Contoh surat rujukan
BPS “AS-SYIFA” Ds. Mekar Sari Kab. Semarang Telp. 024xxxxxxx Nomor Hal
: : Rujukan Medik
Semarang,_________20___ Kepada Yth. __________________________ ______________________________ ______________________________ Di _________________
Bersama ini kami kirimkan penderita: Nama : ______________________________________________________ Umur : ______________________________________________________ Alamat : ______________________________________________________ Diagnosa : ______________________________________________________ ______________________________________________________ Pengobatan Sementara : ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Demikianlah atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terimakasih. Keadaan waktu dirujuk : ________________________________ ________________________________ ________________________________
Semarang, ___________ 20 ___ Yang merujuk Diah Widyatun, S.SiT