Tabel Pengkajian 1.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Tabel Pengkajian 1.docx as PDF for free.
More details
- Words: 5,515
- Pages: 49
DATA SOSIAL EKONOMI JaminanKesehatanKeluarga
8
9
15
20
√
√
√
9
15
20
√
√
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
Gakin SKTM BPJS
√
√
√
√
Asuransilainnya
Pendapatankeluargaperbulan
8
21
22
24
25
28
√
32
33
√
√
36
√
Rp.500.000-Rp1.000.000,-
√
Apakahkeluargamenabung?
8
9
Ya
√
√
15
√
20
21
22
√ √
Tidak
√
√
24
√
√
√
25
26
28
√
√
√ √
37
42
43
44
√
√
√
Rp.1.0 00.000-Rp2.000.000,-
>Rp.2.000.000,-
26
√
32
33
36
37
√
√
6
√
42
43
√
√
44
√
56
√
√
√
√
45
√
45
6
√
√
√
56
√
Biladalamkeluargaterdapat PUS (PasanganUsiaSubur) 1.
Beradadalamrentangmanasaatini
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
<20 tahun >20-34 tahun
√
√
43
44
45
6
56
35
√
35-45 tahun
2.
Menggunakanalatkontrasepsiatautidak
8
9
15
20
21
22
24
25
√
√
26
28
32
√
√
√
33
36
√
Ya
√
33
36
37
42
43
44
√
√
45
6
√
56 √
Tidak
3. Alat kontrasepsi yang terakhir
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
37
42
43
44
45
6
56
digunakan IUD √
Suntik √
Pil
√
√
√
√
√
Inplant Lain lain
4.
Apa alasan tidak menggunakan alat kontrasepsi
Tidaktahu Tidaknyaman Mahal Kepercayaan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
5.
Bagaimana kondisi PUS saat
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
√
√
√
33
36
37
42
43
44
45
6
56
ini √
Sehat
√
√
√
Sakit
6.
Bila sakit, apa tindakan
8
mengatasi keluhan
9
15
20
21
22
24
25
√
Kepelayanan kesehatan
26
28
32
√
√
√
33
36
37
42
43
44
√
45
6
√
56 √
Diamkan saja Obat warung Pengobatan alternativ
Bila dalam keluarga terdapat ibu hamil 1.
Berapausiakehamilan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
1-3 bulan √
3-6 bulan 6-9 bulan >9 bulan
√
2.
Peningkatan BB
8
saat hamil
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56 √
<9Kg 9-12Kg √
Diatas 12Kg
3.
Berapa kali ibu makan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
√
3x dgn selingan
√
3x tanpa selingan <3x tanpaselingan <3x dgnselingan
4.
Apakahibumemeriksakehamilan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
√
Ya
56 √
Tidak
5.
Dimanaibumemeriksakehamilan
Bidan Dokter Dukunterlatih Dan lain lain
8
9
15
20
21
22
24
25
26 √
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56 √
6.
Sudahberapa kali periksa
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
1 kali √
2 kali 3 kali 4 kali √
>4 kali
7.
Apa alasan tdk memeriksa kehamilan
8
9
15
20
21
9
15
22
24
25
26
28
32
33
36
28
32
33
37
42
43
44
45
6
56
Jauh Takut Mahal Malas/tidaktahu
8. Ya Tidak
Apakahibumendapatimunisasi TT
8
20
21
22
24
25
26 √
36
37
42
43
44
45
6
56 √
9.
Sudah berapa kali mendapatkan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
imunisasi TT √
1 kali
√
2 kali
10. Apa alas an tdk imunisasi TT
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
Jauh Takut Mahal Malas Tidaktahu
11. Bagaimana kondisi ibu saat ini
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
√
Sehat
56 √
Sakit
Bila terdapat ibu nifas Padasaatmelahirkanibudibantuoleh Bidan Dokter
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
Dukunterlatih Lain lain
Ibu mendapatakan informasi tentang perawatan
8
setelah melahirkan
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
Ya Tidak
Informasiapa yang didapatkan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
37
42
43
44
45
6
56
Kebersihandiri Perawatanpayudara Perawatanalatkelamin Cara memandikan bayi
Perawatantalipusat
Bagaimanakondisiibunifas Sehat Sakit
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
6
56
Bila dalam keluarga terdapat ibu menyusui 1.
Pernahkahkeluargamendapatkaninformasi
8
IMD
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
√
√
37
42
43
44
45
6
56
√
√
37
42
43
44
45
6
56
√
√
Ya
43
44
45
6
56
Tidak 2.
Dari mana informasi di dapatkan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
Puskesmasataurumahsakit Media elektronikatau media cetak Lain lain
3.
Apakah ibu sudah melaksanakan IMD pada bayi
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
Ya Tidak
4.
Apakah ibu mendapatkan
Informasi tentang cara pemberian asi Ya Tidak
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
√
√
43
44
45
6
56
5.
Apakah ibu mendapatkan informasi tentang
8
cara pemberianasi
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
√
√
Ya
43
44
45
6
56
Tidak
6.
Jenis informasi
37
42
Perawatanpayudara
√
√
Manfaat ASI
√
√
Cara menyusui
√
√
36
37
42
√
√
yang ibu dapatkan
7.
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
43
44
45
6
56
Apakah ibu pernah memberikan air susu yg pertama kali keluar pada bayi setelah
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
43
44
45
6
56
melahirkan Ya Tidak
8.
Sampai usia berapa bayi ibu diberi ASI eksklusif
<6 bulan 6 bulan-1 tahun
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
√
√
43
44
45
6
56
9.
Sampai usia berapaanak diberi
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
√
√
36
37
42
√
√
44
45
6
56
ASI <6 bulan 6 bulan-12 bulan 13-18 bulan 18-24 bulan
10. Apakah ada keluhan selama menyusui
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
Ya
43
44
45
6
56
6
56
Tidak
11. Apakah keluarga melakukan 8
penimbangan BB balitasetiapbulan
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
Ya
37
42
√
√
43
44
45
Tidak
12. Bila tidak,
37
42
Jauh
-
-
Malas
-
-
apaalasannya
Repot Tidaktahu
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
43
44
45
6
56
Biladalamkeluargaterdapatbalita (0-5 tahun) 1.
Apakah ibu mengetahui tingkat pertumbuhan dan 8
perkembangan anak
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
√
Ya
37
42
√
√
43
44
45
6
56
√
Tidak
2.
Apakah ibu dapat penyuluuhan tentang tumbuh kembang anak
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
√
√
43
44
45
6
56
yang normal
√
Ya
√
Tidak
3.
Bila iya, dari mana
Posyandu Puskesmas Majalah
8 √
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
√
√
43
44
45
6
56
Lain-lain
4.
Manakah Perilaku yang tampak pada usia 0 bulan-18
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
bulan √
Menangis Tidak mau berpisah sama ibu
√
√
Tidak mau √
berhubungan dengan orang lain
5.
