Tb Untad.pptx

TB PARU

Ko-infeksi

Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV 

3,2 juta koinfeksi TB-HIV terdapat di Asia Selatan & Tenggara



Diperkirakan dalam 3-5 tahun mendatang, 20-25% kasus TB pada beberapa negara di Asia Selatan & Tenggara berhubungan langsung dengan HIV

1/04/2019

Patofisiologi

1/04/2019

Robert Koch 24 March 1882

1/04/2019

Kuman Penyebab : M. Tuberculosis -Berbentuk batang -Basil Tahan Asam Cara Penularan : Droplet Infection

1/04/2019

Perkembangan Penyakit

Tuberkulosis Primer Tuberkulosis Pasca Primer

1/04/2019

Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif) 







Infeksi TB – organisme ada, tetapi bersifat dormant (tidur), tidak dapat menginfeksi orang lain Penyakit TB – orang tsb sakit dan dapat menularkan penyakitnya ke orang lain 10% orang dgn infeksi TB akan menjadi penyakit TB Setiap orang dgn TB aktif dapat menginfeksi 10-15 orang/tahun

1/04/2019

Kapan infeksi TB menjadi penyakit? Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama setelah infeksi  Jika orang menjadi immunocompromised  HIV  Kanker  Khemoterapi  Diabetes yang tidak terkontrol  Malnutrisi 

1/04/2019

Klasifikasi Penyakit

1/04/2019

KLASIFIKASI PENYAKIT TUBERKULOSIS PARU TBC PARU BTA POSITIF TBC PARU BTA NEGATIF TUBERKULOSIS EKSTRA PARU TBC EKSTRA PARU RINGAN TBC EKSTRA PARU BERAT

1/04/2019

TB Ekstra Paru yang sering ditemukan

Jenis

Lokasi

Gejala Klinis

Diagnosis

1.

Limfadenitis TB

Leher

Nyeri tekan (-) Dpt menjadi abses G/ lain: - demam - keringat malam - nafsu makan ↓

Aspirasi jarum halus Biopsi

2.

TB milier

Paru

Batuk, nafsu makan ↓ Sesak napas G/ lain yg berhubungan dengan organ yg terkena

1/04/2019

TB ekstra paru, lanjutan

3.

Jenis

Lokasi

Gejala Klinis

Diagnosis

Efusi pleura TB

Rongga pleura

Sesak napas, nyeri dada, demam





Foto toraks: perselubungan homogen Pungsi aspirasi

4.

Meningitis TB

Otak

Sakit kepala, kesadaran ↓ Pungsi lumbal kaku kuduk (+), kelainan neurologi lainnya

5.

Efusi perikardium TB

Perikardium

Lemah, pusing, nyeri dada, napas pendek, nyeri hipokondrium, kaki bengkak

1/04/2019

Foto toraks EKG Echocardiography Perikardiocentesis

TB ekstra paru, lanjutan

Jenis 6.

Spinal

Lokasi

Gejala Klinis

Diagnosis

Nyeri punggung, gibus, nyeri radikuler, abses psoas, kompresi medula spinalis

 

Foto sinar X (polos) Biopsi jaringan

7.

Tulang

Osteomielitis kronis

Biopsi jaringan

8.

Sendi perifer

Monoartritis

Foto sinar X Biopsi cairan sendi

9.

Usus

Diare, massa di perut

Barium sinar X

10.

Hati

Nyeri/massa di perut kuadran kanan atas

USG, Biopsi

11.

Ginjal & saluran kemih

Sering b.a.k, dysuri, hematuri, nyeri/bengkak di punggung

Steril piuria, biakan urin Pielogram intravena

1/04/2019

TB ekstra paru, lanjutan

Jenis

Lokasi

Gejala Klinis

Diagnosis

12.

Kelenjar adrenal

Gambaran hipoadrenal (hipotensi, Na ↓, K ↑/tetap, urea ↑, glukosa ↓

Foto sinar-X (polos) USG

13.

Infeksi sal napas atas

Suara serak, nyeri telinga, bengkak & sakit

Biasanya komplikasi TB paru

14.

Salura genital wanita

Infertilitas, infeksi panggul, kehamilan ektopik

  

15.

