PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI
DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS SRI PADANG Jl. Taman Bahagia Kel. Sri Padang Kec. Rambutan TEBING TINGGI
SURAT RUJUKAN PASIEN Nomor:
/ PUSK – SP / 2019
Tebing Tinggi, 01-04-2019 Kepada Yth : T.S Dr. Poli Penyakit Dalam Di RSU Dr.H.Kumpulan Pane KOTA TEBING TINGGI
Dengan Hormat, Mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita : Nama
: Maline Br. Tambunan
Umur
: 68 TAHUN
Alamat
: Jl. Subur Lk. III Kec. Rambutan Kota Tebing Tingi
Diagnosa Sementara : Atas pertolongan T.S kami ucapkan terimakasih
Dokter Puskesmas Sri Padang Kota Tebing Tinggi
dr. HAFIZAH, M.Kes NIP. 19670701 200212 2 001