Manakah Perilaku yang tampak pada usia 18 bulan-3 tahun
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
Tidak berani melakukan sesuatu
Takut melakukan sesuatu Terpaksa melakukan tindakan
√
Ragu-ragu
6.
Manakah Perilaku yang tampak pada usia 3 tahun-5
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
tahun Tidak percaya diri Pesimis Takut salah
√
Sangat membatasi
√
aktifitas
7.
Apakah keluarga
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
mengatuhi jenis permainan anak yang sesuai dengan usia tumbuh kembang pada balita √
Ya
√
√
37
42
√
√
37
42
√
Tidak
8.
Apakah Keluarga selalu mendampingi
8
anak selama
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
43
44
45
6
56
beramin Ya √
Tidak
9.
√
Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
diantara waktu makan Ya
√
√
43
44
45
6
56
√
Kadang-kadang Tidak
10. Bila iya jenisnya
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
Makana beli diluar
Lain-lain
√
√
√
Makanan masak sendiri
11. Bagaimana kondisi balita saat
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
√
√
43
44
45
6
56
ini Sehat Sakit
√
√
Biladalamkeluargaterdapatanakusiasekolah (6-12 tahun) 1.
Berapa kali anak menggosok gigi
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
√
√
√
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
6
56
6
56
dalam sehari 1 Kali 2 Kali
√
3 Kali
2.
√
Bagaimana kondisi gigi dan mulut anak saat
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
√
√
28
32
33
36
37
42
43
44
45
ini Berlubang dan hitam
Bersih dan sehat
√
√
25
26
√
Sariawan Gusibengkak dan berdarah
3.
Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain
8
9
15
20
21
22
24
33
36
37
42
43
44
45
Ya
√
√
√
√
25
26
28
32
√
√
√
√
25
26
28
32
√
Tidak
4.
Apakah anak terbiasa untuk
8
9
15
20
21
22
24
33
36
37
42
43
44
45
6
56
6
56
tidur siang Ya
√
Tidak
5.
Berapa kali anak makan dalam sehari
3 Kali makan pokok dalam sehari
3 Kali makan pokok tanpa selingan
Kurang dari 3 kali makana pokok dengan selingan Kurang dari 3 kali tanpa selingan
8
9
15
20
21
22
24
33
36
37
42
43
44
45
Biladalamkeluargaterdapatusiadewasa (18-59 tahun) 1.
Kegiatan yang dilakukan usai dewasa setelah
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
6
56
lulus sekolahs Melanjutkan pendidikan
√
√
√
√
√
menganggur √
Bekerja
√
√
√
36
37
√
√
Kuliah dan bekerja
2. Manakah perilaku yang tampak pada anggota keluarga saat umur 18-25 tahun Tidak mampu mengatasi stress Tidak mempunyai hub akrab dgn org lain
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
42
43
44
45
Mudah beralih dalam
√
bekerja
√
Sulit untuk memulai hub
3.
Manakah perilaku yang tampak pada anggota
8
keluarga saat umur 25-
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
59tahun Hanya memperhatikan diri sendiri Tidak dapat melakukan hal yang berguna Bertindak sesuka hati
√
Kurang mempunyai keinginan bekerja dan bekerluarga Tidak memiliki komitmen pribadi
4.
Manakah perilaku yang tampak pada anggota keluarga saat umur 25-
8
9
15
20
21
√
√
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
√
√
√
√
44
45
59 tahun Hanya memperhatikan diri sendiri
√
√
√
6
56
Tidak dapat melakukan hal yang berguna Bertindak sesuka hati Kurang mempunyai keinginan bekerja dan bekerluarga Tidak memiliki komitmen pribadi
5.
Bagaiman kondisi usia dewasa saat ini
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
44
45
6
56
Ya Tidak
L. Bila di dalam keluarga terdapat lansia (>59 tahun) 1.
Apakah penyakit keturunan di
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
dalam keluarga Jantung Diabetes √
hipertensi asma Lain-lain
√
√
√
√
√ √
56
2.
Manakah perilaku di bawah ini yang tampak
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
pada lansia Merasa kehidupannya selama ini tidak berarti √
Memandang rendah,
√
menghina, atau mencela orang lain √
Merasa kehilangan √
Merasa ingin berbuat
√
√
√
√
banyak tapi takut tidak ada waktu lagi
3.
Pernahkah keluarga melakukan pemeriksaan gula
8
9
15
20
21
√
√
√
22
24
25
26
28
32
33
√
√
36
37
42
43
44
45
6
darah dalam waktu 3 bulan terakhir Ya Tidak
√
√
√
√
√
56
4.
Bagaimana kondisi lansia yang ada di
8
9
15
20
√
√
√
√
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
keluarga saat ini √
Sehat Sakit
5.
√ √
√
√
√
√
√
Apakah yang telah keluarga lakukan untuk mengatasi
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
penyakit lansia tersebut √
Datang kepelayanan
√
√
√
√
√
√
kesehatan Minum obat warung Di diamkan saja Datang kepengobatan alternatif
√
√
√
√
56
6.
Apakah menurut keluarga penting di 8
adakan posyandu
9
15
20
21
√
√
√
22
24
25
26
28
32
33
√
√
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
lansia √
Ya, alasannya
√
√
√
√
Tidak, alasannya
M. PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) 1.
Berapa kali anda mengkonsumsi
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
√
√
√
√
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
6
56
sayur dan buah √
2-3x/hari 1x/hari
√
√
√
√
√
√
√
√
√
2x/minggu 1x/minggu
2.
Bagaimana cara keluarga mengolah sauran
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
sebelum di masak Di potong dulu baru di
√
√
√
cuci Di cuci dulu baru di
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
potong
3.
Bagaimana cara keluarga 8
menyajikan
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
6
56
makanan yang telah di masak Tertutup
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
√
√
√
√
√
Terbuka
4.
Adakah kebiasaan keluarga menggantung
43
44
45
√
√
6
56
pakaian setelah di pakai Ya Tidak
√
√
√
√ √
√ √
√
√
√
√ √
√
√
√
5.
Apakh dalam keluarga mempunyai kebiasaan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
6
56
mencuci tangan dengan sabun dan air megalir √
Ya
√
√
Tidak
6.
√
Bagaimana cara keluarga membuang
8
9
15
44
45
6
56
sampah (limbah rumah tangga) Ditumpuk √
Dikubur
√
Disungai Dibakar Diambil petugas
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√
√ √
√
7.
Bagaimana kebiasaan keluarga melakukan BAB
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
√
√
√
√
√
√
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
6
56
dan BAK seharihari Wc dirumah
√
√
√
√
√
√
Kali/sungai Kebun atau samping rumah Lainnya/sebutkan
8.
