Tema 12

El sueño es una disminución muy fuerte de cualquier entrada sensorial, es insensible y no tiene actividad motora (no puede interaccionar con el exterior), además es reversible. 1/3 de la vida se pasa durmiendo. 20-25% de personas trabajan a turnos y esto les conlleva problemas de sueño.

1.1.1. La polisomnografía se basa en el registro de una serie de actividades, generalmente eléctricas pero también mecánicas, que ocurren durante el sueño. Se ponen electrodos en la cabeza para registrar el electroencefalograma también se ponen electrodos junto a los ojos en oposición para registrar los movimientos oculares durante el sueño, debajo de la nariz y la boca se sitúan también para registrar la respiración nasal o bucal, así se ve si respira por la nariz o la boca, si hay apnea… Se mide también la actividad tónica submentoniana ya que hay vibraciones en el ronquido, pero no siempre se realiza, también se ponen electrodos torácicos para ver el electrocardiograma, por si se presentan arritmias… Se coloca un cinturón con un cartucho de mercurio que sirve para el movimiento abdominal relacionado con la inspiración y por último se ponen electrodos en las piernas para ver su movimiento (Síndrome de las piernas inquietas).

En T3 y T4 se observa la diferencia de potencial, son los electrodos parietales C2 es el tierra. Las ondas en vigilia tienen una frecuencia alta.

El registro polisomnográfico se hace en papel. En la primera banda cuando se mueven los ojos se presenta una raya, en el electroencefalograma se ve que es muy parecido a la fase de vigilia, con una alta frecuencia. El electrocardiograma aparece sin perturbaciones. La respiración nasal y la respiración torácica, en el caso de la apnea obstructiva se observaría movimientos en el diafragma, pero en la nariz habría una línea plana porque la glotis bloquea el paso de aire.

Este reloj registra los movimientos de la mano y los datos que recoge se vuelcan a un ordenador para su análisis, los registros que se obtienen son muy interesantes.

Aunque se le cambie el horario del sueño este individuo consigue dormir. Es un individuo tolerante a turnos.

Este es un ejemplo claro de un individuo intolerante a turnos, el cual no puede dormir en el nuevo horario de sueño.

Se le alimenta con un tubo por la nariz o por una sonda en una dieta líquida a cada hora

Si se presentan periodos de sueño diurno se deben aumentar en 10-15 minutos el tiempo de sueño, las personas que roncan mucho se despiertan por la noche unas 60-100 veces y durante el día tienen mucha tendencia a dormir. Para saber el estado de somnolencia diurna se aplica el test, es para ver cuanto tarda en dormir en una habitación en penumbra y cuando se ve que se va a dormir se le despierta.

1.1.4. TERMOGRAFÍA Es la medida del ritmo de Temperatura, se mide con los sensores de temperatura superficial, El problema es que no es temperatura central. Teoría del sueño: Conexión entre la temperatura periférica y el sueño. Para dormir, hay que eliminar calor lo más rápido posible, lo cual se hace a través de los difusores que son las extremidades.

Las ondas del electroencefalograma se miden en milivoltios. No medimos el potencial de acción, sino la suma de la actividad de millones de neuronas corticales, cada una de las cuales tiene una actividad distinta, si se suma da un registro en el que los picos se atenúan, es un electroencefalograma desincronizado. Si las neuronas trabajan sincrónicamente se ve un electroencefalograma sincronizado con ondas grandes. En individuos con epilepsia tienen un punto de su cerebro que “late” sincrónicamente, produciendo unas ondas de gran amplitud que produce convulsiones en los individuos. Cuando se piensa en algo concreto aparece un ritmo de baja amplitud y alta frecuencia, en cambio en el sueño tienden a sincronizarse. Pero no tanto como en la epilepsia.

