Surat Pernyataan.docx

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

:……………………………………………….

No Pendaftaran

:……………………………………………….

No KTP/NIK(No Induk Kependudukan)

:……………………………………………….

Tempat Lahir

:……………………………………………….

Tanggal Lahir

:……………………………………………….

Alamat

:……………………………………………….

Pas foto berwarna 3x4 Tempel Disini

………………………………………………. ………………………………………………. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Semua informasi yang diberikan pada aplikasi ini adalah benar dan lengkap serta yang terbaik dari pengetahuan saya. Saya memahami bahwa informasi palsu atau kelalaian dapat mengakibatkan pemberhentian atau tindakan indisipliner. 2. Bersedia memberikan hak sepenuhnya kepada PT. Holcim Indonesia,Tbk (beserta induk perusahaan, anak perusahaan, afiliasi ataupun agennya) untuk memeriksa semua informasi yang tertera di aplikasi ini, termasuk latar belakang pendidikan dan para referensi yang tertulis. 3. Bersedia memberikan kebebasan kepada PT. Holcim Indonesia,Tbk dan semua orang, perusahaan atau organisasi dari segala kewajiban untuk saya yang timbul atas penyediaan atau menerima informasi yang berhubungan dengan saya Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di depan pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ……………………, ….. /…… /2018 Yang Membuat pernyataan, Materai 6000 Tempel Disini _________________________ ( Tanda Tangan & Nama Terang)

Checklist kelengkapan berkas pendaftaran EVE Program 2018

No Pendaftaran

:………………………………………

Nama Lengkap

:……………………………………….

Pas foto berwarna 3x4 Tempel Disini

No

Nama Berkas

Jumlah (lbr)

Ada

1

Print Out Checklist kelengkapan berkas pendaftaran EVE Program 2018

1

√

2

Surat pernyataan bermaterai 6000

1

3

Surat Lamaran menjadi siswa EVE Program 2018 ditulis tangan di kertas folio bergaris

1

4

Fotocopy KK Orang Tua

1

5

Fotocopy Rapor/transkrip nilai Sem 1-5 dilegalisir

6

Lembar konversi nilai skala 0-100 Sem 1-5 dilegalisir

7

Surat Keterangan Sehat dari Dokter

Pas Foto Berwarna Terbaru ukuran 3x4 ditempel di Lembar surat pernyataan dan lembar checklist Beri tanda centang (√) pada kolom “ada” atau “tidak ada” 8

___________________ Tanda Tangan Peserta

Pas foto berwarna 3x4 Tempel Disini

Tidak Ada

Keterangan

1 3

_____________________ Tanggal