Dari mana keluarga mendapat sumber
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
6
56
air bersih √
PAM/ledeng Sungai
√
√ √
Sumur Pompa air listrik
√
√
√ √
√
√
√
√
√
√
√
√ √
9.
Berapa jarak 8
sumber air dari
9
15
20
21
22
24
25
√
√
√
√
√
√
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
6
56
septic tank >10 meter <10 meter
√
√
8
9
√ √
√
√
32
33
√ √
10. Bagaimana keadaan air
15
20
21
22
24
25
26
28
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
6
56
dirumah Berasa, berwarna,
√
√
√
√
√
√
√
berbau, ada endapan √
Tidak berasa, tidak
√
√
√
√
berwarna, tidak berbau, tidak ada endapan
11. Berapa kali sehari kebiasaan anggota keluarga
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
√
√
43
44
45
√
√
6
56
mandi √
<2 kali
√
2 kali >2 kali
√
√
√
√
√ √
√
√
√
√ √
12. Bagaimana kebiasaan 8
keluarga
9
15
20
21
22
24
25
26
√
√
√
√
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
menggunakan handuk Sendiri
√
√
√
√
√
√
√
√
Bersama
√
√
√
√
√
13. Berapa kali kebiasaan keluarga
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
membersihkan bak mandi √
2 kali seminggu √
1 kali seminggu
√
√
√
√
√
√
√
2 minggu sekali 1 bulan sekali
√
√
√
√
√
√
√
√
56
14. Berapa kali kebiasaan keluarga mmbersihkan tempat
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
penampungan air √
2 kali seminggu √
1 kali seminggu
√ √
2 minggu sekali
√
√
√
√
√
√
1 bulan sekali
√
√
√
√
√
√
√
15. Bagaimana kondisi lantai WC di rumah
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
keluarga √
Licin Tidak licin
√
√
√
√
√
√ √
√
√
√
√
√ √
√
√ √
√
16. Dengan apa keluarga membersihkan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
√
√
√
√
√
√
33
36
37
42
√
√
√
43
44
45
√
√
6
lantai kamar mandi Permbersih lantai Detergen
√
√
√ √
√
√
56
17. Apakah penampungan air 8
untuk memasak di
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
√
√
√
√
√
√
22
24
25
26
28
32
√
√
√
√
√
√
22
24
25
26
28
32
√
√
√
√
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
36
37
42
43
44
45
6
56
tutup √
√
√
√
8
9
15
20
√
√
15
20
√
√
Ya
√
√
Tidak
18. Apakah sinar matahari masuk
21
33
6
56
kerumah √
Ya
√
√
√
Tidak
19. Apakah dirumah ada
8
9
21
33
6
56
ventilasi udara √
Ya Tidak
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
20. Bagaimana kondisi pencahayaan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
√
√
28
32
33
36
37
42
43
√
√
√
√
44
45
6
56
dirumah √
Terang Kurang terang
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Tidak terang/gelap
21. Bagaimana kondisi 8
penataan rumah
9
15
20
21
√
Rapi √
Tidak rapi
√
22
24
√
√
√
25
26
28
32
√
√
√
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
6 √
56 √
√
22. Bagaimana Kebersihan rumah Bersih Tidak Bersih
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
23. Apakah jeis lantai rumah keluarga
Tanah
8
9
15
20
√
21
√ √
Ubin
22
24
√
√
25
√
26
28
32
√
√
√
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
6
56
√
√
√
Kayu
25. Adakah anggota keluarga yang
8
9
15
20
21
22
24
√
√
√
√
√
25
33
36
37
42
43
44
45
6
56
merokok di rumah √
Ada Tidak ada
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√
√
26. Apakah keluarga ada yang mengetahui
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
6
56
tentang PSN
Ya Tidak
√
√
√
√
27. Apakah ada jadwal rutin PSN?
Ya Tidak 28. Apakah keluarga melakukan kegiatan PSN setiap minggu di rumah?
Ya Tidak 29. Apakah perlu diadakan penyuluhan PSN?
Ya Tidak 30. Apakah keluarga mengikuti kerja bakti setiap minggu?
Ya Tidak
8
√
8
√
8 √
8
√
9
√
9
√
9 √
9
√
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
6
√
6
√
6 √
6
√
56
√
56
√
56 √
56
√
31. Adakah kegiatan olahraga rutin di RT
Ya Tidak 32. Jika ia apakah anggota keluarga mengikutinya?
Ya Tidak 33. Berapa kali
Ya Tidak
25. Apakah keluarga memanfaatkan pekarangan Ya Tidak
8
9
√
√
8
9
√
√
8
9
√
√
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
15
20
√
√
21
22
√
24
25 √
√
26
28
32
33
36
37
42
43
44
6
56
√
√
6
56
√
√
6
56
√
45
√
6
56
Transportasi 1. Apakah kendaraan yang anda punya Motor Mobil Lainnya, sebutkan
8
9
2. Bersediakah anda jika kendaraan anda sewaktu-waktu di pinjamkan untuk kegiatan social (missal, mengantar orang sakit ke pelayanan kesehatan) Ya Tidak
Pengorganisasian Masyarakat
15
8
20
9
15
21
20
22
24
21
22
25
24
26
25
28
26
32
28
32
33
33
36
36
37
37
42
43
44
45
42
43
44
45
6
6
56
56
1. Apakah anda bersedia menjadi pengurus aktif dalam kegiatan RW
1
2
3
4
5
6
7
8
9
24
25
26
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
36
37
42
43
44
45
6
56
Ya Tidak 2. Apakah kader di RW sudah aktif dalam membantu masyarakat Ya Tidak
8
3. Apakah di adakan musyawarah di setiap RT /RW dalam setiap melaksanakan kegiatan Ya Tidak
9
8
15
9
20
15
21
20
22
21
22
24
25
Format Pengkajian Psikososial Anak, Remaja dan Psikososial Isilah data di bawah ini dengan jelas
26
28
32
33
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
A. Data Keluarga Nama Kepala Keluarga (KK) Nama Remaja Usia Tempat/ tanggal Lahir Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal pengambilan data
: : : : : : : : : : :
A. Remaja Isilah data di bawah ini dan pilihlah jawaban anda dengan cara melingkari pilihan anda. 1. Apakah anda pernah merasa bingung dengan diri anda sendiri Ya Tidak
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
2. Apakah anda memiliki rencana masa depan Ya Tidak
3. Manakah yang di bawah ini yang di alami remaja anda? Merasa bingung dan bimbang Tidak memiliki rencana untuk masa depan Sulit mengambil keputusan Tidak mandiri