Saluran genital laki-laki: Epididimidis

1/04/2019

Pemeriksaan panggul Foto sinar-X sal genital Biopsi jaringan

Seringkali terjadi akibatTB ginjal/saluran kemih

Kasus TB ekstra paru berat dan ringan Berat

Ringan

Meningitis

Kelenjar limfe

Milier

Efusi pleura (unilateral)

Perikarditis

Tulang (kecuali tl. belakang)

Efusi pleura bilateral atau ekstensif

Sendi perifer

Spinal (tl. Belakang) Intestinal 1/04/2019 TB/HIV,

A Clinical Manual, World Health Organization 1996

TB dan HIV

1/04/2019

DOTS Epidemi TB Epidemi HIV

1/04/2019

Interaksi TB-HIV  HIV merupakan faktor risiko utama menyebabkan TB aktif  Jumlah progresi menjadi TB aktif:  > 40 % pada pasien dengan HIV  5 % pada pasien tanpa HIV

 Risiko reaktifasi infeksi TB:  2.5-15 % setiap tahun pada pasien dgn HIV  < 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa HIV 1/04/2019

Interaksi TB-HIV • TB mempercepat perjalanan infeksi HIV • Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyai viral load sekitar 1 log lebih besar daripada pasien tanpa TB • Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV k.l. 4 x lebih besar daripada pasien dengan hanya TB sendiri

1/04/2019

Interaksi TB-HIV Kerentanan Presentasi

TB

HIV

1/04/2019

Progresi Penyakit Mortalitas

Relative life time risk of tuberculosis

4.0

3.0

2.0

1.0

0

200

400

CD4+/uL 1/04/2019

600

800

Masalah  

 

Tuberkulosis – kedaruratan global Tuberkulosis di populasi dgn prevalensi HIV yg tinggi merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di antara ODHA Ke-2 penyakit menimbulkan stigma Ke-2 penyakit memerlukan perawatan jangka panjang

1/04/2019

Korelasi antara beratnya HIV mensupresi imun dengan manifestasi klinis TB Correlation Between Extent of HIV-Induced ImmunoSuppression and Clinical Manifestation of Tuberculosis

Median CD4 cell count / mm3

500

400

300

200

Pulmonary tuberculosis

Lymphatic, serous tuberculosis

Tuberculous meningitis Disseminated tuberculosis

100

0

Duration of HIV infection 1/04/2019

De Cock KM, et al. J Am Med Assoc 1992;268:1581-7

Gejala Klinis

1/04/2019

Gejala Penyakit TB aktif 

  



Batuk > 3 minggu (memproduksi sputum)* Nyeri dada* Hemoptysis* Demam Menggigil

Keringat malam Lemas Napsu makan menurun Berat badan menurun atau tidak naik-naik

*Gejala yang sering terdapat pada kasus TB paru 1/04/2019

Diagnostik

1/04/2019

DIAGNOSIS TB • • • • • • 1/04/2019

Riwayat penyakit (anamnesis) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Sputum Foto Toraks Tes Tuberkulin Kecurigaan

Diagnostik – Pemeriksaan Sputum 

Pemeriksaan laboratorium  BTA 3 kali  Kultur  Identifikasi



Pemeriksaan BTA satu kali negatif , TB belum dapat disingkirkan



BTA positif memerlukan pengobatan



Kultur darah bisa positif  20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB

1/04/2019

TB Diagnostic Testing in Endemic Countries

Fundamental diagnostic: 1882

Fundamental diagnostic: 2007

ALUR DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PARU PADA ORANG DEWASA Tersangka Penderita TBC (Suspek TBC) Periksa dahak Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS)

Hasil BTA

+++ ++ -

Hasil BTA

Hasil BTA

+ - -

- - Beri Antibiotik Spektrum Luas

Periksa Röntgen Dada

Tidak ada perbaikan Hasil Mendukung TBC

Penderita TBC

BTA Positif

Hasil Tidak Mendukung TBC

Ada perbaika n

Ulangi periksa dahak SPS

Hasil BTA +++ ++ + - -

Hasil BTA - - -

Periksa röntgen dada

Hasil mendukung TBC

TBC BTA Neg

36Pos Röntgen

Hasil Röntgen Neg

Bukan TBC,

Penyakit Lain

Semua psn diduga TB Dahak mikroskopis 3 kali negatif

AB spektrum luas,kec.quinolon

TAK ADA PERBAIKAN

PERBAIKAN

Ulang dahak mikroskopis 1 atau lebih sediaan apus pos

Semua sediaan apus neg

Foto toraks dan penilaian dokter

TB

BUKAN TB

1/04/2019

1/04/2019

Penatalaksanaan

1/04/2019

The 5 elements of DOTS Political commitment Drug availability

1

4

Microscope 2

WHA 1991

5

3 Directly Observed Treatment Short-course

R&R

DOT

Efek samping OAT OAT Isoniazid

Efek samping l Neuropati perifer l Hepatitis l Gastroentestinal (anorexia, nausea,

