cafeína,...

-Migraña -Epilepsia -Encefalitis

-Substancias tóxicas: mercurio, arsénico, fósforo, organofosforados, benceno,...

-Sífilis terciaria -Enfermedad de Wilson -Enfermedad de Huntington -Esclerosis múltiple

-Fármacos: penicilina, sulfamidas, intolerancia ASA, corticoides, teofilinas,...

Déficits carenciales

Otros

-Déficit vitamina B12

-Hipoxia, hipercapnia

-Pelagra

-Anoxia, hipoglicemia, uremia -Porfiria

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En el tratamiento de la ansiedad generalizada se han empleado diferentes fármacos como son benzodiacepinas, antidepresivos, azapironas, beta-bloqueantes, y antihistamínicos. Respecto a las benzodiacepinas, éstas han sido tradicionalmente el tratamiento farmacológico más utilizado en este trastorno, y a pesar de cierta preocupación actual sobre su utilización a largo plazo, por riesgo de dependencia, sigue siendo un buen tratamiento cuando su utilización es correcta.

Tabla 10. Sintomatología del síndrome de abstinencia a benzodiacepinas -Ansiedad -Inquietud -Insomnio -Irritabilidad -Náuseas -Diaforesis

-Despersonalización -Hiperreflexia -Acúfenos -Ataxia -Confusión -Convulsiones

Sin embargo, algunos estudios no han encontrado diferencias muy importantes con respecto al placebo. Es el trastorno de ansiedad que presenta la mayor respuesta a placebo (40%). La eficacia ansiolítica a corto plazo de las benzodiacepinas ha sido bien documentada. En general, parece que no se desarrolla tolerancia para el efecto ansiolítico de las benzodiacepinas, a diferencia del efecto sedante u otros, y muchos pacientes no precisan aumentar la dosis de tratamiento a pesar de mantenerlo durante muchos meses o años. Es preferible la utilización de una benzodiacepina de vida media larga que nos cubra las 24 horas del día; en este sentido una opción puede ser el cloracepato dipotásico (5-15 mg/día) o el clonacepam (0,5-2 mg/día). En sujetos ancianos hay que disminuir la dosis y estar atentos a los efectos secundarios (sedación, alteración de la memoria o alteración cognitiva). Tanto en ancianos o en pacientes con alteración hepática (que no sean alcohólicos) se prefiere una benzodiacepina que no utilice la vía de conjugación para su metabolización como es el caso del loracepam, a pesar de que la vida media de esta benzodiacepina sea más corta y obligue a varias dosis al día. Se aconseja individualizar la dosis, no mantener el tratamiento más de tres meses (aunque se debe valorar caso a caso) y retirarlo lentamente. No se deben administrar benzodiacepinas en caso de antecedentes previos de abuso de substancias. Otra opción es el tratamiento con antidepresivos tricíclicos o con ISRS, opción que será preferible si existe depresión concomitante o si existen antecedentes de abuso de substancias. Hay que tener en cuenta que debe iniciarse el tratamiento a partir de dosis bajas y aumentarlas paulatinamente, teniendo siempre en cuenta los efectos secundarios de cada uno de los diferentes tipos de antidepresivos y las características propias del paciente, tratamientos concomitantes, etc. También se han utilizado las azapironas, fármacos agonistas parciales del receptor serotoninérgico 5-HT1A (buspirona, dosis 10-20 mg/día). La buspirona, al igual que los antidepresivos, tarda entre dos y tres semanas en hacer efecto, no se potencia por el alcohol y es compatible con la mayoría de medicamentos. Sin embargo, a pesar de las ventajas señaladas, la experiencia clínica no indica tan buenos resultados como ansiolítico como inicialmente se esperaba. Es una alternativa a tener en cuenta en personas mayores.

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Los beta-bloqueantes son fármacos que inhiben la noradrenalina y la adrenalina a nivel de los receptores beta adrenérgicos. Fármacos como el propanolol (20-40 mg/día) bloquean las manifestaciones periféricas de la ansiedad pero no son tan eficaces ansiolíticos como las benzodiacepinas. Los antihistamínicos son fármacos de segunda línea como ansiolíticos, ya que producen sedación y disminución de la vigilancia e hiperalerta, pero no actúan tanto sobre la ansiedad psíquica. Muchas veces el tratamiento ansiolítico con benzodiacepinas permite disminuir la ansiedad del paciente e iniciar un tratamiento psicológico más específico, para posteriormente ir disminuyendo paulatinamente la dosis de benzodiacepinas. El tratamiento psicológico frecuentemente requiere un tiempo largo, y suele incluir técnicas de reestructuración cognitiva, terapia interpersonal, relajación, y ocasionalmente terapias psicodinámicas.

Idea Clave 6 El trastorno de ansiedad generalizada se define por presentar una ansiedad excesiva y preocupaciones de todo tipo y difícil control, durante al menos seis meses. La preocupación se acompaña de tres síntomas de ansiedad: la hiperactivación, manifestada por la hipervigilancia; la tensión motora o muscular; y la hiperactividad autonómica, a través de la vía parasimpática y/o simpática. El sueño suele verse afectado. La comorbilidad psiquiátrica es muy alta y más frecuente con trastornos afectivos (depresión mayor y distimia), además de trastorno de angustia o fobia social o específica. El tratamiento farmacológico más utilizado han sido las benzodiacepinas, aunque también es el trastorno de ansiedad que presenta la mayor respuesta al placebo. El tratamiento psicológico requiere un periodo de tiempo largo e incluye técnicas de reestructuración cognitiva, terapia interpersonal, relajación y, a veces, terapias psicodinámicas. 4.6 Trastorno por estrés postraumático 4.6.1 Características clínicas El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un síndrome que se desarrolla a consecuencia de una experiencia traumática, y persiste durante más de un mes. Si la reacción es más breve, se denomina trastorno por estrés agudo. Si es particularmente leve, pero significativa, se diagnosticaría un trastorno adaptativo con humor ansioso. Estos tres diagnósticos presentan una particularidad rara en el DSM-IV: su explícita definición etiológica; por ello, se ha apuntado la conveniencia de incluirlos en el futuro en una categoría aparte de los trastornos de ansiedad, del tipo de Trastornos por Estrés, como en la CIE-10. Dentro del criterio DSM-IV principal de exposición a un suceso traumático, se requiere una reacción emocional intensa al suceso (del tipo miedo, indefensión u horror).

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Los sujetos tienden luego a experimentar re-exposiciones continuas al suceso traumático, del tipo de recuerdos intrusivos, sueños perturbadores, flashbacks, e incluso episodios de tipo psicótico (alucinatorios). En muchos casos empeoran con el paso del tiempo. A partir de esta sintomatología, los pacientes evitan persistentemente todo lo relacionado con el trauma, y muestran indicios claros de reactividad general embotada, y de elevada activación autonómica (insomnio, hipervigilancia, sobresaltos, irritabilidad). La hipervigilancia puede llegar a confundirse con un estado paranoide, y es frecuente observar una actitud desconfiada, en guardia, en la que la necesidad de seguridad y protección se prioriza por encima de la intimidad o la socialización. En versiones anteriores del DSM se exigía que el suceso traumático fuera excepcional (p. ej., accidente, incendio, guerra,...); actualmente se admite que el suceso interactúa con una vulnerabilidad individual, y por tanto no ha de ser excepcional en determinadas personas. En ciertos casos, los síntomas se inician con cierta demora (incluso superior al año). Aunque el mayor impacto se deba a los sucesos traumáticos con mayor potencial de daño, también puede darse en circunstancias estresantes no tan intensas aparentemente, pero repetitivas o continuadas, como cuidar a un enfermo terminal o sobrevivir a un cáncer. En niños, el cuadro se presenta con mayor proporción de conductas desorganizadas, más síntomas somáticos y menos cognitivos. Es frecuente que la revivencia del trauma se exprese en juegos repetitivos escenificadores del mismo. Por último, es relativamente habitual el llamado síndrome del falso recuerdo, en el que el paso del tiempo distorsiona el recuerdo de la experiencia traumática, de forma que es importante para el clínico el verificar la información en lo posible.