8
9
8
15
9
20
15
21
20
22
21
24
22
24
25
25
26
26
28
28
32
32
33
33
36
36
37
37
42
42
43
43
44
44
45
45
6
6
56
56
4. Apakah anda merasa sulit untuk berhubungan dan berinteraksi dengan lingkungan? Ya Tidak
5. Pernahkah anda merasa bahwa tidak penting berhubungan dengan orang lain?
8
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
Ya Tidak 6. Apakah anda menyukai diri anda? Ya
8
Tidak
7. Pernahkah anda 1 merasa sulit dalam mengambil keputusan? Ya Tidak
8. Apakah anda orang yang termasuk tidak memiliki minat terhadap sesuatu?
2
3
4
5
6
9
15
20
21
8
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
Ya Tidak
9. Apakah anda merasa sebagai individu yang 8 mandiri? Ya
9
15
20
21
Tidak 10. Manakah yang di bawah ini yang di alami remaja anda? Merasa bingung dan bimbang Tidak memiliki rencana untuk masa depan Sulit mengambil keputusan Tidak mandiri
11. Kegiatan yang di lakukan remaja di luar sekolah Nongkrong / bermain Membantu orang tua Mengikuti les Lain-lain sebutkan
8
9
15
20
8
9
15
20
21
21
22
22
24
24
25
25
26
26
28
28
32
32
33
33
36
36
37
37
42
42
43
43
44
44
45
45
6
6
56
56
13. yang di 12. Apakah di 1 lakukan remaja jika lingkungan RW ada masalah? terdapat kegiatan karang taruna? Ada Bercerita pada teman sendiri Tidak ada Bercerita Tidak tahupada orang tua
2 8
3
4
5
6
7
8
9
25
26
9
15
20
21
22
24
9
15
20
21
22
24
10 28
11 32
12 33
13
36
37
14 42
15
16
17
18
43
44
45
6
19
20
56
Menyelesaikan masalah sendiri Dan lain-lain
14. Pernahkan remaja mendapatkan informasi tentang pendidikan seksual? Ya Tidak
15. Apakah di lingkungan anda terdapat remaja yang hamil di bawah usia 20 tahun? Ya Tidak
8
8
9
15
20
21
22
24
25
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
16. Bagaimana kondisi remaja anda saat ini? Sehat Sakit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
B. Tingkat Pengetahuan Orangtua Dalam mendeteksi dini masalah psikososial anak usia sekolah 1. Perilaku anak usia sekolah yang normal, sebagai berikut Selalu menonton TV Mengerjakan PR 2. Perilaku anak usia sekolah di luar sekolah yang menyimpang, sebagai berikut Bermain bola bersama temannya Bermain
8
9
15
8
9
15
20
21
22
24
25
26
2
3
4
5
6
7
8
9
3. Jika anak saya 1 malas mengerjakan
20
21
22
24
25
26
28
28
10
32
32
11
33
33
12
36
36
13
37
37
14
42
42
15
43
43
16
44
44
17
45
45
6
6
18
56
56
19
20
PR, maka saya akan Menghukumnya Menanyakan/ mendiskusikan kesulitannya
4. Jika anak anda gagal dalam mengerjakan tugasnya, lalu ia menangis, menurut anda Ia cengeng Ia merasa tidak mampu 5. Bila ada perlombaan di sekolah/ lingkungan tempat tinggal saya Anak saya selalu ingin mengikuti lomba Anak saya tidak pernah mau mengikuti lomba
8
8
9
9
15
15
20
20
21
21
22
22
24
24
25
25
26
26
28
28
32
32
33
33
36
36
37
37
42
43
44
45
6
56
42
43
44
45
6
56
6. Setiap akan berangkat kesekolah anak saya punya alas an untuk tidak masuk sekolah, menurut saya Anak saya malas Anak saya kreatif
7. Selama masa pendidikannya, dalam satu minggu (6 hari) anak saya bolos sekolah satu hari. Hal ini merupakan Perilaku anak yang normal Perilaku anak yang menyimpang
8
9
15
8
9
15
20
20
21
21
22
22
24
24
25
25
26
26
28
28
32
32
33
33
36
36
37
37
42
42
43
44
43
45
44
6
45
56
6
56
8. Selama dalam masa pendidikan, anak saya Berprestasi Biasa-biasa saja
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
8
9
15
20
21
22
24
25
26
pernyataan ya Meskipun ada anak din rumah, saya lebih senang melakukan pekerjaan rumah sendirian dari pada di bantu anak Saya suka melihat anak saya bila selesai bermain merapikan mainannya Saya akan menegur bila anak meletakan sepatu/sandal tidak pada tempatnya Saya senang bila anak membantu saya untuk membersihkan mobil/motor/kendaraan saya Setiap anak pulang sekolah, saya selalu menanyakan kegiatan yang di alami anak selama di sekolah Saya mengijinkan anak saya bermain dengan temantemannya sepulang sekolah Saya lebih senang bila anak saya tinggal di rumah sepulang sekolah dari pada bermain keluar rumah Saya tidak pernah memberikan pujian bila anak saya mampu atau berhasil mengerjakan tugasnya Saya akan memberikan perhatian/membelikan barang/sesuatu sebagai hadiah bila anak saya berprestasi di sekolah Bila libur/ waktu senggang, saya dan anak saya lebih memilih melakukan aktivitas masing-masing
28
32
tidak
33
36
37
42
43
44
45
6
56
C. psikososial manakah kondisi yang pernah di jumpai di lingkungan RW 05: 1. komunitas: NO Kondisi Masyarakat A Orang yang di pasung (berapa kasus dan wilayah mana B Pengguna narkotika, obat-obatan terlaran dan minuman keras (beberapa kasus dan di wilayah mana) C Korban penganiayaan seksual (berapa dan di mana) a. Dewasa b. Remaja c. Anak-anak (berapa dan di mana) D Kekerasan rumah tangga (berapa dan di mana) E Penyiksaan anak (berapa dan di mana) F Penelantaran anak (berapa dan di mana) G Yang pernah dirawat di rumah sakit jiwa (berapa dan di mana) H Usaha untuk bunuh diri (berapa dan di mana)
Keterangan
Untuk pertanyaan berikut ini silahkan di lingkari pada pilihan anda 2. Manakah kondisi dibawah ini yang pernah di alami oleh anggota keluarga: a. Marah-marah tanpa sebab
b. c. d. e. f. g.
Suka menyendiri Memukul dan merusak barang-barang di rumah Bicara dan tertawa sendiri Perceraian suami istri Single parent (orang tua tunggal) Sulit tidur
1. Apakah keluarga pernah mendapatkan informasi tentang masalah kesehatan jiwa Ya Tidak
2. Apakah keluarga mendapatkan informasi tentang cara mengontrol marah Ya Tidak
3. Apakah keluarga mendapatkan informasi tentang cara mengatasi stress
8
8
8
9
9
9
15
15
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
20
21
37
42
43
44
45
6
56
Ya Tidak
8
9
15
20
√
√
√
9
15
20
√
√
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
Gakin SKTM BPJS
√
√
√
√
Asuransilainnya
Pendapatankeluargaperbulan
8
21
22
24
25
28
√
32
33
√
√
36
√
Rp.500.000-Rp1.000.000,-
√
Apakahkeluargamenabung?