Rifampisin

Pyrazinamide Etambutol

vomitus, nyeri abdomen) l Hepatitis l Mengurangi efektifitas pil KB l Nyeri sendi l Hepatitis l Neuritis optik l Kerusakan saraf auditorik &

Streptomisin

1/04/2019

keseimbangan (juga terhadap janin) l Kerusakan ginjal

PADUAN PENGOBATAN TUBERKULOSIS Program Nasional Kategori Pengobatan

Paduan Obat

Kategori I

2 RHZE/ 4 R3H3

Kategori II

2 RHZES/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3

Anak

2RHZ/4RH

Kemasan Obat Program Nasional

- Kombinasi dosis tetap (KDT) - Kombipak Obat yang diresepkan - Obat lepas (bukan kombinasi) - Kombinasi Dosis Tetap (KDT)

PADUAN OAT, DOSIS DAN PERUNTUKANNYA Kategori-1 • Pasien TB paru baru BTA positif • Pasien TB paru BTA negatif, foto toraks gambaran proses spesifik. • Pasien TB ekstraparu ringan dan berat. 2 RHZE/ 4RH 2 RHZE/ 4 R3H3

Kategori -2 Pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya • Pasien kambuh • Pasien default (lalai) • Pasien gagal pengobatan

2 RHZES/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3 2 RHZES/ 1 RHZE/ 5 RHE

Dosis OAT lini pertama OAT (Singkatan)

Isoniazid (H)

Dosis yg dianjurkan (mg/kg) Setiap hari

(4-6)

10 (8-12)

Rifampicin (R)

10 (8-12)

10 (8-12)

Pyrazinamide (Z)

25 (20-30)

35 (30-40)

Streptomycin (S)

15 (12-18)

15 (12-18)

Ethambutol (E)

15 (15-20)

30 (25-35)

2.5

---

Thiacetazone (T)

5

Intermiten 3x/minggu

Semua OAT sebaiknya diberikan dosis harian tunggal. Observasi langsung dianjurkan untuk semua pasien terutama jika rejimen intermiten digunakan. Thiacetazone tidak efkektif jika diberikan intermiten dan tidak dianjurkan pada daerah dgn prevalensi yg tinggi. 1/04/2019

ISTC

4/1/2019

48

International Standards TBCTA KNCV

FHI

ATS

ISTC WHO

4/1/2019

CDC

IUATLD 49

STANDARD 2 • Semua pasien (dewasa,remaja,dan anak yang dpt mengeluarkan dahak)yg diduga menderita tuberkulosis paru harus menjalani pemeriksaan dahak mikroskopik minimal 2 kali dan sebaiknya 3 kali.Jika mungkin paling tidak satu spesimen harus berasal dari dahak pagi hari

STANDARD 3 International Standards for TB Care

• Pada semua pasien(dewasa,remaja,dan anak) yg diduga menderita

tuberkulosis ekstra paru,spesimen dari bagian tubuh yg sakit seharusnya diambil utk pemeriksaan mikroskopik dan jika tersedia fasiliti dan sumber daya,dilakukan pemeriksaan biakan dan histopatologi

STANDARD 4

International Standards for TB Care

Semua orang dgn temuan foto toraks diduga tuberkulosis harus menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi

STANDARD 5.

Diagnosis TB Paru Sediaan apus dahak negatif harus didasarkan kriteria berikut:

 minimal pemeriksaan



 tidak ada respons terhadap

antibiotika spektrum luas. dahak mikroskop (fluorokuinolon harus dihindari 3 kali negatif (termasuk karena memiliki efek anti TB, minimal 1 kali dahak pagi) gambaran foto toraks sehingga dapat menyebabkan sesuai kelainan tuberkulosis perbaikan sesaat pd penderita tb) *Untuk pasien seperti ini, jika ada fasiliti, biakan M.tb harus dikakukan *Pada pasien yg diduga terinfeksi HIV evaluasi diagnostik harus disegerakan

Standard 6

Diagnosis TB intratoraks

( paru, pleura, kelenjar getah bening hilus/mediastinum ) pada anak dengan gejala namun sediaan apus dahak negatif

harus didasarkan atas *kelainan radiografi toraks sesuai Tb dan **paparan kepada kasus Tb yg menular atau bukti

infeksi Tb

(uji kulit tuberkulin positif atau interferron gamma release assay).

