To Av Shunt

TEHNIK OPERASI AV -SHUNT

Pendahuluan  Quinton,

Dillard & Scribner (1960)  pertama kali melakukan arterio-vena fistula  infeksi and thrombosis  Brescia-Cimino (1966)  melakukan AVF (radiocephalic)  pilihan prosedur untuk akses vaskular

Akses hemodialisa  AS

 prosedur bedah lebih banyak di gunakan

 AVF

Prosthetic  lebih sering menimbulkan kegagalan

 Indikasi

:  Penderita hemodialisis rutin (berkala/ kronis)  Akses pembuluh darah untuk dialisis yang biasa dilakukan (femoral, subclavia, dsb) sudah sulit akibat rusaknya pembuluh darah karena komplikasi kanulasi berulang

Kontra indikasi :  Absolut :  Relatif : 

– Operasi sebelumnya pada arteri atau vena di lokasi pembuatan shunt, ekstremitas atas, leher, dan thorax – Hanya satu arteri yang mensuplai vaskularisasi ke jari dan tangan – Kerusakan pembuluh darah akibat obat-obatan iv, pungsi vena berulang

– Aterosklerosis – Kualitas jaringan dan pembuluh darah yang kurang baik akibat penyakit yang mendasari (diabetes, keganasan) – Harapan hidup yang kecil – Hipertensi berat



     

Peralatan yang dibutuhkan Operasi dilakukan dalam anestesi lokal / anestesi blok regional / anestesi umum, dengan persiapan ahli anestesi sebelumnya. Doek steril Cairan antiseptik: Povidone iodine 10% atau Alkohol Anestesi lokal: Lidocain HCL 2% 5 ampul, Marcain HCL Dysposable syringe 10 cc dan 1 cc Kateter vena no 24G Surgical blade no. 10 dan no. 23

 Heparin

injeksi 1 ampul  NaCl 0,9%  Benang Silk 3.0; PDS 3.0; Nylon 7.0 atau 6.0 (tergantung ukuran pembuluh darah)  Minor surgical instrument, dengan tambahan alat Bulldog Clam (bila tidak ada, dapat diganti dengan benang silk 0 menggunakan teknik lazzo)

Persiapan Penderita  Pemeriksaan Fisik

– Inspeksi lengan  jari-jari sp bahu :  Ukuran

 Simetris  Edema

/ tidak

 Warna

& tekstur kulit dan kuku  Scar operasi sebelumnya

– Palpasi arteri radialis (bandingkan dengan lengan lainnya) – Periksa arteri ulnaris kedua lengan – Nilai pulsasi terdiri dari: frekuensi, isi, kuat/lemah, regularitas

– ALLEN TEST:  Arteri

ulnaris sulit dipalpasi  Fungsi : mengetahui patensi dari a. ulnaris dan a. radialis.  Penderita meremas-remas semua jari tangannya dengan kuat, kedua arteri di tekan sampai pucat, tekanan pada arteri ulnaris kemudian dilepaskan dan jika warna kulit kembali normal berarti arteri ulnaris tersebut masih baik. Tes serupa dilakukan pada arteri radialis.

Allen test

Pemeriksaan untuk vena: Pasang torniquet di lengan atas, penderita meremas-remas jari-jari tangannya dengan cepat hingga pembuluh vena terisi dengan cepat  nilai pembuluh vena yang cukup lebar dan masih baik Untuk menilai adanya sumbatan vena, angkat lengan penderita dan buka torniquetnya.  USG Doppler : dapat menggambarkan ukuran diameter arteri dan vena yang akan digunakan. 

Prosedur Operasi  Syarat-syarat agar Av shunt berhasil dengan baik : – – –

Aliran darah yang cukup kuat untuk dialisis Letak pembuluh darah sekitar 1 cm dari kulit Pembuluh darah relatif lurus (straight) untuk kanulasi – Lokasi anatomis yang mudah untuk diakses – Pembuatan shunting tidak mengganggu fungsi tangan dan jari-jari (steal syndrome)

 Pedoman

lain :

– Pilih lengan yang tidak dominan (jika memungkinkan) – Pembuatan shunt sedistal mungkin – Hindari arteri yang aterosklerotik – Vena yang dipilih memiliki segmen yang panjang dan lurus (straight)  kanulasi dapat dilakukan berulangkali – Jika vena sefalika kurang baik atau diragukan, dapat dilakukan pada vena basilika.

 Pemilihan

jenis shunting :

– Brescia-Cimino (radial-cephalic fistula) – Brachio-cephalica – Brachio-basilica

Shunt vena cephalica ke arteri radialis kiri

  

Teknik Operasi Tindakan a dan antiseptik didaerah operasi dan sekitarnya Insisi longitudinal/S shape/ transverse, cutis dan subkutis Identifikasi vena terlebih dahulu  nilai : – Bila vena cukup baik  lanjutkan dengan identifikasi arteri – Bila keadaan vena tidak baik (trombosis, aterosklerosis, ukuran sangat kecil, dinding tipis)  luka operasi ditutup kembali dan dilakukan identifikasi ulang vena ke arah proksimal dari luka operasi pertama

  

Identifikasi arteri,letak arteri  dibawah fascia dan adanya pulsasi. Dilakukan pemotongan vena dan ligasi ujung distal vena Ujung proksimal vena di spool dengan heparinNaCl 1:10 : – cairan dapat masuk dengan mudah atau – Refluks  vena di proksimal tersumbat.