8
9
Ya
√
√
15
√
20
21
22
√ √
Tidak
√
√
24
√
√
√
25
26
28
√
√
√ √
37
42
43
44
√
√
√
Rp.1.0 00.000-Rp2.000.000,-
>Rp.2.000.000,-
26
√
32
33
36
37
√
√
6
√
42
43
√
√
44
√
56
√
√
√
√
45
√
45
6
√
√
√
56
√
Biladalamkeluargaterdapat PUS (PasanganUsiaSubur) 1.
Beradadalamrentangmanasaatini
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
<20 tahun >20-34 tahun
√
√
43
44
45
6
56
35
√
35-45 tahun
2.
Menggunakanalatkontrasepsiatautidak
8
9
15
20
21
22
24
25
√
√
26
28
32
√
√
√
33
36
√
Ya
√
33
36
37
42
43
44
√
√
45
6
√
56 √
Tidak
3. Alat kontrasepsi yang terakhir
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
37
42
43
44
45
6
56
digunakan IUD √
Suntik √
Pil
√
√
√
√
√
Inplant Lain lain
4.
Apa alasan tidak menggunakan alat kontrasepsi
Tidaktahu Tidaknyaman Mahal Kepercayaan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
5.
Bagaimana kondisi PUS saat
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
√
√
√
33
36
37
42
43
44
45
6
56
ini √
Sehat
√
√
√
Sakit
6.
Bila sakit, apa tindakan
8
mengatasi keluhan
9
15
20
21
22
24
25
√
Kepelayanan kesehatan
26
28
32
√
√
√
33
36
37
42
43
44
√
45
6
√
56 √
Diamkan saja Obat warung Pengobatan alternativ
Bila dalam keluarga terdapat ibu hamil 1.
Berapausiakehamilan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
1-3 bulan √
3-6 bulan 6-9 bulan >9 bulan
√
2.
Peningkatan BB
8
saat hamil
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56 √
<9Kg 9-12Kg √
Diatas 12Kg
3.
Berapa kali ibu makan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
√
3x dgn selingan
√
3x tanpa selingan <3x tanpaselingan <3x dgnselingan
4.
Apakahibumemeriksakehamilan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
√
Ya
56 √
Tidak
5.
Dimanaibumemeriksakehamilan
Bidan Dokter Dukunterlatih Dan lain lain
8
9
15
20
21
22
24
25
26 √
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56 √
6.
Sudahberapa kali periksa
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
1 kali √
2 kali 3 kali 4 kali √
>4 kali
7.
Apa alasan tdk memeriksa kehamilan
8
9
15
20
21
9
15
22
24
25
26
28
32
33
36
28
32
33
37
42
43
44
45
6
56
Jauh Takut Mahal Malas/tidaktahu
8. Ya Tidak
Apakahibumendapatimunisasi TT
8
20
21
22
24
25
26 √
36
37
42
43
44
45
6
56 √
9.
Sudah berapa kali mendapatkan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
imunisasi TT √
1 kali
√
2 kali
10. Apa alas an tdk imunisasi TT
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
Jauh Takut Mahal Malas Tidaktahu
11. Bagaimana kondisi ibu saat ini
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
√
Sehat
56 √
Sakit
Bila terdapat ibu nifas Padasaatmelahirkanibudibantuoleh Bidan Dokter
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
Dukunterlatih Lain lain
Ibu mendapatakan informasi tentang perawatan
8
setelah melahirkan
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
Ya Tidak
Informasiapa yang didapatkan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
37
42
43
44
45
6
56
Kebersihandiri Perawatanpayudara Perawatanalatkelamin Cara memandikan bayi
Perawatantalipusat
Bagaimanakondisiibunifas Sehat Sakit
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
6
56
Bila dalam keluarga terdapat ibu menyusui 1.
Pernahkahkeluargamendapatkaninformasi
8
IMD
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
√
√
37
42
43
44
45
6
56
√
√
37
42
43
44
45
6
56
√
√
Ya
43
44
45
6
56
Tidak 2.
Dari mana informasi di dapatkan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
Puskesmasataurumahsakit Media elektronikatau media cetak Lain lain
3.
Apakah ibu sudah melaksanakan IMD pada bayi
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
Ya Tidak
4.
Apakah ibu mendapatkan
Informasi tentang cara pemberian asi Ya Tidak
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
√
√
43
44
45
6
56
5.
Apakah ibu mendapatkan informasi tentang
8
cara pemberianasi
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
√
√
Ya
43
44
45
6
56
Tidak
6.
Jenis informasi
37
42
Perawatanpayudara
√
√
Manfaat ASI
√
√
Cara menyusui
√
√
36
37
42
√
√
yang ibu dapatkan
7.
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
43
44
45
6
56
Apakah ibu pernah memberikan air susu yg pertama kali keluar pada bayi setelah
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
43
44
45
6
56
melahirkan Ya Tidak
8.
Sampai usia berapa bayi ibu diberi ASI eksklusif
<6 bulan 6 bulan-1 tahun
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
√
√
43
44
45
6
56
9.
Sampai usia berapaanak diberi
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
√
√
36
37
42
√
√
44
45
6
56
ASI <6 bulan 6 bulan-12 bulan 13-18 bulan 18-24 bulan
10. Apakah ada keluhan selama menyusui
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
Ya
43
44
45
6
56
6
56
Tidak
11. Apakah keluarga melakukan 8
penimbangan BB balitasetiapbulan
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
Ya
37
42
√
√
43
44
45
Tidak
12. Bila tidak,
37
42
Jauh
-
-
Malas
-
-
apaalasannya
Repot Tidaktahu
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
43
44
45
6
56
Biladalamkeluargaterdapatbalita (0-5 tahun) 1.
Apakah ibu mengetahui tingkat pertumbuhan dan 8
perkembangan anak
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
√
Ya
37
42
√
√
43
44
45
6
56
√
Tidak
2.
Apakah ibu dapat penyuluuhan tentang tumbuh kembang anak
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
√
√
43
44
45
6
56
yang normal
√
Ya
√
Tidak
3.
Bila iya, dari mana
Posyandu Puskesmas Majalah
8 √
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
√
√
43
44
45
6
56
Lain-lain
4.
Manakah Perilaku yang tampak pada usia 0 bulan-18
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
bulan √
Menangis Tidak mau berpisah sama ibu
√
√
Tidak mau √
berhubungan dengan orang lain
5.
Manakah Perilaku yang tampak pada usia 18 bulan-3 tahun
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
Tidak berani melakukan sesuatu
Takut melakukan sesuatu Terpaksa melakukan tindakan
√
Ragu-ragu
6.
Manakah Perilaku yang tampak pada usia 3 tahun-5
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
tahun Tidak percaya diri Pesimis Takut salah
√
Sangat membatasi
√
aktifitas
7.