Untuk pasien seperti ini, bila fasiliti tersedia, bahan dahak harus diambil untuk biakan (dgn cara batuk, bilasan lambung atau induksi dahak)

Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resisten Obat

SITUASI TB MDR INDONESIA • Tahun

Lokasi Survei

Data TB MDR di antara:

TB Kasus Baru Pernah diobati 2% -

2004

Kab. Timika Papua

2006

Prov. Jawa Tengah

1,9%

17,1%

2007

Kota Makassar

4,1%

19,2%

2009

Prov Jawa Timur

2%

9,7%

• OAT lini kedua yang beredar: kuinolon dan kanamisin  sering banyak “disalahgunakan” sehingga berpotensi timbulnya TB-XDR

Estimasi Kasus TB MDR, Indonesia TB Global Report, 2012 ESTIMASI TB MDR DI ANTARA KASUS YG TERNOTIFIKASI % TB MDR di antara TB kasus baru

1,9 (1,4 – 2,5)

% TB MDR di antara kasus TB yang pernah 12 (8,1 -17) mendapatkan pengobatan Estimasi TB MDR di antara TB kasus baru yg 5700 (4200 – 7500) ternotifikasi pada thn 2011 Estimasi TB MDR di antara kasus TB yang 920 (620 – 1300) pernah mendapatkan pengobatan pada tahun 2011

Pencapaian PMDT di Indonesia • Sampai bulan November 2012 : telah terdiagnosis 27 pasien TB XDR

• -

Sampai bulan Februari 2013 : Telah terjaring 4770 suspek TB MDR 1177 pasien TB-MDR 976 diantaranya sudah menjalani pengobatan

• Angka keberhasilan pengobatan pada pasien TB MDR sekitar 71%.

TB Resistan Obat: Definisi • Mono-resistant : resistan terhadap satu obat • Poly-resistant : resistan terhadap lebih dari satu obat, tapi bukan terhadap kombinasi isoniazid dan rifampisin • Multidrug-resistant (MDR) : resistan terhadap paling sedikit isoniazid dan rifampisin • Extensively drug-resistant (XDR) : MDR ditambah resistan terhadap fluoroquinolon dan sedikitnya 1 dari 3 obat suntik (amikasin, kana-misin, kapreomisin)

TB resistan Obat: Definisi • resistansi primer: “Kasus Baru” resistansi obat pada pasien yang belum pernah mendapat OAT atau pernah mendapatkan OAT kurang dari satu bulan

• resistansi sekunder/diperoleh (acquired): “Kasus yang Pernah Diobati” resistansi obat pada pasien yang sudah pernah menjalani pengobatan OAT selama paling sedikit satu bulan

Patogenesis Resistensi Obat

Frekuensi Mutasi Menuju Resistensi INH = 1 dalam 106

RIF = 1 dalam 108 EMB = 1 dalam 106

Strep = 1 dalam 106 INH + RIF = 1 dalam 1014

Pengembangan Resistensi Obat Multiple Drugs vs. Monoterapi

INH RIF PZA EM B

1

2

I

R E

P INH

I

I I

I

I I

I = resisten thd INH, R = resisten thd RIF, P = resisten thd PZA, E = resisten thd EMB

3

Pengembangan Resistensi Obat Perolehan resistensi berikutnya setelah penambahan satu obat

I I

I I

I

I

I

INH

I

I I

INH RIF

IR I

I

I I

I

I I

I

IP I I

IR

IR IR

IR IR IR IR IRP IR IR IR IR IR IR

I = resisten thd INH, R = resisten thd RIF, P = resisten thd PZA

Pengembangan Resistensi Obat Basil campuran (sensitif dan resisten) Basil resisten thd INH Pengembangan strain resisten thd INH karena pengobatan tidak memadai (INH monotherapy)