4.6.2 Epidemiología Las estimaciones varían mucho, en función de conceptos diagnósticos y metodología de estudio. Sin embargo, se asume que incluso en las situaciones más devastadoras, no más de un 50% de sujetos desarrollará un TEPT. Estos porcentajes se ven alcanzados y ocasionalmente superados principalmente en víctimas de encarcelación con torturas y amenazas de muerte constantes (como campos de concentración), soldados en combate, y víctimas de violación sexual. La prevalencia a lo largo de la vida en población general se ha estimado en torno al 1-3%, aunque ciertos estudios muestran tasas mucho más altas. Aunque los hombres están más expuestos a acontecimientos traumáticos, parece ser que las mujeres son más vulnerables en general al desarrollo del TEPT. El factor de riesgo básico es una vulnerabilidad personal que se manifiesta por la existencia de trastorno psiquiátrico actual o previo, antecedentes genéticos, y antecedentes familiares de trastorno mental, particularmente depresión, ansiedad o alcoholismo. Estas tres categorías definen la comorbilidad más frecuente.

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4.6.3 Curso natural La primera fase de la reacción al suceso traumático suele implicar desorganización, disociación, y sueños y recuerdos intrusivos que pueden desencadenar reacciones similares a ataques de pánico. Cuando el distrés es desbordante, es habitual una reacción disociativa de embotamiento o falta de reactividad (incluyendo amnesia selectiva en algunos casos). Las reacciones evitativas pueden surgir algo después en la evolución del cuadro. Muchos casos se resuelven en un breve tiempo, particularmente si ha habido una intervención precoz (que puede ser no profesional, como un apoyo familiar particularmente sólido), no hay historia de trastorno mental, y el cuadro es leve o moderado. Sin embargo, una proporción sustancial se cronifica, con oscilaciones en la intensidad, e incapacitación notable para llevar una vida normal. La presencia de síntomas de TEPT tres meses después del trauma es un predictor claro de cronicidad. Se suele admitir que uno de cada dos pacientes siguen presentando el diagnóstico cinco años después. Es frecuente la aparición de síntomas de culpa y cierta sensación de traición a los propios principios que fomenta un estado latente de disforia. De alguna manera, la existencia de valores fuertes (políticos, religiosos, ideológicos, etc) permiten una recuperación más efectiva, pues facilitan la aceptación de lo sucedido y al tiempo no renunciar a la creencia de un orden y un sentido interno a la realidad. Incluso después de la remisión del cuadro, estas personas mantienen cierta tendencia a reexperimentar recurrencias en tiempos de estrés, aunque el estímulo estresor no tenga que ver con el original (p. ej., tras la muerte de la pareja, divorcio, jubilación, o cuando los hijos abandonan el hogar).

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4.6.4 Tratamiento

El tratamiento del trastorno postraumático suele ser difícil, la respuesta terapéutica no es tan buena como en otros trastornos mentales y requiere la colaboración de psicólogos y psiquiatras.

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Habitualmente el tratamiento es mixto, con psicoterapia y psicofarmacológico. Además, en estos pacientes el motivo de consulta puede ser variado, en parte, debido a la elevada comorbilidad que presentan. Así, un subgrupo de pacientes focaliza su necesidad de tratamiento en entidades comórbidas como depresión, uso de sustancias, u otros trastornos de ansiedad, o por somatización, y deben ser atendidos inicialmente bajo esta demanda. Otros aparecen como trastornos de personalidad (límite, frecuentemente), y presentan una gran variedad de síntomas adicionales y difíciles de tratar. Respecto al tratamiento farmacológico es importante explicarle al paciente que el objetivo del tratamiento farmacológico que se le puede ofrecer es el de aliviar sus síntomas. En general, los resultados de estudios controlados sugieren que el tratamiento farmacológico puede mejorar algunos de los síntomas principales de este trastorno. Las indicaciones del tratamiento farmacológico en estos pacientes son: Tratamiento de la sintomatología principal (hiperactivación, evitación y los pensamientos intrusivos). Tratamiento de los trastornos comórbidos como el trastorno por angustia, la depresión mayor o la fobia social. Tratamiento de síntomas específicos que no han mejorado con psicoterapia como pueden ser el insomnio y las pesadillas. Y, por último, para disminuir la intensidad de los síntomas antes de iniciar tratamiento psicológico enfocado en el trauma ocurrido. Se puede iniciar el tratamiento con un ISRS, empezando con dosis bajas (5-10 mg/día de fluoxetina o sertralina), aumentando la dosis paulatinamente para evitar la aparición de efectos secundarios. Si el primer ISRS no se tolera bien se puede cambiar a otro. Si no hay respuesta terapéutica a la dosis y tiempo adecuados (p. ej.: fluoxetina 20 mg/día, 6-8 semanas), se aconseja prescribir un antidepresivo tricíclico (p. ej.: imipramina 150 mg/día), especialmente si existen o predominan síntomas de hiperactividad, pensamientos intrusivos o ataques de pánico o depresión mayor. Debido a las restricciones dietéticas, los IMAOS los reservaremos para aquellos que no responden a los antidepresivos anteriores. Si creemos que esto no será una complicación para el paciente, una elección será la fenelzina (45-90 mg/día), recordando que en caso de haber utilizado antes otro antidepresivo hay que guardar el consiguiente periodo de lavado entre uno y otro fármaco. Si no hay mejoría, los estudios abiertos descritos en la literatura ofrecen otras posibilidades como son: clonidina (0,2-0,4 mg/día), particularmente efectiva para los síntomas autonómicos; benzodiacepinas como alprazolam (dosis 0,5-1 mg/día) o clonacepam (1-5 mg/día), siempre que no existan antecedentes o riesgo de abuso o dependencia de substancias psicoactivas; naltrexona, antagonista opioide, se ha descrito que es útil para tratar los episodios de flashbacks; y por último, fármacos como los estabilizadores del ánimo, sales de litio, carbamacepina y valproato pueden ser empleados en pacientes con predominio de agresividad o impulsividad. Desde el punto de vista psicológico, el clínico que pretende involucrar a un paciente en el tratamiento del TEPT, de hecho está pidiéndole que abandone todas sus conductas de protección y seguridad, y se exponga a la desestabilización; por ello, este tipo de terapia exige un entorno particularmente estable, confiable y seguro. Puede requerir un tiempo largo, y necesariamente el terapeuta debe adaptarse a un ritmo (y un enfoque) particularmente tolerable para el paciente.

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Con respecto al estímulo traumático, de una forma muy general hay que conseguir que el paciente deje de caer en mecanismos de evitación/indefensión, y enfatizar un afrontamiento progresivo que permita abandonar el rol de víctima y recuperar una nueva atribución de significados que permita al paciente recuperar una autoestima sólida.