Apakah keluarga
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
mengatuhi jenis permainan anak yang sesuai dengan usia tumbuh kembang pada balita √
Ya
√
√
37
42
√
√
37
42
√
Tidak
8.
Apakah Keluarga selalu mendampingi
8
anak selama
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
43
44
45
6
56
beramin Ya √
Tidak
9.
√
Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
diantara waktu makan Ya
√
√
43
44
45
6
56
√
Kadang-kadang Tidak
10. Bila iya jenisnya
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
Makana beli diluar
Lain-lain
√
√
√
Makanan masak sendiri
11. Bagaimana kondisi balita saat
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
√
√
43
44
45
6
56
ini Sehat Sakit
√
√
Biladalamkeluargaterdapatanakusiasekolah (6-12 tahun) 1.
Berapa kali anak menggosok gigi
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
√
√
√
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
6
56
6
56
dalam sehari 1 Kali 2 Kali
√
3 Kali
2.
√
Bagaimana kondisi gigi dan mulut anak saat
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
√
√
28
32
33
36
37
42
43
44
45
ini Berlubang dan hitam
Bersih dan sehat
√
√
25
26
√
Sariawan Gusibengkak dan berdarah
3.
Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain
8
9
15
20
21
22
24
33
36
37
42
43
44
45
Ya
√
√
√
√
25
26
28
32
√
√
√
√
25
26
28
32
√
Tidak
4.
Apakah anak terbiasa untuk
8
9
15
20
21
22
24
33
36
37
42
43
44
45
6
56
6
56
tidur siang Ya
√
Tidak
5.
Berapa kali anak makan dalam sehari
3 Kali makan pokok dalam sehari
3 Kali makan pokok tanpa selingan
Kurang dari 3 kali makana pokok dengan selingan Kurang dari 3 kali tanpa selingan
8
9
15
20
21
22
24
33
36
37
42
43
44
45
Biladalamkeluargaterdapatusiadewasa (18-59 tahun) 1.
Kegiatan yang dilakukan usai dewasa setelah
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
6
56
lulus sekolahs Melanjutkan pendidikan
√
√
√
√
√
menganggur √
Bekerja
√
√
√
36
37
√
√
Kuliah dan bekerja
2. Manakah perilaku yang tampak pada anggota keluarga saat umur 18-25 tahun Tidak mampu mengatasi stress Tidak mempunyai hub akrab dgn org lain
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
42
43
44
45
Mudah beralih dalam
√
bekerja
√
Sulit untuk memulai hub
3.
Manakah perilaku yang tampak pada anggota
8
keluarga saat umur 25-
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
59tahun Hanya memperhatikan diri sendiri Tidak dapat melakukan hal yang berguna Bertindak sesuka hati
√
Kurang mempunyai keinginan bekerja dan bekerluarga Tidak memiliki komitmen pribadi
4.
Manakah perilaku yang tampak pada anggota keluarga saat umur 25-
8
9
15
20
21
√
√
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
√
√
√
√
44
45
59 tahun Hanya memperhatikan diri sendiri
√
√
√
6
56
Tidak dapat melakukan hal yang berguna Bertindak sesuka hati Kurang mempunyai keinginan bekerja dan bekerluarga Tidak memiliki komitmen pribadi
5.
Bagaiman kondisi usia dewasa saat ini
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
44
45
6
56
Ya Tidak
L. Bila di dalam keluarga terdapat lansia (>59 tahun) 1.
Apakah penyakit keturunan di
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
dalam keluarga Jantung Diabetes √
hipertensi asma Lain-lain
√
√
√
√
√ √
56
2.
Manakah perilaku di bawah ini yang tampak
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
pada lansia Merasa kehidupannya selama ini tidak berarti √
Memandang rendah,
√
menghina, atau mencela orang lain √
Merasa kehilangan √
Merasa ingin berbuat
√
√
√
√
banyak tapi takut tidak ada waktu lagi
3.
Pernahkah keluarga melakukan pemeriksaan gula
8
9
15
20
21
√
√
√
22
24
25
26
28
32
33
√
√
36
37
42
43
44
45
6
darah dalam waktu 3 bulan terakhir Ya Tidak
√
√
√
√
√
56
4.
Bagaimana kondisi lansia yang ada di
8
9
15
20
√
√
√
√
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
keluarga saat ini √
Sehat Sakit
5.
√ √
√
√
√
√
√
Apakah yang telah keluarga lakukan untuk mengatasi
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
penyakit lansia tersebut √
Datang kepelayanan
√
√
√
√
√
√
kesehatan Minum obat warung Di diamkan saja Datang kepengobatan alternatif
√
√
√
√
56
6.
Apakah menurut keluarga penting di 8
adakan posyandu
9
15
20
21
√
√
√
22
24
25
26
28
32
33
√
√
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
lansia √
Ya, alasannya
√
√
√
√
Tidak, alasannya
M. PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) 1.
Berapa kali anda mengkonsumsi
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
√
√
√
√
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
6
56
sayur dan buah √
2-3x/hari 1x/hari
√
√
√
√
√
√
√
√
√
2x/minggu 1x/minggu
2.
Bagaimana cara keluarga mengolah sauran
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
sebelum di masak Di potong dulu baru di
√
√
√
cuci Di cuci dulu baru di
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
potong
3.
Bagaimana cara keluarga 8
menyajikan
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
6
56
makanan yang telah di masak Tertutup
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
√
√
√
√
√
Terbuka
4.
Adakah kebiasaan keluarga menggantung
43
44
45
√
√
6
56
pakaian setelah di pakai Ya Tidak
√
√
√
√ √
√ √
√
√
√
√ √
√
√
√
5.
Apakh dalam keluarga mempunyai kebiasaan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
6
56
mencuci tangan dengan sabun dan air megalir √
Ya
√
√
Tidak
6.
√
Bagaimana cara keluarga membuang
8
9
15
44
45
6
56
sampah (limbah rumah tangga) Ditumpuk √
Dikubur
√
Disungai Dibakar Diambil petugas
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√
√ √
√
7.
Bagaimana kebiasaan keluarga melakukan BAB
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
√
√
√
√
√
√
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
6
56
dan BAK seharihari Wc dirumah
√
√
√
√
√
√
Kali/sungai Kebun atau samping rumah Lainnya/sebutkan
8.
Dari mana keluarga mendapat sumber
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
6
56
air bersih √
PAM/ledeng Sungai
√
√ √
Sumur Pompa air listrik
√
√
√ √
√
√
√
√
√
√
√
√ √
9.
