Surat Persetujuan.docx

SURAT PERSETUJUAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

No.KTP/SIM/lainnya

:

Alamat

:

Untuk

: a. Diri sendiri d. Anak

Nama Klien

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Ruangan

:

Rekam Medis No.

:

b. Isteri

c. Suami

e. Orang Tua

f. Lainnya

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah : Memberikan Persetujuan dan telah mendapatkan penjelasan tentang maksud dan tujuan dilakukannya Ronde Keperawatan. Demikianlah persetujuan ini diberikan agar dipergunakan sebagaimana mestinya. Malang, 23 Agustus 2018 Perawat Yang Menerangkan

Pasien

Tanda Tangan Saksi-saksi : 1. ……………………………..

1. ……………………

2. ……………………………..

2..……………………