Idea Clave 7 El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un síndrome que se desarrolla a causa de una experiencia traumática, y persiste durante más de un mes. Si la reacción es más breve se denomina trastorno por estrés agudo, y si es particularmente leve pero significativa, trastorno adaptativo con humor ansioso. El factor de riesgo principal es una vulnerabilidad personal manifestada a través de un trastorno psiquiátrico actual o previo, antecedentes genéticos, y antecedentes familiares de trastorno mental, sobre todo depresión, ansiedad o alcoholismo, siendo las tres categorías que definen la comorbilidad más frecuente. Su tratamiento acostumbra a ser difícil, ya que la respuesta terapéutica no es tan buena como en otros trastornos mentales, y requiere la colaboración de psicólogos y psiquiatras. El tratamiento suele ser mixto, con psicoterapia y psicofarmacológico, y puede iniciarse con un ISRS, o bien clonidina, benzodiacepinas, naltrexona, entre otros fármacos, si no hay mejoría. 4.7 Trastorno de ansiedad por separación 4.7.1 Características clínicas El trastorno de ansiedad por separación es un trastorno de la infancia que se caracteriza por una ansiedad significativa y desproporcionada (en función del nivel de desarrollo del niño) ante la separación del hogar o de las personas con las que el niño está vinculado. Esto genera notables dificultades para ir al colegio, jugar fuera de casa, incluso estar solo en otra parte de la vivienda. Son frecuentes los síntomas físicos del tipo de dolor de estómago o de cabeza. El miedo no surge sólo ante la separación realista; también se anticipan separaciones debido a sucesos imprevistos (como perderse, ser raptado) o enfermedades o accidentes. El niño con ansiedad de separación puede mostrar ira y/o apatía como reacción a la separación. Hay que señalar que el rechazo a ir a la escuela no es exclusivo de este trastorno: puede constituir un diagnóstico independiente (fobia específica).

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4.7.2 Epidemiología En torno al 4% de prevalencia en niños prepuberales, mientras que en la adolescencia disminuye hasta la mitad. Existe una predominancia femenina clara (3:1). Además, se documenta una elevada comorbilidad con trastorno de ansiedad generalizada y depresión mayor (sobre todo en niños mayores).

4.7.3 Curso natural La edad media de inicio es en torno a los siete años. Este trastorno es con cierta frecuencia un predecesor de trastorno psiquiátrico en la edad adulta: afectivo (depresivo) o de ansiedad (trastorno de angustia con agorafobia).

4.7.4 Tratamiento Psicoterapéuticamente, es similar (en cuanto a técnicas) al tratamiento sobre la ansiedad generalizada, pero con mayor énfasis en aspectos de exposición a la separación, y en potenciar recursos interpersonales de autonomía. El abordaje de estos pacientes requiere la colaboración de los padres.

Idea Clave 8 El trastorno de ansiedad por separación es un trastorno de la infancia caracterizado por una ansiedad significativa y desproporcionada, a causa de la separación del hogar o de las personas con las que el niño estaba vinculado. Tiene una elevada comorbilidad con trastorno de ansiedad generalizada y depresión mayor (sobre todo en niños mayores). Suele ser también un predecesor de un trastorno psiquiátrico en edad adulta, afectivo (depresivo) o de ansiedad (trastorno de angustia con agorafobia). Su tratamiento es similar al de la ansiedad generalizada, con mayor énfasis en aspectos de exposición a la separación y en potenciar recursos interpersonales de autonomía.

4.8 Ansiedad secundaria a otros trastornos médicos La influencia de la ansiedad en la salud, además de la sintomatología subjetiva de malestar, se centra en dos vías: 1) alteraciones conductuales: se altera el patrón de comportamientos de salud (p. ej., consumo de tóxicos, estilos de vida sedentarios, aumento en el consumo de grasas, disminución en la adhesión al consejo médico), lo cual facilita un estilo de vida proclive a la enfermedad; 2) alteraciones psicofisiológicas: liberación de corticosteroides, activación del

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sistema nervioso simpático, e inmunosupresión. Todo ello afecta la progresión de enfermedades existentes y aumenta la vulnerabilidad a desarrollar otras. La ansiedad interactúa con la enfermedad médica en varios sentidos: dificultando su diagnóstico por el solapamiento de síntomas.

empeorando el riesgo de afectación médica como en la hipertensión (especialmente la ansiedad-rasgo), en la enfermedad coronaria (aumentando su riesgo de muerte) y en el riesgo general de enfermedad cardiovascular (básicamente por promocionar estilos de vida poco saludables: consumo de tóxicos, dietas grasas, sedentarismo). viendo aumentados los trastornos de ansiedad su incidencia, debido a la existencia de enfermedad médica: como afectación cardíaca o respiratoria. en general, ambas entidades (ansiedad y trastorno médico concomitante), cuando coexisten, empeoran el tratamiento mutuamente; por ejemplo: la falta de aliento en pacientes con afectación pulmonar crónica empeora con la ansiedad (incrementa los episodios de asma o de enfermedad pulmonar obstructiva crónica); además, las tasas de adhesión a la prescripción médica son generalmente menores en pacientes ansiosos y una recaída en una enfermedad médica muchas veces facilita recaídas en crisis de angustia. Las personas con enfermedades médicas crónicas tienen una probabilidad doble de padecer un trastorno de ansiedad reciente. Las entidades médicas con mayor proporción de trastornos de ansiedad comórbidos son las enfermedades cardiovasculares (esencialmente trastorno de angustia); enfermedades pulmonares (también pánico); cáncer (particularmente trastornos adaptativos con ansiedad o mixtos); trastornos neurológicos como la enfermedad de Parkinson y la migraña (coexistiendo habitualmente con depresión); trastornos vestibulares (comórbidos básicamente con trastorno de angustia y agorafobia); trastornos gastrointestinales (muy reactivos a estrés agudo); y VIH (que presenta elevadas tasas de trastorno de ansiedad generalizada). Esta relación se ve enfatizada por un elevado nivel de ansiedad premórbida (ansiedad-rasgo, neuroticismo), historia de enfermedad psiquiátrica previa, bajo sentido de control, y bajo apoyo social percibido en aquellos sujetos que tienden a reaccionar con ansiedad patológica ante enfermedades médicas (especialmente estudiado en pacientes con VIH o cáncer). La evolución de estos cuadros de ansiedad es generalmente benigna y remiten espontáneamente (al menos en el caso de debut). Si precisan tratamiento farmacológico habrá que estar atentos al riesgo de interacciones medicamentosas, especialmente con los ISRS por su acción sobre el citocromo P450. También existen muchos fármacos que pueden estar tomando por su patología médica, que será la causante de ansiedad secundaria.

Tabla 4. Patología médica no psiquiátrica que cursa con sintomatología ansiosa Patología endocrina -Disfunción hipofisaria

Colagenosis -Lupus eritematoso sistémico

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-Disfunción adrenal

-Poliartritis nodosa

-Disfunción tiroidea

-Arteritis de la temporal

-Feocromocitoma

-Síndrome de Sjoegren

Patología neurológica

Tóxicos

-Tumores cerebrales -Accidentes vasculares

-Síndromes de abstinencia: alcohol, anfetaminas, cafeína, cannabis...

-Síndromes post-contusionales -Hemorragia subaracnoidea

-Intoxicación aguda: alcohol, cafeína,...

-Migraña -Epilepsia -Encefalitis

-Substancias tóxicas: mercurio, arsénico, fósforo, organofosforados, benceno,...

-Sífilis terciaria -Enfermedad de Wilson -Enfermedad de Huntington -Esclerosis múltiple

-Fármacos: penicilina, sulfamidas, intolerancia ASA, corticoides, teofilinas,...

Déficits carenciales

Otros

-Déficit vitamina B12

-Hipoxia, hipercapnia

-Pelagra

-Anoxia, hipoglicemia, uremia -Porfiria

Así mismo, las recaídas suelen estar relacionadas con recaídas en la enfermedad médica.