Berapa jarak 8
sumber air dari
9
15
20
21
22
24
25
√
√
√
√
√
√
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
6
56
septic tank >10 meter <10 meter
√
√
8
9
√ √
√
√
32
33
√ √
10. Bagaimana keadaan air
15
20
21
22
24
25
26
28
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
6
56
dirumah Berasa, berwarna,
√
√
√
√
√
√
√
berbau, ada endapan √
Tidak berasa, tidak
√
√
√
√
berwarna, tidak berbau, tidak ada endapan
11. Berapa kali sehari kebiasaan anggota keluarga
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
√
√
43
44
45
√
√
6
56
mandi √
<2 kali
√
2 kali >2 kali
√
√
√
√
√ √
√
√
√
√ √
12. Bagaimana kebiasaan 8
keluarga
9
15
20
21
22
24
25
26
√
√
√
√
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
menggunakan handuk Sendiri
√
√
√
√
√
√
√
√
Bersama
√
√
√
√
√
13. Berapa kali kebiasaan keluarga
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
membersihkan bak mandi √
2 kali seminggu √
1 kali seminggu
√
√
√
√
√
√
√
2 minggu sekali 1 bulan sekali
√
√
√
√
√
√
√
√
56
14. Berapa kali kebiasaan keluarga mmbersihkan tempat
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
penampungan air √
2 kali seminggu √
1 kali seminggu
√ √
2 minggu sekali
√
√
√
√
√
√
1 bulan sekali
√
√
√
√
√
√
√
15. Bagaimana kondisi lantai WC di rumah
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
keluarga √
Licin Tidak licin
√
√
√
√
√
√ √
√
√
√
√
√ √
√
√ √
√
16. Dengan apa keluarga membersihkan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
√
√
√
√
√
√
33
36
37
42
√
√
√
43
44
45
√
√
6
lantai kamar mandi Permbersih lantai Detergen
√
√
√ √
√
√
56
17. Apakah penampungan air 8
untuk memasak di
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
√
√
√
√
√
√
22
24
25
26
28
32
√
√
√
√
√
√
22
24
25
26
28
32
√
√
√
√
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
36
37
42
43
44
45
6
56
tutup √
√
√
√
8
9
15
20
√
√
15
20
√
√
Ya
√
√
Tidak
18. Apakah sinar matahari masuk
21
33
6
56
kerumah √
Ya
√
√
√
Tidak
19. Apakah dirumah ada
8
9
21
33
6
56
ventilasi udara √
Ya Tidak
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
20. Bagaimana kondisi pencahayaan
8
9
15
20
21
22
24
25
26
√
√
28
32
33
36
37
42
43
√
√
√
√
44
45
6
56
dirumah √
Terang Kurang terang
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Tidak terang/gelap
21. Bagaimana kondisi 8
penataan rumah
9
15
20
21
√
Rapi √
Tidak rapi
√
22
24
√
√
√
25
26
28
32
√
√
√
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
6 √
56 √
√
22. Bagaimana Kebersihan rumah Bersih Tidak Bersih
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
23. Apakah jeis lantai rumah keluarga
Tanah
8
9
15
20
√
21
√ √
Ubin
22
24
√
√
25
√
26
28
32
√
√
√
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
6
56
√
√
√
Kayu
25. Adakah anggota keluarga yang
8
9
15
20
21
22
24
√
√
√
√
√
25
33
36
37
42
43
44
45
6
56
merokok di rumah √
Ada Tidak ada
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√
√
26. Apakah keluarga ada yang mengetahui
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
6
56
tentang PSN
Ya Tidak
√
√
√
√
27. Apakah ada jadwal rutin PSN?
Ya Tidak 28. Apakah keluarga melakukan kegiatan PSN setiap minggu di rumah?
Ya Tidak 29. Apakah perlu diadakan penyuluhan PSN?
Ya Tidak 30. Apakah keluarga mengikuti kerja bakti setiap minggu?
Ya Tidak
8
√
8
√
8 √
8
√
9
√
9
√
9 √
9
√
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
6
√
6
√
6 √
6
√
56
√
56
√
56 √
56
√
31. Adakah kegiatan olahraga rutin di RT
Ya Tidak 32. Jika ia apakah anggota keluarga mengikutinya?
Ya Tidak 33. Berapa kali
Ya Tidak
25. Apakah keluarga memanfaatkan pekarangan Ya Tidak
8
9
√
√
8
9
√
√
8
9
√
√
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
15
20
√
√
21
22
√
24
25 √
√
26
28
32
33
36
37
42
43
44
6
56
√
√
6
56
√
√
6
56
√
45
√
6
56
Transportasi 1. Apakah kendaraan yang anda punya Motor Mobil Lainnya, sebutkan
8
9
2. Bersediakah anda jika kendaraan anda sewaktu-waktu di pinjamkan untuk kegiatan social (missal, mengantar orang sakit ke pelayanan kesehatan) Ya Tidak
Pengorganisasian Masyarakat
15
8
20
9
15
21
20
22
24
21
22
25
24
26
25
28
26
32
28
32
33
33
36
36
37
37
42
43
44
45
42
43
44
45
6
6
56
56
1. Apakah anda bersedia menjadi pengurus aktif dalam kegiatan RW
1
2
3
4
5
6
7
8
9
24
25
26
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
36
37
42
43
44
45
6
56
Ya Tidak 2. Apakah kader di RW sudah aktif dalam membantu masyarakat Ya Tidak
8
3. Apakah di adakan musyawarah di setiap RT /RW dalam setiap melaksanakan kegiatan Ya Tidak
9
8
15
9
20
15
21
20
22
21
22
24
25
Format Pengkajian Psikososial Anak, Remaja dan Psikososial Isilah data di bawah ini dengan jelas
26
28
32
33
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
A. Data Keluarga Nama Kepala Keluarga (KK) Nama Remaja Usia Tempat/ tanggal Lahir Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal pengambilan data
: : : : : : : : : : :
A. Remaja Isilah data di bawah ini dan pilihlah jawaban anda dengan cara melingkari pilihan anda. 1. Apakah anda pernah merasa bingung dengan diri anda sendiri Ya Tidak
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
2. Apakah anda memiliki rencana masa depan Ya Tidak
3. Manakah yang di bawah ini yang di alami remaja anda? Merasa bingung dan bimbang Tidak memiliki rencana untuk masa depan Sulit mengambil keputusan Tidak mandiri