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Despierto el ritmo es de baja amplitud y alta frecuencia (14-50 Hz) es casi caótico y muy irregular. • Adormilado, cuando se cierran los ojos es un ritmo de mayor amplitud y de frecuencia más baja (8-12 Hz) Son las ondas α (alfa), es un estado de semiconsciencia. • Estadío 1 del sueño: Es un sueño muy ligero, despertamos con facilidad, frecuencia de 3-7 Hz, aumenta la amplitud. Se observan ondas θ (theta). • Estadío 2 del sueño: Disminuye la frecuencia, hay dos características claves: • Complejos K: Grandes despolarizaciones en un corto tiempo, una gran onda de gran amplitud que se presenta única. • Husos de sueño: Periodos en forma de huso de alta frecuencia que aparecen de vez en cuando • Estadío 3-4 del sueño: Se da sobre todo a los 30 minutos después de dormirse, es casi imposible un despertar en esta fase, son ondas de una gran amplitud y una frecuencia muy baja (0.5-3 Hz), son las ondas δ (delta) Esto es sueño No-REM (No hay movimientos oculares rápidos), es un sueño sincronizado y de ondas lentas. En este sueño hay un cerebro dormido en un cuerpo despierto, el sonambulismo se produce en los estadíos 3 y 4. • El sueño REM es un sueño de movimientos oculares rápidos muy parecido a la vigilia, con pequeña amplitud y alta frecuencia. Es un sueño en el que el cerebro está despierto en un cuerpo dormido, en este estadío se producen las ensoñaciones, el tono muscular está lo más bajo posible para evitar que ejecutemos las ensoñaciones. El sueño REM se cree que es para borrar recuerdos inútiles o cosas contraproducentes para la persona, sirve también para asentar la memoria. Si se les priva a las ratas del sueño pierden la capacidad de termorregular, se produce una inmunosupresión y mueren

El sueño se define como fácilmente reversible ya que en estados de anestesia o coma la reversibilidad no existe cuando el sujeto quiere.

No se conoce cual es la necesidad de dormir, si hay somnolencia diurna es porque se duerme menos de lo normal, el sueño es de mala calidad o ambas cosas. Se permanece un 5% en estado 1 Porque es la transición del sueño-vigilia, un 50% en estado 2, es el nudo del sueño, pero no es muy profundo. Se pasa un 25% del tiempo en estadíos 3 y 4 que es el sueño de ondas lentas, los ancianos casi no lo presentan. A todo el sueño NREM también se le llama sueño de ondas lentas, hay mucho sueño REM después del nacimiento y después disminuye. Un sueño muy corto (20 minutos) después de comer permite ahorrar 1 o 2 horas de sueño nocturno. La somnolencia después de comer se produce porque el flujo sanguíneo se concentra en el estómago, pero esta somnolencia se produce aunque no se ingiera alimento.

Hay más flujo cerebral en el sueño REM, se dice que a veces supera a la actividad nerviosa en vigilia. Se usa mucha más glucosa en sueño REM, el Tálamo actúa como relevo en todas las sensaciones que van a la corteza, no está activo en sueño NREM y si lo está en sueño REM.

En sueño NREM se produce movimiento “para coger la postura” y en el REM está inhibido. El pensamiento en el sueño NREM es lógico y no se va a recordar si el despertar es corto (1-2 minutos), pero si se recordará si el despertar es largo (10-15 minutos). En sueño REM es ilógico y no recordado, sin embargo si se despierta en sueño REM se sabe lo que ha soñado, esto es raro. Cuando hay un cambio de horario puede coincidir que el despertar sea a mitad de una fase REM, entonces se recuerda el sueño, pero rápidamente se acomoda para no despertar a mitad de un ciclo. En el sueño REM se puede ver a través de los parpados a la cornea moviéndose muy rápido.

FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL

El sueño REM es un estado de vigilia cerebral, pero también se observa una activación del tálamo bastante importante.

En sueño REM la frecuencia cardiaca tiene subidas y bajadas como si el individuo realizara las acciones que está soñando, la respiración es entrecortada, lo que está pensando se transmite a corazón, diafragma y pulmones. La respuesta al CO2 consiste en ver si los sistemas de regulación fisiológica a los niveles de CO2, en el sueño REM la respuesta está deprimida.

Si no se duerme la necesidad de sueño se acumula, pero no de forma lineal, si un día no se duerme, al día siguiente se recupera, pero con menos horas. La curva en rojo es la circadiana e indica el nivel de vigilia en 24 horas, en el pico hay poca tendencia a dormir y en el valle la tendencia a dormir es máxima y es sobre las 4-5 de la madrugada. Este proceso se va repitiendo un día tras otro. La curva azul es la homeostática que podría ser una sustancia inductora del sueño, la cual se acumula en vigilia y se degrada durante el sueño. Si no hay sueño aparece una cinética de saturación y a los 3-4 días ya no sube más, pero va aumentando por lo que se dormiría más para eliminarla por completo.