Idea Clave 9 La ansiedad acostumbra a ser también una reacción habitual a la enfermedad médica, e interactúa con ella empeorando los síntomas. Las enfermedades cardiovasculares, pulmonares, cáncer, trastornos neurológicos como la migraña o la enfermedad de Parkinson, trastornos vestibulares, gastrointestinales y VIH son las entidades médicas con mayor proporción de trastornos de ansiedad comórbidos. Su evolución en estos casos suele ser benigna, remitiendo espontáneamente. En caso de tratamiento farmacológico habrá que vigilar las posibles interacciones medicamentosas, sobre todo con los ISRS por su acción sobre el citocromo P450.

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5. Caso clínico 1 5.1 Motivo de consulta Una mujer de 27 años de edad, casada y sin hijos, realiza su primera visita con un psiquiatra. La paciente, cuyo aspecto es de gran inquietud y tensión, refiere que desde hace cuatro meses sufre "ataques como infartos", en los que siente habitualmente gran opresión torácica, parestesia en extremidades superiores, mareos con sensación de desvanecimiento ocasional, y sobre todo intensas taquicardias ("es como si se me fuera a salir el corazón") y dolor precordial. Admite tener además problemas respiratorios ("me ahogo") y mucho miedo a sufrir un "ataque definitivo, perder el control y morirme". Aunque la frecuencia actual es de unos tres episodios a la semana, de intensidad moderada, y de duración aproximada de 20 minutos, está convencida de que si entrara al metro "tendría uno seguro".

5.2 Enfermedad actual Este cuadro se inició de forma súbita hace cuatro meses mientras viajaba como cada mañana precisamente en metro a su trabajo (dependienta en una carnicería). Al recuperarse espontáneamente asistida por otros viajeros, regresó a su casa y lo atribuyó al cansancio excesivo que experimentaba últimamente en relación a su reciente boda y al traslado de hogar. Cuando se repitió otra crisis dos días después en su lugar de trabajo, decidió acudir a un centro de urgencias, donde se realizaron exploraciones cardiológicas con resultado negativo. No obstante, en sucesivas semanas la paciente fue observada por especialistas de endocrinología, cardiología nuevamente, y neumología, con resultado negativo. Finalmente, fue orientada a usar diazepam sublingual en caso de otra crisis, y remitirla a consulta de seguimiento en asistencia primaria. Cuando llega al servicio de psiquiatría, la frecuencia de crisis se mantiene estable, aunque la administración sublingual de diazepam en fase aguda es efectiva. No tiene antecedentes psiquiátricos o médicos personales de relevancia, aunque su madre, fallecida hace 9 años, también padecía "ataques como los míos, aunque con menos frecuencia". La paciente, que viene acompañada, asegura que ya no sale de casa si no es estrictamente necesario, y siempre acompañada. De hecho, ha obtenido una baja laboral por "problemas de ansiedad" y su reclusión en el hogar es muy marcada. Manifiesta una elevada ansiedad anticipatoria y sufre con gran insatisfacción su actual estilo de vida (dice que lo que más desea es recobrar su autonomía y poder volver a trabajar). No entiende bien porqué le ha sucedido esto ("quizás algo que me pasó de niña") y se siente bastante culpable por no poder ofrecer a su marido una relación de pareja normal.

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5.3 Antecedentes familiares Madre diagnosticada de crisis de angustia y de fibromialgía, tratada hace años con buena respuesta terapéutica con imipramina. Abuelo materno con etilismo. Hermana de 21 años con antecedentes de luxación recidivante de hombro diagnosticada de laxitud articular. No antecedentes familiares de epilepsia ni enfermedad tiroidea.

5.4 Exploración física Dentro de los límites de la normalidad. Cumple criterios de laxitud articular.

5.5 Diagnóstico diferencial Se descarta patología médica o tóxica, presencia de otro trastorno mental (en concreto trastorno somatomorfo o disociativo, o crisis de agitación en el marco de trastorno afectivo o psicótico) y que la sintomatología sea respuesta a un acontecimiento traumático, o inmediatamente a un estresor psicosocial específico, tampoco se limita a temor a exponerse a situaciones sociales o específicas, ni se debe a la separación de otras personas cercanas. Se cumplen los criterios de trastorno de angustia (crisis de angustia, inesperadas en algún momento, con inquietud persistente) con agorafobia.

5.6 Tratamiento y evolución Tras explicarle a la paciente que lo que le ocurre es que sufre un trastorno por angustia con agorafobia, se le recomienda que inicie tratamiento con imipramina con dosis crecientes hasta 100 mg/día, empezando por 1/2 comprimido de 25 mg/día aumentando la dosis cada tres días. Durante las tres primeras semanas se aconseja que añada al tratamiento alprazolam 0,5 mg, tres veces al día, tratamiento concomitante que se irá disminuyendo hasta retirar una vez que la imipramina sea efectiva (no antes de 2-4 semanas a la dosis eficaz). Se elige imipramina en vez de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina debido al antecedente materno de buena respuesta terapéutica con dicho antidepresivo. Aunque la evolución es favorable en el plazo de tres meses (las crisis prácticamente han desaparecido), se observa que el componente agorafóbico sólo presenta una remisión parcial y que se mantiene una actitud aprensiva de anticipación de crisis y de evitación de determinadas situaciones bajo la convicción de recaída. Por ello, se inicia tratamiento cognitivo-conductual encaminado a la exposición graduada a situaciones agorafóbicas, con aprendizaje de respuestas de relajación y control de la respiración (por la posible hiperventilación), además de técnicas concretas de reestructuración cognitiva dirigidas a redirigir el foco atencional durante los ocasionales síntomas de pánico.

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Tras ocho meses de terapia en total, la paciente se reintegra al mundo laboral y mantiene un nivel muy aceptable de autonomía; aunque muy ocasionalmente sigue sufriendo crisis, son de síntomas limitados, bastante leves, y de duración muy corta. El afrontamiento de las mismas, por otro lado, muestra mucha menor ansiedad anticipatoria y un manejo efectivo y menos molesto de la ocasional sintomatología de pánico.

6. Caso clínico 2 6.1 Motivo de consulta Un chico de 17 años, inmigrante de una colonia africana, acude al servicio de psiquiatría derivado por los servicios de urgencias donde había acudido varios días antes por clínica depresiva clara e ideación autolítica no estructurada. Su aspecto es descuidado y el contacto (ocular, verbal) muy pobre. No tiene ninguna iniciativa en el diálogo y se muestra inquieto, incluso con temblor intencional y sudoración al ser preguntado. Reconoce estado de ánimo deprimido, aunque niega intencionalidad suicida firme. Tras largo rato, y visiblemente ansioso, el facultativo consigue reconstruir su historia.

6.2 Enfermedad actual El paciente llegó a la ciudad procedente de una aldea rural de su país cuando tenía 11 años. Había abandonado los estudios elementales y fue enviado por su familia a casa de unos hermanos de su padre que residían aquí, con el objetivo de escapar de las condiciones de vida de su tierra. Aunque al principio no se expresa correctamente, sus tíos intentan matricularlo en un colegio, a lo que él se opone y en su lugar se ofrece a realizar tareas en casa mientras se toma un tiempo para adaptarse. Esta situación se va cronificando hasta el punto que el único trato que el adolescente tiene durante estos años es prácticamente con sus parientes, y ocasionalmente con amigos de éstos o algún vecino. En estas situaciones, reconoce que siente mucha tensión, malestar general (no sabe describirlo mejor) y frecuentemente sudoración, sofocos y bloqueo del pensamiento. Cuando corre a su cuarto o marchan las visitas, se siente aliviado, aunque durante varios días vuelve a revivir la escena con gran sensación de incomodidad. Generalmente evita estos encuentros, y anticipa continuamente que de forma imprevista va a verse asediado a preguntas por alguna persona (incluyendo a sus tíos), y suele tener imágenes intrusivas catastrofistas sobre hacer el ridículo o decir estupideces. Incluso llega al extremo de no comer ni beber delante de otras personas.