Pengobatan multi-drug yg berhasil

0

2

4

6

8

10

12

14

Minggu

16

18

20

22

24

Resistensi Obat: Faktor Pendukung Lima Faktor: • Pengobatan tidak lengkap atau tidak adekuat sehingga menimbulkan mutan M.tb yang resisten • Terlambat didiagnosis MDR dan tidak mendapat pengobatan efektif sehingga menjadi sumber penularan pada individu yang rentan • Pasien dengan TB resisten obat yg diobati dgn short course chemotherapy  tidak sembuh sumber penularan

Resistensi Obat: Faktor Pendukung Lima Faktor (lanjutan): • Pasien dengan TB resisten terpajan dgn short course chemotherapy bisa mengembangkan resistensi sekunder (efek penggandaan) • Ko-infeksi HIV  (resistensi primer ataupun sekunder )

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2013 Tentang Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat

Jejaring PMDT RS Rujukan PMDT Penemuan dan penetapan suspek KIE, informed consent, PMO

Lab Rujukan DST

Rawat inap dan rawat jaan

Diagnostik

Manajemen ESO

Follow up

Evaluasi pengobatan Manajemen logistik Pencatatan dan Pelaporan

Fasyankes Satelit

RS Sub Rujukan PMDT

Penemuan suspek

Penemuan dan penetapan suspek

Meneruskan pengobatan

KIE, informed consent, PMO

KIE, PMO

Rawat inap dan rawat jaan

Manajeman ESO (ringan), Manajemen logistik, pencatatan

Manajemen efek ESO Evaluasi pengobatan Manajemen logistik, RR

Sumber Daya Manusia RS Rujukan PMDT TAK dan TAK ad hoc

Lab Rujukan DST

Perawat

Microbiologist

Petugas Farmasi

Lab technician

Teknisi lab

Petugas RR

RS Sub Rujukan Fasyankes Satelit

TAK

Dokter

Perawat

Perawat

Petugas Farmasi Petugas lab Petugas RR

Kriteria suspek TB MDR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9.

Kasus kronik Tidak konversi pengobatan ulang (kategori 2) Pasien TB yang pernah diobati, termasuk pemakaian OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin (pengobatan Non DOTS) Gagal pengobatan kategori 1 Hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah pemberian OAT sisipan (OAT kategori 1) Kambuh (Relaps) Kembali setelah lalai/default (setelah pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2) Suspek TB yang kontak erat dengan pasien TB-MDR, termasuk petugas kesehatan yang merawat pasien TB-MDR Ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara klinis terhadap pengobatan TB

Definisi Kasus • • • •

Kasus Kronik Kasus Gagal Pengobatan Kasus Kambuh ( Relaps ) Kembali Setelah lalai Berobat/ Default

Diagnosis MDR-TB

Prinsip dasar diagnosis TB MDR • Diagnosis berdasarkan hasil uji kepekaan OAT (DST) • DST dilaksanakan di laboratorium yang tersertifikasi oleh Lab. Supranasional • DST dilaksanakan pada suspek TB MDR.

Diagnosis MDR-TB Diagnosis dan pengobatan yg cepat dan tepat untuk MDR-TB didukung oleh:

•Identifikasi faktor risiko MDR-TB •Identifikasi gagal pengobatan •Lakukan Uji kepekaan obat (jika tersedia)

Suspek Klinis MDR-TB Mengenali faktor-faktor risiko: • Riwayat pengobatan (faktor utama) • Gagal Pengobatan • Riwayat tidak patuh (non-adherence) atau putus berobat (default) • Penduduk dari daerah endemis MDR • Pajanan dgn kasus MDR atau diduga MDR-TB (TB yg memerlukan pengobatan ber-ulang2 dan tidak sembuh) • Infeksi HIV (di daerah tertentu)

DIAGNOSIS a. Metode konvensional : menggunakan media padat (LJ) atau media cair (MGIT) b. Tes Cepat (Rapid Test). Hain atau Gene Xpert. - Pemeriksaan uji kepekaan M.tb  lini 1 &2

Diagnosis Laboratorium MDR Uji kepekaan obat, jika tersedia, seharusnya dilakukan bila: • Terdapat faktor risiko MDR • Terdapat gagal pengobatan

Hasil uji kepekaan obat dapat: • Mengkonfirmasi diagnosis resistensi • Menjadi acuan pilihan Rejimen pengobatan