1.3.1. CENTROS REGULADORES

Se encuentra en el tallo encefálico (bulbo, protuberancia y mesencéfalo). Son SARA (Sistema Activador Reticular Ascendente) también se le llama neuronas colinérgicas del puente activas, es un área de neuronas difusas, hay algunas que producen acetilcolina que inducen el despertar, también están los núcleos del rafe situados en protuberancia, liberan serotonina relacionado con el sueño y el hambre y el locus coeruleus que produce nor-adrenalina, en vigilia las tres estructuras están activas.

El tálamo es el que decide si se activa la corteza y por tanto si hay ensoñaciones o no, si hay ensoñación activa al hipocampo que está relacionado con el recuerdo, las neuronas colinérgicas del puente (SARA) están activas cuando hay sueño. Si es sueño NREM está todo inactivo.

Son factores inductores del sueño no neurotransmisores presentes en sangre. Se obtienen manteniendo animales sin dormir y extrayendo sustancias de la sangre y el líquido cefalorraquídeo y se inyectan a un individuo para ver si inducen el sueñoLa Adenosina es la última sustancia que se ha propuesto como inductora del sueño. El péptido muramínico es inductor del sueño en cabras, ratas y humanos, es un dipéptido, no es específico de una especie, sería el equivalente al péptido homeostático, pero no lo produce una célula humana, sino las bacterias del intestino. Es un contaminante que llega a sangre y atraviesa incluso la barrera hematoencefálica. Parece que se acumula cuando no se duerme ya que cuando no dormimos hay inmunosupresión. Los hermanos siameses pueden dormir en distintos momentos y si hubiera una sustancia sanguínea circulante tenderían a coordinar el sueño. La melatonina es un hipnógeno natural, pero se busca una sustancia que se acumule en ausencia de sueño. Pero la melatonina no se acumula, desaparece con la luz, pertenece al proceso circadiano.

El ciclo ultradiano de sueño REM-NREM dura 90-120 minutos. La bajada es muy lenta y la subida es muy rápida.

Si el despertar se produce en un sueño REM se recuerda la ensoñación, si no hay un despertar empieza otro ciclo. El periodo de sueño dura 5-15 minutos. El sueño REM aumenta en proporción conforme avanza la noche mientras que el NREM disminuye. Además al avanzar la noche disminuye la profundidad del sueño NREM y en el tercer ciclo ya no alcanza el estadío cuatro. La estabilidad del primer ciclo ya no se alcanza después y del estadío cuatro se pasa al dos.

El ciclo persiste en el día, pero en períodos de alta atención-baja atención, es como si el cerebro tuviera que relajarse cada 120 minutos. Al privar el sueño aumenta la facilidad para dormir, pero no de una forma lineal. A la hora de dormir hay un momento en que se tiene sueño, pero si no se duerme en ese momento se le quita el sueño hasta que llegue otro ciclo.

El ciclo de sueño-vigilia en humanos aislados, primero es de 25-26 horas y la acrofase de temperatura coincide con el ciclo sueño-vigilia. Bruscamente algunos individuos presentan una desincronización larga, el ritmo de temperatura sigue en 25-26 horas, pero el de sueño-vigilia se hace muy largo de unas 33 horas y sigue durmiendo 1/3 de las 33 horas y el resto lo pasa en vigilia. Siguen haciendo tres comidas diarias y no se enteraban de que el tiempo se había alargado, lo que indica un cambio es su percepción subjetiva. También hay individuos con períodos de 16 horas que seguían realizando sus tres comidas diarias y no se daban cuenta de que el tiempo se había acortado. No depende la temperatura del sueño, sino que el sueño la enmascara.

El ciclo de sueño vigilia no debe estar controlado por el mismo sistema circadiano que los otros ritmos porque es muy manejable de 16 hasta 36 horas.

Los cambios de temperatura ocurren antes de que tengan lugar los cambios del sueño. Mediante la termorregulación el sistema circadiano influye en la probabilidad que tenemos de estar dormidos.

Justo cuando vamos a dormir la temperatura ha empezado a bajar, ya que si la temperatura corporal central está alta no se puede dormir y cuanto más rápido baje mejor. El despertar se produce cuando la temperatura ha empezado a subir. El ritmo de temperatura no es la causa del sueño, pero ayuda.