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Sus tíos lo atribuyen a que echa de menos su hogar, pero con la edad "se le pasará; el chico cumple en casa y lo mantiene todo perfectamente limpio y ordenado". Sin embargo, sí se han preocupado cuando desde hace unos meses lo ven llorar con frecuencia, y hablar de morirse, y sobre todo cuando ven que se encuentra tan fatigado que todo le cuesta mucho más.

6.3 Antecedentes familiares No parece haber antecedentes familiares relevantes.

6.4 Antecedentes personales No informan fiablemente sobre antecedentes médicos o psiquiátricos, aunque lo describen en su infancia como un niño "que era muy reservado, se asustaba con facilidad y nunca quería intentar hacer lo que los demás chicos". Se descarta actual consumo de tóxicos.

6.5 Analítica general Dentro de los límites de la normalidad.

6.6 Exploración física Paciente consciente, bien orientado. Actitud correcta pero retraída. Peso, talla y desarrollo adecuados para su edad. Piel y mucosas normales. Exploración por aparatos dentro de la normalidad. Constantes normales con excepción de ligera taquicardia a 110 por minuto.

6.7 Orientación diagnóstica Se orienta el caso como un trastorno depresivo mayor, episodio único y un trastorno de fobia social, tipo generalizado.

6.8 Diagnóstico diferencial Además de constar un episodio depresivo mayor, se descarta la presencia de condicionantes médicos o tóxicos.

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No cumple criterios de trastorno de angustia, aunque algunos síntomas son similares, pues siempre se dan en un contexto social definido, y su evitación no se limita a miedo a experimentar síntomas de ansiedad, sino que se focaliza en miedo a hacer el ridículo o decir algo inoportuno. Tampoco aparece otra situación específica que genere un miedo tan intenso (no es fobia escolar), ni parece circunscribirse a separaciones o a acontecimientos traumáticos. En suma, se cumplen criterios de fobia social subtipo generalizado, más trastorno depresivo mayor. Adicionalmente, la evolución del cuadro podría justificar un trastorno de la personalidad por evitación, pero posiblemente se requeriría una mayor perspectiva temporal más allá de la adolescencia.

6.9 Tratamiento Se instaura tratamiento con paroxetina a dosis de 20 mg/día, mejorando el cuadro depresivo al cabo de cuatro semanas de realizar el tratamiento, tras lo cual se le recomienda mantenga dicho tratamiento durante al menos un par de años. Se le explica que no debe olvidarse de tomar la medicación ningún día porque puede tener muchas molestias si las deja de golpe, y que ya se le indicará cómo tiene que dejarlo cuando llegue el momento adecuado y que no debe beber alcohol. Adicionalmente se inicia tratamiento cognitivo-conductual en dos niveles: por un lado, terapia de habilidades sociales en grupo y, por otro, tratamiento individual dirigido al manejo de las estructuras cognitivo-afectivas de ansiedad social y baja autoestima. La evolución un año después es de mejoría parcial pero progresiva, con remisión completa del cuadro depresivo, y énfasis en conseguir una mayor integración social a través de asociaciones de carácter popular relacionadas con su cultura de origen por un lado, y con una escolarización adecuada a su situación.

7. Resumen En este módulo hemos estudiado los diferentes trastornos de ansiedad, sus características clínicas, su epidemiología y curso natural, así como las principales formas de tratamiento, tanto farmacológicas como psicológicas.

8. Ejercicios de autoevaluación 1. El modelo de la triple respuesta de ansiedad implica: a) Que hay tres tipos independientes de ansiedad. b) Que la ansiedad es siempre patológica, aunque en distinta medida según cuántos componentes se vean alterados. c) Que estas tres respuestas se producen bajo una interacción continua. d) Que podemos explicar a través suyo la etiología concreta de los estados de ansiedad. 2. Los ataques de pánico:

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a) Tarde o temprano desarrollan agorafobia. b) Son más frecuentes en mujeres de mediana edad. c) Cuanto más graves sean las crisis iniciales, peor pronóstico. d) Ninguna de las anteriores. 3. El trastorno por angustia: a) Es tratado casi siempre de forma completamente satisfactoria. b) Casi siempre existe una circunstancia traumática en la infancia de los pacientes con trastorno por angustia que explica el cuadro. c) Implica siempre que alguna de las crisis ha debido ser inesperada. d) Siempre implica sensación subjetiva de ansiedad. 4. Son criterios de peor evolución del trastorno por angustia: a) El desarrollo de conductas de evitación extensas (agorafobia). b) La comorbilidad con trastorno de personalidad. c) Un periodo prolongado entre el debut del trastorno y el inicio del tratamiento. d) Todas las anteriores. 5. En el tratamiento del trastorno por angustia con agorafobia: a) Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son de primera elección. b) Se aconseja iniciar el tratamiento con paroxetina 20 mg/día. c) Los pacientes con trastorno por angustia no suelen presentar efectos secundarios al inicio del tratamiento antidepresivo. d) Ninguna de las anteriores. 6. La agorafobia: a) Se desarrolla siempre con posterioridad a un ataque de pánico. b) Supone que el miedo básico del agorafóbico es a la situación, más que a los síntomas. c) Suele remitir espontáneamente. d) Ninguna de las anteriores. 7. En la fobia social: a) La distinción entre generalizada y específica es claramente artificiosa. b) El estímulo puede incluir personas conocidas. c) Se documenta habitualmente una falta de habilidades sociales. d) Se percibe el comportamiento ajeno con gran distorsión. 8. La fobia social: a) Acaba siendo tan desadaptativa que genera una gran demanda de tratamiento. b) Generalizada se diferencia con dificultad del trastorno de personalidad por evitación. c) Posee una distribución homogénea por sexos. d) Suele ser consecuencia de una depresión. 9. La fobia social: a) Está fisiopatológicamente bien documentada. b) Se inicia gradualmente en la adolescencia. c) Se trata de forma efectiva en casi todos los casos. d) Ninguna de las anteriores. 10. La fobia social con comorbilidad (depresión) como primera elección debe ser tratada: a) Con terapia cognitivo-conductual. b) Con terapia psicodinámica. c) Con benzodiacepinas de alta potencia. d) Con antidepresivos. 11. La fobia a la sangre/heridas abiertas: a) No suele presentar comorbilidad psiquiátrica.

