Surat Pernyataan.docx

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ................................................................................................

Tempat dan tgl lahir : ................................................................................................ Alamat

: ................................................................................................ ................................................................................................

No. KTP

: ................................................................................................

No. Telepon

: ................................................................................................

Pekerjaan

: ................................................................................................

Agama Asal

: ................................................................................................

Dengan ini menyatakan keinginan dengan ikhlas untuk : Melepaskan agama yang saya anut sekarang dan kemudian memeluk agama Islam. Keinginan ini ini berdasarkan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan siapapun. Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar, sehat lahir batin.

Malang, ……………………….. 20 …….. Yang membuat pernyataan,

Materai, Rp. 6000,-

(……………………………………………)