El estado de alerta subjetiva es prácticamente una copia del ritmo de temperatura. Cuanto mayor es la temperatura mayor es la fuerza y la elasticidad. La latencia del sueño es cuanto cuesta conciliar el sueño es por la noche, con el pico máximo de temperatura (justo antes de la caída). El momento en el cual se tarda menos en dormir es justo al despertar y también baja un poco después de comer.

Los cambios de temperatura a distintos niveles afectan al sueño: • S N Central: Hipotálamo, pero su temperatura no se puede medir. • Piel interna: Es la temperatura oral o rectal. • Piel proximal: Es temperatura en la axila. • Media piel: No es temperatura interna ni periférica (como el botón de temperatura en el pecho o abdominal). • Piel distal: Es la temperatura en los pies y las manos. La temperatura de los pies es inversa a la interna. Los pies son el lugar fundamental por el que se disipa el calor por la vasodilatación periférica (pies y manos). Las personas que tienen pies y manos fríos no pueden dormir bien. Con los pies muy calientes tampoco se puede dormir fácilmente. Deben calentarse parcialmente. Un baño muy caliente antes de ir a la cama impide que se duerma porque provoca excitación, por ello debe ser templado, un baño muy caliente debe ser 2-3 horas antes de dormir, así sube la temperatura y baja más y más rápido. El deporte por la tarde también sube la temperatura corporal y facilita una caída mayor. Umbral de sueño: Si los cambios de temperatura superan el umbral se tiende a dormir, en la siesta los cambios de temperatura son parecidos a los de la noche.

Los núcleos supraquiasmáticos (NSQ) regulan el ciclo sueño-vigilia, el ritmo de sueñovigilia en humanos parecería no estar producido por los núcleos supraquiasmáticos debido a que no pueden dar ciclos tan largos ni tan cortos (16-36 horas). La ardilla asocia la temperatura al sueño. Las dos gráficas de arriba es el sueño y la temperatura corporal normales. En las dos gráficas de abajo se le han extirpado los núcleos supraquiasmáticos y entonces no hay ritmos de temperatura pero el mesor se mantiene y tampoco hay ritmo de sueño. En un anciano tiende a pasar algo así. Por tanto, en mamíferos (en humanos aún no se conoce) los núcleos supraquiasmáticos regulan el ciclo sueño-vigilia

Hay una tendencia a que se produzca una bajada del tiempo de sueño. Si el sueño es muy largo se parte en dos fragmentos, esto también ocurre en zonas con fotoperíodo corto.

Las mujeres son las que menos duermen porque hacen tareas en casa. Hay una somnolencia crónica en muchos trabajadores.

En el estudio de San Diego se les siguió a lo largo de su vida. Salió una curva de Gauss, cuando se separaban del óptimo (8 horas) ya sea más o menos de lo habitual morían antes. Aquellos que dormían más de 10 horas debían tener apnea obstructiva del sueño y por ello necesitaban dormir más horas, y dormir menos de 4 horas implica un nivel de cortisol y estrés por encima de lo normal. Además hay una creencia de que generalizada que el éxito personal y el tiempo de sueño está inversamente relacionados. Un elevado nivel de luz nocturna es malo porque mantiene la melatonina baja mucho tiempo.

Estudiar antes de dormir mejora la memoria a largo plazo. La privación del sueño provoca una elevación del cortisol que disminuye la producción y actividad de los linfocitos NK.

El sueño debe ser vital ya que está en todas las especies, los delfines de un río turbulento de la India duermen con la mitad del cerebro y después con la otra mitad. Y además el ahorro energético es mínimo.

Cuando una persona duerme crónicamente menos de lo que necesita tiene un mayor riesgo de accidentes de tráfico.

El número de accidentes de tráfico debido al sueño tiene su acrofase a las dos de la mañana, ya que el tiempo de reacción es mayor a esa hora, a las 14-16 horas hay una pequeña elevación en el número de accidentes pues es un período de bajo nivel de reacción debido a la comida. Hay una relación casi inversa entre la curva de los accidentes y la de temperatura. La gran mayoría de los grandes accidentes y catástrofes (nucleares, petroleras) ocurren entre las dos y las seis de la mañana.