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b) Se trata con técnicas de relajación. c) Suele aprenderse de otros miembros de la familia. d) Se da particularmente en sujetos muy neuróticos. 12. Las fobias específicas: a) Suelen remitir espontáneamente. b) Se inician en la juventud generalmente. c) El tratamiento de elección es la terapia psicodinámica. d) Ninguna de las anteriores. 13. Las fobias específicas: a) Pueden ser muy invalidantes para la persona que las sufre. b) Ocasionalmente precisan tratamiento con benzodiacepinas. c) Tienen un componente hereditario. d) Todas las anteriores. 14. El diagnóstico del trastorno por ansiedad generalizada: a) Se ve ayudado por el adecuado reconocimiento del paciente de su trastorno. b) Tiene prevalencias bastante estables. c) Se efectúa prioritariamente en atención primaria. d) Se realiza habitualmente en la adolescencia. 15. El trastorno por ansiedad generalizada: a) Se diferencia con facilidad de la hipocondría. b) Es de inicio brusco y curso crónico. c) A mayor edad de inicio, peor pronóstico. d) Ninguna de las anteriores. 16. La ansiedad puede ser secundaria a: a) Tratamiento con teofilina. b) Abuso de cafeína. c) Enfermedad tiroidea. d) Todas las anteriores. 17. El trastorno por estrés postraumático: a) Está etiológicamente definido en el DSM-IV. b) Es esencialmente una prolongación superior a un mes del trastorno por estrés agudo. c) Puede presentar una hipervigilancia cuasi paranoide. d) Todas las anteriores son ciertas. 18. El trastorno por estrés postraumático: a) Implica un suceso traumático fuera de lo común. b) Puede iniciarse con una demora notable respecto al suceso traumático. c) Implica que los recuerdos del suceso traumático se mantienen con gran precisión. d) Todas las anteriores son ciertas. 19. El trastorno de ansiedad por separación: a) Es un nuevo término para designar lo que antes se llamaba fobia escolar o académica. b) Se expresa siempre ante separaciones reales. c) Tiene una prevalencia que disminuye tras la pubertad. d) En su evolución natural no suele vincularse a psicopatología en la edad adulta.

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9. Solucionario 1- c 2- d 3- c 4- d 5- a 6- d 7- b 8- b 9- b 10- d 11- a 12- d 13- d 14- c 15- d 16- d 17- d 18- b 19- c

10. Bibliografía (Se señala con un asterisco (*) la bibliografía básica) PRESENTACIÓN / ANTECEDENTES HISTÓRICOS •

Beard, G.M. (1869). "Neurasthenia or nervous exhaustion". Boston Med. Surg. J. (núm. 3, págs. 217-21).

•

DSM-III. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. (1980). Barcelona: Editorial Masson.

52

•

*DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. (1995). Barcelona: Editorial Masson.

•

Fifer, S.K.; Mathias, S.D.; Patrick, D.L.; et al. (1994). "Untreated anxiety among adult primary care patients in a health maintenance organization". Arch. Gen. Psychiatry (núm. 51, págs. 740-50).

•

Freud, S. (1983). "Inhibición, síntoma y angustia". En: S. Freud. Obras completas. Madrid: Biblioteca Nueva.

•

Gillet, E. (1996). "Learning theory and intrapsychic conflict". Int. J. Psychoanal. (núm. 77, págs. 689-707).

•

Hurvich, M. (1997). "Classics revisited: the ego in anxiety (Schur, 1953) and, an addendum to Freud´s theory of anxiety (Brenner, 1953)". Psychoanal. Rev. (núm. 84, págs. 483-521).

•

Katschnig, H. (1999). "Anxiety neurosis, panic disorder or what?" En: D.J. Nutt; J.C. Ballenger; J.P. Lépine. Panic disorder: clinical diagnosis, management and mechanisms (págs. 1-9). London: Martin Dunitz.

•

Klein, D.F. (1964). "Delineation of two drug-responsive anxiety disorder". Psychopharmacology (núm. 5, págs. 397-408).

•

*Klein, D.F.; Rabkin, J.G. (1981). Anxiety: new research and changing concepts. New York: Raven Press.

•

Roth, M. (1959). "The phobic anxiety-despersonalization syndrome". Proc. R. Soc. Med. (núm. 52, págs. 587-95).

•

Salvador Carulla, J.; Segui, J.; Fernández Cano, O.; et al. (1995). "Cost and offset effect in panic disorders". Br. J. Psychiatry (núm. 166, supl. 27, págs. 23-8).

•

Sheehan, D.V.; Sheehan, K. (1982). "The classification of anxiety and hysterical states. Toward a more heuristic classification". J. Clin. Psychopharmacol. (núm. 2, págs. 38693). TRASTORNOS DE ANSIEDAD

•

*Noyes, R.; Hoehn-Saric, R. (1998). The anxiety disorders. Cambridge, GB: Ed. Cambridge University Press.

•

Noyes, R.; Roth, M.; Burrows, G.D. (1988). Handbook of anxiety: Classification, etiological factors and associated disturbances. Amsterdam: Ed. Elsevier.

•

Skodol, A.E.; Oldham, J.M.; Hyler, S.E.; et al. (1995). "Patterns of anxiety and personality disorder comorbidity". J. Psychiatry Res. (núm. 29, págs. 361-74).

•

Taylor, C.B.; Arnold, B. (1988). The Nature and Treatment of Anxiety Disorders. New York: Free Press. TRASTORNO POR ANGUSTIA (TRASTORNO DE PÁNICO)

•

Allgulander, C. (1991). "Suicide and mortality patterns in anxiety neurosis and depressive neurosis". Arch. Gen. Psychiatry (núm. 51, págs. 708-12).

53

•

Appleby, L. (1994). "Panic and suicidal behaviour". Br. J. Psychiatry (núm. 164, págs. 710-21).

•

*Barlow, D.H. (1988). Anxiety and its disorders: the nature and treatment of anxiety and panic. New York: Guildford Press.

•

Bulbena, A.; Martín-Santos, R. (1994). "Laxitud articular y trastornos de angustia". Monogr. Psiquiatría (núm. 1, págs. 20-5).

•

Coplan, J.D.; Tiffon, L.; Gorman, J.M. (1993). "Therapeutic strategies for the patient with treatment-resistent anxiety". J. Clin. Psychiatry (núm. 54, supl. 2, págs. 69-74).

•

Coplan, J.D.; Gorman, J.M. (1999). "Panic disorder". En: J. Fawcett; Dan J. Stein; K.O. Jobson. Textbook of treatment algorithms on pharmacology (págs. 87-98). New York: John Wiley & Sons.

•

Coryell, W.; Noyes, R.; Clancy, J. (1982). "Excess mortality in panic disorder: a comparison with primary unipolar depression". Arch. Gen. Psychiatry (núm. 39, págs. 701-3).

•

Deci, P.A.; Lydiard, B.; Santos, A.B. (1992). "Oral contraceptives and panic disorder". J. Clin. Psychiatry (núm. 53, págs. 163-5).

•

Dembert, M.L.; Dinneen, M.P.; Ppsahl, M.S. (1994). "Estrogen-induced panic disorder". Am. J. Psychiatry (núm. 151, págs. 1246).

•

Diaz, C. (2000). "Clínica ansiedad". En: J. Vallejo Ruiloba; C. Gastó Ferrer. Trastornos afectivos: ansiedad y depresión (págs. 33-40). Barcelona: Ed. Masson, SA.

•

*Directrices para la práctica clínica en el tratamiento de pacientes con trastorno de angustia. (1999). American Psychiatric Association. Versión española. Barcelona: EDIKA MED.

•

Eaton, W.W.; Kessler, R.C.; Wittchen, H.U.; et al. (1994). "Panic and panic disorder in the United States". Am. J. Psychiatry (núm. 151, págs. 413-20).

•

*Faravelli, C.; Pallanti, S. (1989). "Recent life events and panic disorder". Am. J. Psychiatry (núm. 146, págs. 622-6).

•

Goldstein, R.B.; Vickramarante, P.J.; Horwart, E.; Weissman, M.M. (1997). "Familial aggregation and phenomenology of early onset (at or before age 20 years) panic disorders". Arch. Gen. Psychiatry (núm. 54, págs. 271-8).

•

*Gorman, J.M.; Liebowitz, M.R.; Fyer, A.J.; Stein, J. (1989). "A neuroanatomical hypothesis of panic disorder". Am. J. Psychiatry (núm. 54, supl. 2, págs. 69-74).

