Tarbiyatul Wildan.docx

Nomor

:

Kepada:

Lampiran

:

Yth.

Perihal

:

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)

Di KARAWANG Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bertindak untuk atas nama ………………………. ………………………………………………….. dengan ini mengajukan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ……………………………………………………………………………

1. Pemohon a. Nama b. Tempat/Tanggal Lahir c. Pekerjaan d. Alamat 2. Lokasi/Letak Bangunan a. Kampung/Dusun/Jalan b. Desa/Kelurahan c. Kecamatan d. Kabupaten 3. Uraian Bangunan a. Luas Bangunan

: : : :

............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................

: ............................................................................................ : ............................................................................................ : ............................................................................................ : Karawang

: ............................................................................................ : ............................................................................................ b. Kontruksi : ............................................................................................ : ............................................................................................ 4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) lama/Bangunan yang telah ada: a. Atas Nama : ............................................................................................ b. SK. IMB No. : ............................................................................................ c. Tanggal : ............................................................................................ 5. Status Tanah : a. Status Tanah/No. Surat : ............................................................................................ b. Luas : ............................................................................................ c. Tanggal Penerbitan : ............................................................................................ d. Atas Nama : ............................................................................................ 6. Keterangan : ...............................................................................................................................

Karawang, .............................. Pemohon

(……………………………..)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5.

Nama Tempat/Tanggal Lahir Alamat Telepon Email

: : : : :

..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... .....................................................................

Dengan ini menyatan bahwa : 1. Saya bersedia memenuhi persyaratan tahan gempa yang telah ditetapkan oleh pemerintah. 2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga.

Karawang, .............................. Pemohon

Materai 6.000

(………………............................)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4.

Nama Tempat/Tanggal Lahir Alamat Telepon

: : : :

..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... .....................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Bangunan Toko/Ruko yang akan saya bengun berlokasi di ………………………………………………. tersebut tidak akan difungsikan untuk kegiatan Usaha Toko Modern. Apabila saya melakukan Kegiatan Usaha Toko Modern di lokasi tersebut, maka Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan perizinan lainnya saya izinkan untuk dicabut dan saya bersedia untuk ditindak sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-undagan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten Karawang, ........................ Pemohon

Materai 6.000

(………………............................)

SURAT PERSETUJUAN TETANGGA PERSIL

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami tetangga (penghuni/pemilik) persil yang berbatasan langsung, dengan ini menyatakn mengizinkan dan tidak keberatan atas didirikannya.

Jenis Bangunan

: ................................................................................................

Pemilik Bangunan

: ................................................................................................

Alamat Lokasi

: ................................................................................................ ................................................................................................

Demikian izin tetangga ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. No

Nama

Umur

Alamat

Tanda Tangan

Karawang, ................................... Mengetahui, Katua RW. …………………..

Ketua RT. …………………..

(………………………………….)

(………………………………….) Kepala Desa…………………..

(………………………………….)

SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: .................................................................................

No. KTP

: .................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: .................................................................................

Pekerjaan

: .................................................................................

Alamat

: .................................................................................

Selaku pemilik bangunan pada surat permohonan IMB yang berlokasi : JL/KP/Dsn/Perum

: .................................................................................

Desa/Kelurahan

: .................................................................................

Kecamatan

: .................................................................................

Status Penguasaan Tanah

: .................................................................................

Bukti Hak

: .................................................................................

Nama Pemilik Tanah

: .................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Tanah dan bangunan di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara. Oleh karena itu bilamana permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila dikemudian hari ternyata terjadi sengketa atas tanah dan bangunan, maka kami setuju terhadap surat Izin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut panggantian atas seluruh biaya atau yang telah dikeluarkan. 2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Daerah menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuaka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia : a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penertiban garis sempadan jalan, dengan mengikuti peraturan yang berlaku. b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku. 3. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 4. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya.

Karawang, .............................. Yang menyatakan

………………............................

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN KONTRUKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: .................................................................................

Alamat

: ................................................................................. .................................................................................

Tempat Tgl/Lahir

: .................................................................................

Pekerjaan

: .................................................................................

Dengan ini menyatakan bangunan ................................................................................. yang berlokasi di : Kampung/Jalan

: .................................................................................

Desa/Kelurahan

: .................................................................................

Kecamatan

: .................................................................................

Kabupaten

: .................................................................................

Mulai dari perencanaan sampai dengan selesai pembangunan, dilaksanakan sesuai dengan Ketentuan-ketentuan dan Peraturan serta Kaedah-kaedah tentang kontruksi bangungan yang berlaku. Dengan adanya kegiatan yang sedang saya laksanakan, maka saya pertanggungjawabkan apabila dikemudian hari ada kesalahan kontruksi bangunan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

Karawang, .............................. Yang membuat pernyataan

………………............................

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: .................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: .................................................................................

Pekerjaan

: .................................................................................

Alamat

: .................................................................................

Disebut sebagai PIHAK KESATU, dan selanjutnya menunjuk saudara (i) :

Nama

: .................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: .................................................................................

Pekerjaan

: .................................................................................

Alamat

: .................................................................................

Disebut sebagai PIHAK KEDUA Pihak ke satu memberikan kuasa sepenuhnya kepada pihak kedua untuk memproses / menyelesaikan permohonan izin mendirikan bangunan (IMB) pada Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karawang melalui pihak kedua untuk bangunan seperti tercantum dibawah ini : 1. Bangunan 2. Luas 3. Lokasi

: ................................................................................. : ................................................................................. : .................................................................................

Demikian surat kuasa ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Karawang, .........................................

Penerima kuasa,

Pemberi kuasa,

Pihak kedua

Pihak kesatu

(………………………………….)

(………………………………….)

SURAT PERNYATAAN UNTUK MENGIKUTI KETENTUAN DALAM KRK

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5.

Nama Tempat/Tanggal Lahir Alamat Telepon Email

: : : : :

..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... .....................................................................

Dengan ini menyatan bahwa : 1. Pembangunan yang dilakukan pada area/tanah yang ada akan mengikuti ketentuan yang ada di KRK Kabupaten Karawang. 2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa saya tidak mengikuti ketentuan yang ada di KRK, maka saya bersedia dikenakan sanksi dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga.

Karawang, .............................. Pemohon

Materai 6.000

(………………............................)

DATA UMUM BANGUNAN GEDUNG

a. Nama Banguna Gedung

: .................................................................................

b. Alamat Lokasi

: ................................................................................. ................................................................................. .................................................................................

c. Fungsi

: hunian/keagamaan/usaha/social budaya/khusus. *)

d. Jumlah Lantai

: .................................................................................

e. Luas Lantai Dasar

: .................................................................................

f.

: .................................................................................

Total Luas Lantai

g. Ketingian (m)

: .................................................................................

h. Luas Basement

: .................................................................................

i.

Jumlah Lantai Basement

: .................................................................................

j.

Posisi (koordinat)

: .................................................................................

Karawang, .............................. Pemohon

(………………............................)

Keterangan : -

*) Coret yang tidak perlu Posisi/koordinat bangunan diambil di tengah bangunan