En personas mayores la eficacia y calidad del sueño es peor. Los despertares nocturnos aumentan desde los 7-8 en la juventud hasta los 30-40 y hay una mayor excitación y les cuesta más dormirse. Disminuye el sueño REM y el sueño de ondas lentas (SWS) que son el los estadíos 3-4 del NREM. Cambia la estructura del sueño y ya no se presenta como una escalera. Disminuye la eficacia del sueño, pasa más tiempo en la cama sin dormir. También se produce un avance de la fase de sueño, es frecuente que se despierten a las 5-6 de la mañana. En jóvenes lo normal es un retraso de fase. Hay quien dice que el avance de fase es porque su periodo es más corto, esto se observa en aislamiento, pero se ha visto que es por avance de fase. También disminuye la amplitud de los ritmmos

El niño tiene cuatro ciclos completos de sueño y el SWS va disminuyendo al avanzar la noche; en el adulto es igual pero con más despertares; en el anciano es muy irregular, con muchos despertares de 20 a 30 minutos de duración, son muy frecuentes al final de la noche.

Se ve una clara perdida de amplitud con la edad.

Piernas inquietas o apnea no se deben a cambios en el sistema circadiano. • Cambio brusco de horario: Hace falta cambiar 2-3 horas como mínimo para que se produzca el síndrome jet-lag. • Por trabajo a turno: Hay personas tolerantes al trabajo a turnos que duermen a la hora que sea y personas intolerantes que son incapaces de conciliar el sueño. • Patrones irregulares sueño-vigilia: Personas hospitalizadas con algún tipo de demencia • Síndrome de fase retrasada del sueño (DSPS) y Síndrome de fase adelantada del sueño (ASPS): Los individuos no pueden dormir a la hora normal, son anomalías genéticas que se transmiten por herencia. • Ritmo diferente de 24 horas: En la mayoría de los casos son personas ciegas.

Produce desincronización entre la fase de los ritmos circadianos del individuo y los sincronizadores externos, es transitoria. Durante los días que ocurre se intentan ajustar al nuevo horario, pero la velocidad de sincronización es distinta. Y produce también desincronización interna entre los diferentes ritmos, esto produce malestar, insomnio, fatiga, bajo rendimiento, síntomas gastrointestinales… Hay un mayor efecto cuanto mayor sea el cambio horario, un cambio de 12 horas es fatal porque algunos ritmos se atrasan y otros se adelantan.

En los intolerantes al trabajo a turnos se producen problemas digestivos y el síndrome met que se caracteriza por hipertensión, hipercolesterolemia, obesidad abdominal, abuso de drogas, problemas psiquiatricos, impacto social (dificulta la vida social) 25% de las personas en EEUU trabaja a turnos, en España un 18%

No tiene un patrón circadiano de sueño, sino ultradiano, llega a ser tan extremo que hay casos en que no están más de una hora dormidos o despiertos de manera continua. Es similar a lo que puede ocurrir en ancianos que ingresan en la UVI ya que tienen demencia transitoria al estar sometidos a condiciones muy constantes. Desde 1977 en EEUU se pide que las habitaciones tengan iluminación natural.

Se produce un retraso de fase y no puede dormir hasta las 2-3 de la mañana, pero una vez que se duerme no tiene problemas para dormir, pero si se retrasa su despertar, esto ocurre incluso con rutinas muy duras. Este síndrome se da en un 8% de los problemas de insomnio, no son insomnes porque duermen bien, pero su sincronización con los zeitgebers es más tardía. Esto se suele relacionar con personas vagas y perezosas, este retraso tiene un origen genético, en los genes PER del reloj molecular, la modificación hipnótica es inútil.

Hay una tecnica antigua para tratar este retraso. La tecnica consiste en darle un retraso de 1-2 horas diarias, cuando llegue al horario normal se practican todo tipo de estrategias para mantenerlo (luz brillante, comida, ejercicio físico…), pero en cuanto se relaje se pierde y hay que volver a empezar, la luz brillante con melatonina es muy eficaz.

Se produce un avance de fase, durmiendo a las 18:00 y despertándose a las 2:00, es más raro que el retraso de fase. Son catalogados como muy activos, tiene un origen genético.

Es un individuo de 82 años que desde que recuerda se va a la cama a las 21:00 y se despierta a las 3:00 de la mañana. Es un alondra extremo, todos sus hijos tienen un problema similar, todos ellos están despiertos a las 4-5 de la mañana.

Son ritmos en curso libre, ocurre en el 83% de los ciegos, presentan irregularidad en el horario de dormir y despertar. Cada 24 días se van retrasando una hora, su problema es que carecen de sincronización a la luz. Por tanto, necesitan mantener la sincronización a los otros zeitgebers. La melatonina funciona bien en el tratamiento

Las benzodiazepinas modifican los relojes biológicos humanos.