•

Kaspi, S.P.; Otto, M.W.; Pollack, M.H.; et al. (1994). "Premenstrual exacerbation on symptoms in women with panic disorder". J. Anx. Dis. (núm. 8, págs. 131-8).

•

*Klerman, G.; Hisrschfeld, R.; Weissman, M.; et al. (1993). Panic anxiety and its treatment. Washington: American Psychiatric Press.

•

Labatti, L.A.; Pollack, M.H.; Otto, M.W.; et al. (1994). "Sleep panic attacks: an association with childhood anxiety and adult psychopathology". Biol. Psychiatry (núm. 36, págs. 57-60).

54

•

Lepine, J.P.; Chignon, J.M.; Teherni, M. (1993). "Suicide attempts in patients with panic disorder". Arch. Gen. Psychiatry (núm. 50, págs. 144-9).

•

Marks, I.M.; Swinson, R.P.; Basaglu, M.; et al. (1993). "Alprazolam and exposure alone and combined in panic disorder and agoraphobia". Br. J. Psychiatry (núm. 162, págs. 776-87).

•

Martín-Santos, R.; Sangorrín, J.; Bulbena, A. (1996). "Tratamiento de los trastornos de ansiedad". Medicine (núm. 7, págs. 39-46).

•

Martín-Santos, R.; Gratacós, M. (1999). "Genética del trastorno de pánico/agorafobia". En: S. Ros; C.E. Lupresti. "1ª Jornada Nacional sobre Pánico-agorafobia" (págs. 81-94). Madrid: Arán Ediciones, SA.

•

Martín-Santos, R.; Pérez, G.; Sangorrín, J.; Cabré, M.; Gago, J.; Benadí, M.A.; Bulbena, A. (1999). Trastornos de ansiedad en atención primaria: identificación, diagnóstico y tratamiento. Servicio de Psiquiatría y Toxicomanías, Hospital del Mar. Grup de Recerca en Psiquiatria-Institut Municipal d'Investigació Mèdica. Barcelona: Ed: Pharmacia & UpJohn.

•

McNally, R.J. (1990). "Psychological approaches to panic disorder: a review". Psychological Bull. (núm. 108, págs. 403-19).

•

Pollack, M.H.; Otto, M.N.; Rosembaum, J.F.; et al. (1990). "Longitudinal course of panic disorder: findings from the Massachusetts General Hospital naturalistic study". J. Clin. Psychiatry (núm. 51, supl. A, págs. 12-6).

•

Sholomskas, D.E.; Wickamaratne, P.J.; Dogolo, L.; et al. (1993). "Post-partum onset of panic disorder: a coincidental event?" J. Clin. Psychiatry (núm. 54, págs. 476-80).

•

*Weissman, M.M.; Klerman, G.L.; Markowitz, J.; et al. (1989). "Suicidal ideation and suicide attempts in panic disorder and attacks". N. Engl. J. Med. (núm. 321, págs. 120913).

•

Westenberger, H.G.; Den Boer, J.A. (1993). "New findings in the treatment of panic disorder". Pharmacopsychiatry (núm. 26, supl. 1, págs. 30-3).

•

Wittchen, H.U.; Essau, C.A. (1993). "Epidemiology of panic disorder: progress and unresolved issues". J. Psychiatr. Res. (núm. 27, supl. 1, págs. 47-68). AGORAFOBIA

•

De Ruiter, C.; van Ijzendoorn, M.H. (1992). "Agoraphobia and anxious-ambivalent attachment: an integrated review". J. Anx. Dis. (núm. 6, págs. 365-81).

•

Foa, E.G.; Sleketee, G.; Young, M.C. (1984). "Agoraphobia: phenomenological aspects, associated characteristics, and theoretical considerations". Clin. Psychol. Rev. (núm. 4, págs. 431-57).

•

Horwath, E.; Lish, J.D.; Johnson, J.; et al. (1993). "Agoraphobia without panic: clinical reappraisal of an epidemiological finding". Am. J. Psychiatry (núm. 150, págs. 1496-501).

•

Williams, S.L.; Zane, G. (1989). "Guided mastery and stimulus exposure treatments for severe performance anxiety in agoraphobics". Behav. Res. Ther. (núm. 27, págs. 23745).

55

FOBIA SOCIAL •

Davindson, J.R.T.; Potts, N.L.S.; Richichi, E.A.; et al. (1993). "Treatment of social phobia with clonazepam and placebo". J. Clin. Psychopharmacol. (núm. 13, págs. 423-8).

•

Gelernter, C.S.; Uhde, T.W.; Cimbolic, P.; et al. (1991). "Cognitive-behavioral and pharmacological treatments of social phobia: a controlled study". Arch. Gen. Psychiatry (núm. 48, págs. 938-45).

•

Heimberg, R.; Hope, D.; Dodge, C.; Becker, R. (1990). "DSM-III-R subtypes of social phobia". J. Nerv. Ment. Dis. (núm. 178, págs. 172-8).

•

Heimberg, R.G.; Dogde, C.S.; Hope, D.A.; et al. (1990). "Cognitive behavioral treatment of social phobia: comparison to a credible placebo control". Cognitive Ther. Res. (núm. 14, págs. 1-23).

•

Heimberg, R.G.; Salzman, D.G.; Holt, C.S.; et al. (1993). "Cognitive behavioral group treatment for social phobia: effectiveness at five-year follow-up". Cognitive Ther. Res. (núm. 17, págs. 325-9).

•

*Heimberg, R.G.; Juster, H.R. (1994). "Treatment of social phobia in cognitivebehavioral groups". J. Clin. Psychiatr. (núm. 55, supl. 6, págs. 38-46).

•

Herbert, J.; Hope, D.; Bellack, A. (1992). "Validity of the distinction between generalized social phobia and avoidant personality disorder". J. Abnorm. Psychol. (núm. 101, págs. 332-9).

•

Katzeinick, D.J.; Koback, K.A.; Greist, J.H.; Jefferson, J.W.; Mantle, J.M.; Serlin, R.C. (1995). "Sertraline in social phobia: a double-blind, placebo-controlled crossover study". Am. J. Psychiatry (núm. 152, págs. 1368-71).

•

Liebowitz, M.R.; Schneier, F.R.; Campeas, R.; et al. (1992). "Phenelzine vs Atenolol in social phobia: a placebo-controlled comparison". Arch. Gen. Psychiatry (núm. 49, págs. 290-300).

•

Lydiard, R.B.; Falsetti, S.A. (1995). "Treatment options for phobia". Psychiatric Ann. (núm. 25, págs. 570-6).

•

Marshall, R.D.; Schneier, F.R. (1996). "An algorithm for the pharmacotherapy of social phobia". Psychiatric Ann. (núm. 26, págs. 210-6).

•

Pérez, G.; Rangil, T.; Jorquera, A.; Gastó, C. (1995). "Fobia social: hacia un modelo integrador". Rev. Psiquiatría Fac. Med. Barna (núm. 22, págs. 48-54).

•

Turner, S.M.; Beidel, D.C.; Jacob, R.G. (1994). "Social phobia: a comparison of behavior therapy and atenolol". J. Consul. Clin. Psychol. (núm. 62, págs. 350-8).

•

Van Vliet, I.M.; denBoer, J.A.; Westernberg, H.G.M. (1994). "Psychopharmacological treatment of social phobia: a double-blind, placebo controlled study with fluvoxamine". Psychopharmacology (núm. 115, págs. 128-34).

•

Versiani, M.; Nardi, A.E.; Mundim, F.D.; et al. (1992). "Pharmacolotherapy of social phobia: a controlled study with moclobemide and phenelzine". Br. J. Psychiatry (núm. 161, págs. 353-60).