 

Arteri di klem pada proksimal dan distal bulldog clam, atau dengan teknik lazzo ( silk ) Dilakukan arteriotomi longitudinal atau berbentuk ellips, dengan panjang 4-5 mm atau sesuai ukuran vena.

Dilakukan anastomosis Side (arteri) to End (vena) , jahitan continuous, benang nylon 7.0 atau 6.0  Hindari ! 

acute angle, kinking, torsi, dan rotasi dari vena sewaktu penjahitan.

Setelah anastomosis ,buka terlebih dahulu klem distal  bocor/tidak, kemudian buka klem proksimal.  Bila ada kebocoran kecil (rembesan)  tekan dengan kasa lembab selama 5 menit  Bila ada kebocoran besar  penjahitan. 

 Nilai

ada / tidaknya thrill.  Cuci luka dengan NaCl steril.  Luka ditutup dengan jahitan subcutikular menggunakan benang PDS.

  

Pasca operasi Nilai ada/tidaknya thrill dan bruit Pasien istirahat sejenak Pasien diberi instruksi: – – –

Pasien diminta untuk segera memulai Hand Exercise Tidak boleh menggunakan jam tangan di daerah operasi Tidak boleh dilakukan pengukuran tekanan darah di daerah operasi – Daerah operasi tidak boleh terpukul/terbentur 

Hindari makanan pedas untuk mencegah diare yang dapat mengakibatkan pembuluh darah kolaps.

 RSHS,

RSPAD : canulasi dilakukan setelah 2 minggu  Aliran > 350 mL/min  Hasil yang baik : – – –

teraba thrill bruit yang kuat tidak ada komplikasi : prolonged bleeding, hematoma, infeksi.

Penyulit :  Diabetes Mellitus  Hipertensi berat  Hipotensi  Penyakit aterosklerosis arteri  Kerusakan luas pembuluh vena lengan  Gangguan pembekuan darah  Riwayat trombosis berulang

Indication for Hemodialysis in Acute or Chronic RF  Hyperkalemia  Fluid

( > 6 mEq/L )

overload  Worsening acidosis  Drug overdosis  Uremic signs and symptoms

I. Dialysis Catheters (1)  For

acute hemodialysis  Provide quick access  Placed percutaneously or surgical cutdown in jugular or subclavian veins  May be used for days to weeks  Risk(s) : infection, central venous thrombosis

I. Dialysis Catheters (2) Shiley, VasCath or Quinton catheters - The most common used - Noncuffed, dual-lumen catheter - Placed percutaneously  PermCath or VasCath - Cuffed - Placed by a venous cutdown - Relatively soft and well-tolerated - For weeks or even a few months 

Hemodialysis Jugular vein catheter 2

Cephalic vein

1 Subclavian vein cath. 1

2

2

1

Femoral deep vein 1

Dialisis machine

II. Autologous AV Fistula (1) Most durable and complication-free chronic dialysis access  Primary type : between cephalic vein & radial artery at the wrist (Brescia-Cimino fistula)  A 3-years patency  80 – 90 %  Takes ± 6 – 8 weeks to mature  Other types : basilic/cephalic vein & brachial artery (antecubital anastomosis), cephalic vein transposition 

II. Autologous AV Fistula (2) Skin incision

A-V anastomosis (Cimino-Brescia)

Vein autograft

III. Synthetic AV grafts (1)  If

no good vein available  The most common type of access for chronic dialysis  First choice : loop PTFE AV shunt  - preferable to a straight forearm graft in the radial artery to an antecubital vein - Placed in the nondominant forearm

Synthetic AV Graft (2)  Second

choice - upper-arm loop grafts - between radial artery and axillary vein - placed in the nondominant upperarm  The lower extremity is used only when the upper extremity can no longer

Synthetic AV Graft

PTFE graft:

no good vein available

IV. Chronic Peritoneal Dialysis  Another

alternative  For patient with difficult upperextremity access  Can be performed at home  Generally at lower cost  Disadvantage : possibility of recurrent peritonitis

Assessment (1) Patient  Medical comorbidities  Right or left-handed  Physical examination - skin condition - any swelling or edema - patency and size of vessels

Assessment (2) Selection of access  When dialysis will start ( immediate or several days/weeks after ) ? Acute : - a subclavia or jugular vein percutaneous catheter - External Scribner AV shunt at the wrist or ankle Chronic : - weeks to months  autogenous AV fistula - < 1 month  prosthetic AV graft - Peritoneal dialysis  another option

Assessment (3) General principles :  Arm vessels >>> leg vessels  Non-dominant arm >>> dominant arm  Distal sites >>> proximal sites  Protecting the arm vessels from canulation (in renal patient)

Assessment (4) Temporary or permanent access ?  State of arterial inflow and venous outflow ?  If peritoneal dialysis is selected  any problem(s) with abdominal cavity ? 