8
9
8
15
9
20
15
21
20
22
21
24
22
24
25
25
26
26
28
28
32
32
33
33
36
36
37
37
42
42
43
43
44
44
45
45
6
6
56
56
4. Apakah anda merasa sulit untuk berhubungan dan berinteraksi dengan lingkungan? Ya Tidak
5. Pernahkah anda merasa bahwa tidak penting berhubungan dengan orang lain?
8
8
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
9
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
Ya Tidak 6. Apakah anda menyukai diri anda? Ya
8
Tidak
7. Pernahkah anda 1 merasa sulit dalam mengambil keputusan? Ya Tidak
8. Apakah anda orang yang termasuk tidak memiliki minat terhadap sesuatu?
2
3
4
5
6
9
15
20
21
8
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
Ya Tidak
9. Apakah anda merasa sebagai individu yang 8 mandiri? Ya
9
15
20
21
Tidak 10. Manakah yang di bawah ini yang di alami remaja anda? Merasa bingung dan bimbang Tidak memiliki rencana untuk masa depan Sulit mengambil keputusan Tidak mandiri
11. Kegiatan yang di lakukan remaja di luar sekolah Nongkrong / bermain Membantu orang tua Mengikuti les Lain-lain sebutkan
8
9
15
20
8
9
15
20
21
21
22
22
24
24
25
25
26
26
28
28
32
32
33
33
36
36
37
37
42
42
43
43
44
44
45
45
6
6
56
56
13. yang di 12. Apakah di 1 lakukan remaja jika lingkungan RW ada masalah? terdapat kegiatan karang taruna? Ada Bercerita pada teman sendiri Tidak ada Bercerita Tidak tahupada orang tua
2 8
3
4
5
6
7
8
9
25
26
9
15
20
21
22
24
9
15
20
21
22
24
10 28
11 32
12 33
13
36
37
14 42
15
16
17
18
43
44
45
6
19
20
56
Menyelesaikan masalah sendiri Dan lain-lain
14. Pernahkan remaja mendapatkan informasi tentang pendidikan seksual? Ya Tidak
15. Apakah di lingkungan anda terdapat remaja yang hamil di bawah usia 20 tahun? Ya Tidak
8
8
9
15
20
21
22
24
25
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
16. Bagaimana kondisi remaja anda saat ini? Sehat Sakit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
B. Tingkat Pengetahuan Orangtua Dalam mendeteksi dini masalah psikososial anak usia sekolah 1. Perilaku anak usia sekolah yang normal, sebagai berikut Selalu menonton TV Mengerjakan PR 2. Perilaku anak usia sekolah di luar sekolah yang menyimpang, sebagai berikut Bermain bola bersama temannya Bermain
8
9
15
8
9
15
20
21
22
24
25
26
2
3
4
5
6
7
8
9
3. Jika anak saya 1 malas mengerjakan
20
21
22
24
25
26
28
28
10
32
32
11
33
33
12
36
36
13
37
37
14
42
42
15
43
43
16
44
44
17
45
45
6
6
18
56
56
19
20
PR, maka saya akan Menghukumnya Menanyakan/ mendiskusikan kesulitannya
4. Jika anak anda gagal dalam mengerjakan tugasnya, lalu ia menangis, menurut anda Ia cengeng Ia merasa tidak mampu 5. Bila ada perlombaan di sekolah/ lingkungan tempat tinggal saya Anak saya selalu ingin mengikuti lomba Anak saya tidak pernah mau mengikuti lomba
8
8
9
9
15
15
20
20
21
21
22
22
24
24
25
25
26
26
28
28
32
32
33
33
36
36
37
37
42
43
44
45
6
56
42
43
44
45
6
56
6. Setiap akan berangkat kesekolah anak saya punya alas an untuk tidak masuk sekolah, menurut saya Anak saya malas Anak saya kreatif
7. Selama masa pendidikannya, dalam satu minggu (6 hari) anak saya bolos sekolah satu hari. Hal ini merupakan Perilaku anak yang normal Perilaku anak yang menyimpang
8
9
15
8
9
15
20
20
21
21
22
22
24
24
25
25
26
26
28
28
32
32
33
33
36
36
37
37
42
42
43
44
43
45
44
6
45
56
6
56
8. Selama dalam masa pendidikan, anak saya Berprestasi Biasa-biasa saja
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
8
9
15
20
21
22
24
25
26
pernyataan ya Meskipun ada anak din rumah, saya lebih senang melakukan pekerjaan rumah sendirian dari pada di bantu anak Saya suka melihat anak saya bila selesai bermain merapikan mainannya Saya akan menegur bila anak meletakan sepatu/sandal tidak pada tempatnya Saya senang bila anak membantu saya untuk membersihkan mobil/motor/kendaraan saya Setiap anak pulang sekolah, saya selalu menanyakan kegiatan yang di alami anak selama di sekolah Saya mengijinkan anak saya bermain dengan temantemannya sepulang sekolah Saya lebih senang bila anak saya tinggal di rumah sepulang sekolah dari pada bermain keluar rumah Saya tidak pernah memberikan pujian bila anak saya mampu atau berhasil mengerjakan tugasnya Saya akan memberikan perhatian/membelikan barang/sesuatu sebagai hadiah bila anak saya berprestasi di sekolah Bila libur/ waktu senggang, saya dan anak saya lebih memilih melakukan aktivitas masing-masing
28
32
tidak
33
36
37
42
43
44
45
6
56
C. psikososial manakah kondisi yang pernah di jumpai di lingkungan RW 05: 1. komunitas: NO Kondisi Masyarakat A Orang yang di pasung (berapa kasus dan wilayah mana B Pengguna narkotika, obat-obatan terlaran dan minuman keras (beberapa kasus dan di wilayah mana) C Korban penganiayaan seksual (berapa dan di mana) a. Dewasa b. Remaja c. Anak-anak (berapa dan di mana) D Kekerasan rumah tangga (berapa dan di mana) E Penyiksaan anak (berapa dan di mana) F Penelantaran anak (berapa dan di mana) G Yang pernah dirawat di rumah sakit jiwa (berapa dan di mana) H Usaha untuk bunuh diri (berapa dan di mana)
Keterangan
Untuk pertanyaan berikut ini silahkan di lingkari pada pilihan anda 2. Manakah kondisi dibawah ini yang pernah di alami oleh anggota keluarga: a. Marah-marah tanpa sebab
b. c. d. e. f. g.
Suka menyendiri Memukul dan merusak barang-barang di rumah Bicara dan tertawa sendiri Perceraian suami istri Single parent (orang tua tunggal) Sulit tidur
1. Apakah keluarga pernah mendapatkan informasi tentang masalah kesehatan jiwa Ya Tidak
2. Apakah keluarga mendapatkan informasi tentang cara mengontrol marah Ya Tidak
3. Apakah keluarga mendapatkan informasi tentang cara mengatasi stress
8
8
8
9
9
9
15
15
15
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
20
21
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
22
24
25
26
28
32
33
36
37
42
43
44
45
6
56
20
21
37
42
43
44
45
6
56
Ya Tidak
Related Documents
Tabel Pengkajian 1.docx
December 2019 10
Pengkajian
June 2020 35
Tabel
May 2020 50
Tabel
October 2019 62
Tabel
May 2020 56
Tabel
August 2019 80More Documents from "Roni Bakroncong Sempal"
Leaflet.docx
December 2019 20
Evaluasi Tak Di Masyarakat.docx
December 2019 16
Tabel Pengkajian 1.docx
December 2019 10
Daftar Hadir Peserta Tes Seleksi Pppk-1 Tahun 2019.pdf
December 2019 20