Suspek TB MDR

Dahak sewaktu Tes Cepat (GeneXpert)

MTB Pos, Rif Resistan

MTB Pos, Rif Sensitif

MTB Tidak terdeteksi

Dahak sewaktu (S) dan pagi hari (P) Biakan M. tuberculosis

M. tuberculosis

M. tuberculosis tak tumbuh DST FLD

Semua FLD sensitif Mono resisten

Semua suspek TB MDR dengan Resistan Obat

Bukan TB MDR

Poli resisten TB MDR

DST SLD

Keterangan : DST = Drug Sensitivity Testing (uji kepekaan) FLD = First Line Drug (OAT Lini 1) SLD = Second Line Drug (OAT lini 2)

TB MDR dan Semua SLD sensitif

TB MDR + resistan Oflx atau Km

TB MDR + Resistan Oflx dan Km/ Am

TB MDR

TB MDR dengan potensial TB XDR/ Pre XDR

TB XDR

TB Resisten Obat: Prinsip Penatalaksanaan dan Pengobatan

Prinsip dasar pengobatan TB MDR • Harus paduan/ kombinasi OAT: • Paduan OAT : – berdasarkan riwayat pengobatan dan OAT yang pernah digunakan sebelumnya. – Paling sedikit terdiri atas 4 obat yang kemungkinan besar masih efektif (pasien belum pernah menggunakansebelumnya atau hasil tes kepekaan menunjukkan masih peka terhadap obat tsb)

Prinsip dasar pengobatan TB MDR • Tim Ahli klinis (TAK)inisiasi pengobatan, perubahan regimen, penetapan hasil akhir pengobatan • Pengawasan langsung oleh petugas kesehatan  minum obat di depan petugas kesehatan • Obat suntik diberikan sbg dosis harian minimal 6 bln  Tahap awal • Pemberian obat sbg dosis harian • Total lama pengobatan sekitar 19 – 24 bulan

Prinsip dasar pengobatan TB MDR • Untuk memantau kemajuan pengobatan (follow up)  biakan • Memperhatikan pengendalian infeksi

– Cara menentukan lama pengobatan.

• • • • • • • •

Tahap awal, lama pengobatannya adalah: Rumus: a + 4 bulan, dimana a = bulan pertama tercapai konversi biakan. Lama tahap awal minimal 6 bulan. Bila sampai bulan ke-8 pasien tidak konversi maka pengobatan dinyatakan gagal. Tahap lanjutan, lama pengobatan tahap lanjutan adalah total lama pengobatan dikurangi dengan lama pengobatan tahap awal. Total lama pengobatan adalah: Rumus: a + 18 bulan, dimana a = bulan pertama tercapai konversi biakan.

• Lama dan cara pemberian pengobatan – Lama pengobatan adalah minimal 18 bulan setelah konversi biakan. Pengobatan dibagi menjadi dua tahap, yaitu tahap awal dan tahap lanjutan. – – Cara pemberian obat: • Tahap awal: suntikan diberikan 5 kali seminggu, baik selama rawat inap dan rawat jalan. Obat per-oral diminum/ditelan 7 kali dalam seminggu didepan petugas kesehatan. - Tahap lanjutan: obat oral diberikan dan diminum/ditelan setiap hari 6 kali dalam seminggudidepan petugas kesehatan

Kategori OAT: WHO  Grup 1 - OAT lini pertama: isoniasid, rifampisin, etambutol, pirasinamid  Grup 2 - Obat suntik: kanamisin, amikasin, capreomisin, streptomisin  Grup 3 - Fluoroquinolon: levofloxasin, moxifloxasin, ofloxasin

 Grup 4 - Obat bakteriostatis oral: etionamid, cicloserin, paraaminosalicylic acid (PAS); protionamid, terisadon  Grup 5 - Obat belum terbukti: linezolid, claritromisin, amoxicillin/klavulanat, imipenem/cilastatin, tioasetason, isoniasid dosis tinggi, clofasamin

Jenis OAT lini 2 yang digunakan pada PMDT di Indonesia Kanamicin

Tersedia di Indonesia

Levofloksasin, Moksifloksasin

Tersedia di Indonesia

Kapreomisin

Tidak tersedia di Indonesia

Sikloserin

Tidak tersedia di Indonesia

PAS

Tidak tersedia di Indonesia

Etionamid

Tidak tersedia di Indonesia

Hierarki dari OAT untuk penatalaksanaan MDR TB Obat lini ke 1 : (HR)ZE Sebagian besar manjur dan toleransi baik Suntikan : S, Km, Cm, Am