56

•

Versiani, M.; Egidio, A.E.; Figueira, I.; Mensdlowicz, M.; Marques, C. (1997). "Doubleblind placebo controlled trial with bromazepam in social phobia". J. Bras. Psiquiatria (núm. 46, págs. 167-71). FOBIA ESPECÍFICA

•

Chapman, T.F.; Fyer, A.J.; Manuzza, S.; et al. (1993). "A comparison of treated and untreated simple phobia". Am. J. Psychiatry (núm. 150, págs. 816-18).

•

Kent, G. (1998). "Dental phobias". En: G.C.L. Davey. Phobias: a handbook of theory, research and treatment (págs. 107-27). Chisterter: John Whiley & Sons.

•

*Marks, I. (1991). Miedos, fobias y rituales: 2. Clínica y tratamientos. Barcelona: Ed. Martínez Roca.

•

Thyer, B.A.; Himle, J.; Curtis, G.C. (1985). "Blood-injury-illness phobia: a review". J. Clin. Psychol. (núm. 41, págs. 451-6).

•

Torgersen, S. (1979). "The nature and origin of common phobic fears". Br. J. Psychiatry (núm. 134, págs. 343-51). ANSIEDAD GENERALIZADA

•

Angst, J.; Vollrath, M. (1991). "The natural history of anxiety disorders". Acta Psychiatrica Scand. (núm. 84, págs. 446-52).

•

*Barlow, D.H.; DiNardo, P.A. (1991). "The diagnosis of generalized anxiety disorder: development, current status and future directions". En: R.M. Rapee; D.H. Barlow. Chronic Anxiety: Generalized anxiety disorders and mixed anxiety-depresion (págs. 95118). New York: Ed. Guilford Press.

•

Brawman-Mintzer, O.; Lydiard, R.B. (1996). "Generalized anxiety disorder: issues in epidemiology". J. Clin. Psychiatry (núm. 57, págs. 3-8).

•

Hoehn-Saric, R.; Borkovec, T.D.; Nemiah, J.C. (1995). "Generalized anxiety disorder". En: G.O. Gabbard. Treatment of psychiatric disorders (2ª edición, págs. 1537-67). Washington DC: Ed. American Psychiatric Press. ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

•

Bills, L.J.; Kreisler, K. (1993). "Treatment of flashbacks with naltrexone". Am. J. Psychiatry (núm. 150, pág. 1430).

•

Davidson, J.; Swartz, M.; Storck, M.; Krishnan, R.R.; Hammertt, E. (1985). "A diagnostic and family study of posttraumatic stress disorder". Am. J. Psychiatry (núm. 142, págs. 90-3).

•

Foa, E.B.; Meadows, E.A. (1997). "Psychosocial treatments for post-traumatic stress disorder: a critical review". Ann. Rev. Psychol. (núm. 48, págs. 449-80).

•

Glover, H. (1992). "Emotional numbing: a possible endorphin-mediated phenomenon associated with post-traumatic stress disorder and other allied psychopathologic states". J. Traum. Stress. (núm. 5, págs. 6434-75).

•

Kessler, R.C.; Sonnega, A.; Bromet, E.; et al. (1995). "Post-traumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey". Arch. Gen. Psychiatry (núm. 52, págs. 1048-60).

57

•

Kinzie, J.D.; Leung, P. (1989). "Clonidine in Cambodian patients with post-traumatic stress disorder". J. Nerv. Men. Dis. (núm. 177, págs. 546-50).

•

Kosten, T.R.; Frank, J.B.; Dan, E.; McDouglas, C.J.; Giller, E.L. (1991). "Pharmacotherapy for post-traumatic stress disorder using phenelzine or imipramine". J. Nerv. Ment. Dis. (núm. 179, págs. 336-70).

•

Marshall, R.S.; Schneider, F.R.; Knight, C.B.G.; et al. (1998). "An open trial of paroxetine in patients with noncombat-related chronic PTSD". J. Clin. Psychopharma. (núm. 18, págs. 10-8).

•

McFarlane, A.C. (1989). "The aetiology of post-traumatic morbidity: predisposing, precipitating, and perpetuating factors". Br. J. Psychiatry (núm. 154, págs. 221-8).

•

North, C.S.; Smith, E.M.; Spitznagel, E.L. (1994). "Post-traumatic stress disorder in survivors of a mass shooting". Am. J. Psychiatry (núm. 151, págs. 82-8).

•

Schwarz, E.D.; Perry, B.D. (1994). "The post-traumatic stress response in children and adolescents". Psychiatr. Clin. North. Am. (núm. 17, págs. 311-26).

•

True, W.R.; Rice, J.; Eisen, S.A.; et al. (1993). "A twin study of genetic and environmental contributions to liability for post-traumatic stress symptoms". Arch. Gen. Psychiatry (núm. 50, págs. 257-64). TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

•

Manicavasagar, V.; Silove, D.; Hadzi-Pavlovic, D. (1998). "Subpopulations of early separation anxiety: relevance to risk of adult anxiety disorders". J. Affect. Dis. (núm. 48, págs. 181-90).

•

Vila, G.; Vera, L. (1990) "Angoise de séparation de l'adolescent: approche clinique et cognitivo-comportamentale". Profiles, Suplément Cahier d'Adolescence (mayo).

•

Westenberg, P.M.; Siebelink, B.M.; Warmenhover, N.J.; Treffers, P.D. (1999). "Separation anxiety and overanxious disorders: relation to age and level of psychosocial maturity". J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry (núm. 38, págs. 1000-7). ANSIEDAD Y TRASTORNOS MÉDICOS

•

*Goldberg, R.J.; Posner, D.A. (1993). "Anxiety in the medically ill". En: A. Stoudemire; B.S. Fogel. Psychiatric care of the medical patient (págs. 87-103). New York: Ed. Oxford Univ. Press.

•

Katon, W.J. (1990). "Chest pain, cardiac disease, and panic disorder". J. Clin. Psychiatry (núm. 51, págs. 27-30).

•

Ormel, J.; Koeter, M.W.; van den Brink, W.; et al. (1991). "Recognition, management and course of anxiety and depression in general practice". Arch. Gen. Psychiatry (núm. 48, págs. 700-6).

•

Sherbourne, C.D.; Wells, K.B.; Meredith, L.S.; et al. (1996). "Comorbid anxiety disorders and the functioning and well-being of chronically ill patients of general medical providers". Arch. Gen. Psychiatry (núm. 53, págs. 889-95).

58

DIRECCIONES DE INTERNET SOBRE TEMAS DE ANSIEDAD •

http://www.medscape.com Portal de acceso a información médica especializada, incluyendo congresos, artículos, Medline, y revisiones. Se requiere registrarse, pero es completamente gratuito

•

http://www.healthfinder.gov Buscador de términos relacionados con la sanidad. Dependiente del Ministerio de Sanidad de EE.UU.

•

http://anxiety.mentalhelp.net Portal de acceso a contenidos relacionados con ansiedad

•

http://www.algy.com/anxiety/index.shtml Posiblemente la colección de artículos y links más extensa y mejor organizada de la red sobre ansiedad (para profesionales y pacientes)

•

http://www.guideline.gov/index.asp Protocolos contrastados de evaluación y tratamiento

•

http://bewell.healthgate.com/mentalhealth/index.asp Portal de contenidos sobre salud mental

•

http://mentalhelp.net Portal general sobre salud mental

•

http://www.nimh.nih.gov/anxiety Programas educativos dirigidos especialmente a pacientes, más bibliografías dirigidas a profesionales. Algunos contenidos en español

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