Surat Pernyataan.docx

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Pemegang Polis

: DAENG NGALLO

No Polis

: 50174346

Menyatakan bahwa 1 .Hasil pemeriksaan Gastroduodenoscopy dan Biopsi perawatan tgl.24 Desember 2014 2. Hasil pemeriksaan endoscopy/gastroscopy dan H.pyloriasis Kami sampaikan bahwa semua hasil pemeriksaan yang dibutuhkan kami sudah tidak punya Arsip lagi karena telah dikirim ke Kantor Prudential sewaktu mengajukan Klaim waktu keluar dari rumah sakit.

Makassar,28 Januari 2019

DAENG NGALLO

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Pemegang Polis

: DAENG NGALLO

No Polis

: 50174346

Menyatakan bahwa Formulir Pemulihan Polis pada pertanyaan Nomor 2 dan Nomor 3 yang lupa kami isi jawabannya adalah TIDAK.

Makassar,28 Januari 2019

DAENG NGALLO