Bakteriosid

Fluorokuiolon : Cfx, Ofx, Mfx, Lfx, Bakteriosid tinggi Gfx. Kurang manjur & Toleransi kurang

Obat lini ke 2 lainnya : Cs, PAS, Pto/Eto, Trd Anti TB khasiatnya Obat belum jeas : Cla, CoA, Clofa kurang

Paduan Obat STANDAR TB-MDR di Indonesia

Resistan Terhadap Kanamisin

Resistan Terhadap Kuinolon

DOSIS OAT MDR OAT Pirazinamid (Tablet, 500 mg) Etambutol

< 33 kg 30-40 mg/kg/hari

Berat Badan 33-50 kg 51-70 kg >70 kg 1000-1750 mg 1750-2000 mg 2000-2500 mg

25 mg/kg/hari

800-1200 mg

500-750 mg

1000 mg

1000 mg

(Vial, 1000 mg) Kapreomisin

15-20 mg/kg/hari 15-20mg/kg/hari

500-750 mg

1000 mg

1000 mg

(Vial, 1000 mg) Levofloksasin

750 mg per hari

750 mg

750 mg

750-1000 mg

15-20 mg/kg/hari

500 mg

750 mg

750-1000 mg

15-20 mg/kg/hari

500 mg

750 mg

750-1000 mg

150 mg/kg/hari

8g

8g

8g

(Tablet, 400 mg) Kanamisin

(Kaplet, 250 mg) Sikloserin (Kapsul, 250 mg) Etionamid (Tablet, 250 mg) PAS (Granula, 4 gr)

1200-1600 mg 1600-2000 mg

Pengendalian dan Pencegahan Infeksi

Penularan Tuberkulosis

• Infeksibila seseorang menghirup percik renik yang mengandung M.Tb dan akhirnya sampai di alveoli. • Gejala timbul beberapa saat setelah infeksi, umumnya setelah respons imun terbentuk 2-10 minggu setelah infeksi. • Sejumlah kuman tetap dorman bertahun-tahun yang disebut dengan infeksi laten.

Penularan Tuberkulosis • Penularan MTb terjadi melalui udara (airborne) yang menyebar melalui partikel percik renik (droplet nuclei) saat seseorang batuk, bersin, berbicara, berteriak atau bernyanyi.



Percik renik ini berukuran 15 mikron dan dapat bertahan di udara selama beberapa jam sampai beberapa hari sampai akhirnya ditiup angin.

Droplet Nuclei Sekali batuk akan menghasilkan 500 droplets Rata rata pasien TB memproduksi 75,000 droplets per hari sebelum pengobatan • Dalam 2 minggu pengobatan yang efektif jumlah terjadi penurunan sampai 25 droplet

ISTC Training Modules 2009

Penularan TB

ISTC Training Modules 2009

Penularan TB

ISTC Training Modules 2009

Penularan TB

ISTC Training Modules 2009

Komponen Dasar PengendalianInfeksi:

Aktifitas Manajerial Pengendalian Administrasi

Pengendalian Lingkungan Proteksi Personal ISTC Training Modules 2009

PengendalianLingkungan di RS Persahabatan

Ruang tunggu Poliklinik Paru

Pemeriksaan pasien di poliklinik TB-MDR

Poliklinik rawat TB MDR

Ruang tunggu poliklinik TB MDR

4. Perlindungan diri • Penggunaan respirator (N95) pada petugas • Edukasi dan penerapan etika batuk • Keselamatan dan keamanan tenaga kesehatan Lab TB • Cara penampungan sputum yang benar ( sputum booth ) • Proteksi saat transportasi pasien

Masker Bedah

Masker N 95

DOTS vs DOTS Plus DOTS

1. 2. 3. 4. 5.

Komitmen Diagnosis : pem sputum mikroskopis (BTA) DOT : anggota keluarga Ketersediaan obat : OAT lini pertama RR : TB reguler  paper based >>

DOTS Plus

1. 2. 3. 4. 5.

Komitmen Diagnosis : biakan dan DST DOT : petugas kesehatan Ketersediaan OAT : OAT lini kedua RR : e-TB Manager  electronic based >>