Es muy eficaz para modificar los ritmos biológicos. Si se aplica por la mañana temprano produce un adelanto del ciclo de sueño y por la tarde un retraso del ciclo de sueño. Es eficaz en el síndrome de fase retrasada y adelantada del sueño, pero el problema es que hay que aplicarla diariamente 30 minutos como mínimo. Si una persona quiere adelantar su ritmo circadiano, no solo debe darle luz por la mañana temprano, sino que además debe evitarla por la tarde, llevando gafas oscuras.

Se podría usar en el jet-lag pero se usa más la iluminación natural. En la adaptación a turnos se debería poner una iluminación intensa en el tiempo de trabajo. También es buena para el Síndrome afectivo estacional.

Es una terapia luminosa en un paciente con Síndrome de fase retrasada, se le aplica tres días seguidos luz de alta intensidad por la mañana produciendole un adelanto de fase, y se ve como su ritmo de temperatura se ha desplazado y ahora puede dormir a las 24:00. Si dejase de exponerse a la luz volvería a su fase normal.

Paciente con demencia vascular, tiene la temperatura muy irregular, casi desde el primer momento del tratamiento mejora la temperatura y en el actímetro tiene los registros de su ciclo de actividad y reposo eran muy irregulares, pero después mejora, esto ocurre en pocos casos de alzheimer.

La melatonina ejerce un efecto contrario a la luz. Si se quiere retrasar la fase de sueño se debe suministrar melatonina por la mañana. La aplicación de la melatonina debe estar desfasada 12 horas con la de la luz para ser más eficaz. La melatonina baja la temperatura corporal más o menos medio grado, lo que es una señal de sueño.

En el Insomnio baja la temperatura corporal ayudando a dormir. En los turnos de trabajo depende del tipo de turno, si son pocos días no me3rece la pena.

Forman parte del tratamiento normal del sueño. Hay una gran gama de ellas, Un 25% de personas toman benzodiazepinas, pero solo el 2% lo hacen con prescripción médica. La vida media del fármaco depende de la alteración del sueño, para tratar la dificultad al inicio del sueño se usan las de vida corta o ultracorta, para tratar los problemas en el mantenimiento del sueño se usan las de vida media, y si además hay ansiedad durante el día se usan las de vida larga o muy larga. Son relajantes físicos y mentales, antiepilépticos, calman el dolor e inducen el sueño. Produce amnesia no siendo capaz de memorizar bien, tal vez porque afecta al sueño REM, si se suprimen bruscamente provocan Síndrome de abstinencia. Algunas benzodiazepinas actúan sobre los núcleos supraquiasmáticos produciendo cambios de fase.

El ejercicio físico no extenuante y no cerca del momento de dormir es bueno. Eleva la temperatura de forma aguda, esto también se puede conseguir con un baño caliente. El ejercicio físico libera endorfinas y puede inducir sueño. Feed-back de ejercicio físico sobre los núcleos supraquiasmáticos actuando directamente sobre el oscilador. Si la actividad motora tiene un patrón irregular se irá regularizando, generando una gran amplitud de los ritmos. El ejercicio físico junto con las comidas regulares son medidas preventivas más importantes para prevenir el deterioro del sistema circadiano.

Es más importante despertar siempre a la misma hora que acostarse siempre a la misma hora, porque así al despertar hay la misma luz natural. Si se presenta somnolencia diurna se debe ir adelantando la hora de dormir en 15 minutos hasta que no se presente la somnolencia. Se deben establecer rutinas diarias certeras al momento de dormir, si se ve alterada la rutina se producen dificultades para conciliar el sueño. También debe estar la habitación a oscuras y en silencio y con las persianas levantadas. Se debe mantener la habitación fresca porque es necesario disipar el calor. Los pies no deben estar muy fríos, esto es un problema en personas mayores. Se debe asociar la cama al sueño, si no se puede dormir se debe abandonar la cama hasta que aparezca el sueño.

La siesta no debe sobrepasar los 30 minutos, si hubiera déficit de sueño se deben dormir múltiplos de 1’5 horas de modo que se duerman ciclos completos. Es bueno tomar un baño caliente 90 minutos antes de dormir. Se debe hacer ejercicio regularmente unas horas antes de dormir y se debe evitar la cafeína antes de dormir. Nicotina y alcohol producen sedación pero altera el ritmo del sueño.