Tarom.docx

SURAT PERMOHONAN Perihal : Permohonan Penerbitan SK Baru Kepada Yth. Ketua Majelis Dikdasmen PCM Sumberrejo diTempat Bismillahirrahmanirrahim, Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh. Bersama ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini : NBM Nama Tempat / Tgl Lahir Mengajar di TMT & Masa Kerja Status Alamat

: 930 541 : MUHAROM, S.Ag : Bojonegoro, 28 Agustus 1963 : MA Muhammadiyah 1 Sumberrejo : 1 Juli 1993 / 25 Tahun : GTP / DPK / GB / GTLB / GTTP / PTP / PTTP* : Desa Karangdowo Kec. Sumberrejo Kab. Bojonegoro

Memohon kepada Bapak Ketua Majelis Dikdasmen PCM Sumberrejo untuk menerbitkan SK Baru Tahun Pelajaran 2018/2019 atas nama saya. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai berikut: 1. Formulir Permohonan, 2. Rekomendasi Kepala Sekolah, 3. Fotokopi SK lama (tahun sebelumnya), 4. Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA) Muhammadiyah, 5. Karya Ilmiah (makalah/resume buku/penelitian/skripsi/tesis/desertasi/karya tulis di majalah ataupun surat kabar) yang pernah di tulis selama 1 (satu) tahun pelajaran sebelumnya, 6. Fotokopi Sertifikat Prestasi/Penghargaan/Seminar/Workshop/Pelatihan atau yang lainnya, yang pernah diikuti selama 1 (satu) tahun pelajaran sebelumnya, 7. Rencana Program Pengembangan Diri (RPPD) dan Rencana Program Pengembangan Sekolah/ Kelas/Siswa (RPPS) untuk 1 (satu) tahun kedepan, 8. Rencana Program Kegiatan berorganisasi di tingkat ranting Muhammadiyah (mengetahui Ketua Ranting setempat), dan 9. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Pendidik/Tenaga Kependidikan. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Sumberrejo, 1 Juli 2018 Hormat Saya,

MUHAROM *lingkari yang dipilih.

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini : NBM Nama Tempat / Tgl Lahir Mengajar di TMT & Masa Kerja Status Alamat

: 930 541 : MUHAROM, S.Ag : Bojonegoro, 28 Agustus 1963 : MA Muhammadiyah 1 Sumberrejo : 1 Juli 1993 / 25 Tahun : GTP / DPK / GB / GTLB / GTTP / PTP / PTTP* : Desa Karangdowo Kec. Sumberrejo Kab. Bojonegoro

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA untuk menjadi Pendidik / Tenaga Kependidikan di Perguruan Muhammadiyah Sumberrejo dan sanggup memenuhi persyaratan sebagai berikut : a. Memiliki kualifikasi akademik (minimal berijazah S 1 / D IV) dan kompetensi keguruan (bagi Pendidik). b. Anggota Muhammadiyah yang ber KTAM dan memiliki komitmen terhadap visi dan misi Muhammadiyah. c. Memiliki kemampuan dalam menghayati dan mengamalkan ajaran Islam sesuai dengan Pedoman Hidup Islami Warga Muhammadiyah. d. Bersedia mendapatkan tugas tambahan dari Persyarikatan, Majelis Dikdasmen dan Sekolah. e. Bersedia dievaluasi dan ditinjau kembali statusnya sebagai Pendidik/Tenaga Kependidikan. f.

Bersedia mengikuti semua kegiatan, ketentuan dan peraturan yang berlaku di Perguruan Muhammadiyah.

g. Taat dan patuh kepada kebijaksanaan Yayasan/Majelis Dikdasmen dan Sekolah. Demikian pernyataan ini kami sampaikan dan apabila dikemudian hari saya tidak sanggup memenuhi ketentuan di atas, maka saya bersedia untuk DIBERI TEGURAN / DIBERHENTIKAN dari Perguruan Muhammadiyah Sumberrejo.

Sumberrejo, 1 Juli 2018 Hormat Saya,

MUHAROM

*lingkari yang dipilih.

REKOMENDASI KEPALA MADRASAH ALIYAH MUHAMMADIYAH 1 SUMBERREJO

Bersama ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: MUHAROM

Jabatan

: KEPALA MADRASAH

Memberikan / Tidak Memberikan REKOMENDASI kepada : Nama

: MUHAROM

Mengajar / Bekerja di

: MA Muhammadiyah 1 Sumberrejo

Masa Kerja / TMT

: 25 tahun, sejak 1 / 7 / 1993

Status

: GTP / PTP*

Dengan catatan / alasan : __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Sumberrejo, 1 Juli 2018 Hormat Saya,

MUHAROM

*lingkari yang dipilih.

SURAT PERMOHONAN Perihal : Permohonan Penetapan GTP / PTP Kepada Yth. Ketua Majelis Dikdasmen PCM Sumberrejo diTempat Bismillahirrahmanirrahim, Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh. Bersama ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini : NBM Nama Tempat / Tgl Lahir Mengajar di TMT & Masa Kerja Status Alamat

: 930 544 : NUR KHOLIS ELY HIDAYAH, S.Pd : Bojonegoro, 17 Agustus 1976 : MA Muhammadiyah 1 Sumberrejo : 1 Juli 1995 / 23 Tahun : GTP / PTP* : Desa Bulu Kec. Balen Kab. Bojonegoro

Memohon kepada Bapak Ketua Majelis Dikdasmen PCM Sumberrejo untuk menerbitkan SK Baru Tahun Pelajaran 2018/2019 atas nama saya. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai berikut: 1. Formulir Permohonan, 2. Rekomendasi Kepala Sekolah, 3. Fotokopi SK lama (tahun sebelumnya), 4. Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA) Muhammadiyah, 5. Karya Ilmiah (makalah/resume buku/penelitian/skripsi/tesis/desertasi/karya tulis di majalah ataupun surat kabar) yang pernah di tulis selama 1 (satu) tahun pelajaran sebelumnya, 6. Fotokopi Sertifikat Prestasi/Penghargaan/Seminar/Workshop/Pelatihan atau yang lainnya, yang pernah diikuti selama 1 (satu) tahun pelajaran sebelumnya, 7. Rencana Program Pengembangan Diri (RPPD) dan Rencana Program Pengembangan Sekolah/ Kelas/Siswa (RPPS) untuk 1 (satu) tahun kedepan, 8. Rencana Program Kegiatan berorganisasi di tingkat ranting Muhammadiyah (mengetahui Ketua Ranting setempat), dan 9. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Pendidik/Tenaga Kependidikan. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Sumberrejo, 1 Juli 2018 Hormat Saya,

NUR KHOLIS ELY HIDAYAH, S.Pd *lingkari yang dipilih.