Surat Pernyataan.docx

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MELAKUKAN PERAKTEK KEBIDANAN

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama

: Sandra puspita Amd.Keb

Tempat / Tgl Lahir

: Purwakarta 27 Maret 1989

Pendidikan Terakhir

: D3 Kebidanan

Tahun Lulus

: 2009

Nomor STR

:13 02 5 2 1 15-0965809

Nomor SIPB

:-

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menjadi bidan pelaksana ke 1 (satu) dari Surat Ijin Peraktek yang dikeluarkan sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku pada praktek bidan mandiri yang berlokasi di Gg coklat Jl.warungkandang Rt 13 Rw 04 Ds. Plered Kec. Plered Kab. Purwakarta. Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenar- benarnya

Purwakarta, 1 Maret 2019

Sandra Puspita Amd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PERAKTEK BIDAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Sandra Puspita, Amd.Keb

Tempat / Tgl lahir

: Purwakarta 27 Maret 1989

Pendidikan Terakhir

: D3 Kebidanan

Tahun Lulus

: 2009

Nomor STR

: 13 02 5 2 1 15-0965809

Nomor SiPB

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar memiliki tempat peraktek Bidan berlokasi di Gg coklat Jl warungkandang Rt 13 / Rw 04 Ds. Plered Kec. Plered Kab. Purwakarta. Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya nuat dengan sebenar- benarnya untuk keperluan permohonan / pembuatan Surat Ijin Peraktek Bidan (SIPB) di Dinas Kesehatan Purwakarta.

Purwakarta, 1 Maret 2019

Sandra Puspita Amd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMBINA POSYANDU

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama

: Sandra Puspita Amd.Keb

Pekerjaan

: Bidan

Alamat

: Gg coklat Jl warungkandang Rt.13 /Rw 04 Ds. Plered Kec. Plered Kab. Purwakarta

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup dan bersedia membina 1 ( satu ) buah Posyandu di wilayah desa Plered dalam rangka kegiatan posyandu di : Nama Posyandu

: Dahlia IV

RW

: 04

Desa

: Plered

Kecamatan

: Plered

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Purwakarta, 1 Maret 2019 Yang membuat pernyataan. Ketua Posyandu ................................... Desa Plered

Sandra Puspita, Amd.Keb ....................................................................

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Plered

SUHENDAR, S.AP., M.M NIP. 19630902 198603 2 010

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta Jl. Veteran No.60 Di Purwakarta Dengan hormat, Saya, yang bertanda-tangan dibawah ini, Nama

: .............................................................................................................

Tempat /Tgl Lahir

: .............................................................................................................

Pendidikan Terakhir

: .............................................................................................................

Th. Lulus

: .............................................................................................................

Nomor SIB

: .............................................................................................................

Tempat Bekerja

: .............................................................................................................

NIP /NRPTT

: .............................................................................................................

Alamat Rumah

: ............................................................................................................. .............................................................................................................

No. Telp. /Hp

: .............................................................................................................

Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktek Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat ijin peraktek Bidan (SIPB). Jenis Praktek

: .............................................................................................................

Alamat Peraktek

: ............................................................................................................. .............................................................................................................

Hari / Waktu Peraktek : ............................................................................................................. Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan : 1. Surat permohonan 2. Surat keterangan sehat dari Dokter yang telah memiliki SIP 3. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm (3 lembar) 4. Fotokopi KTP / identitas yang masih berlaku 5. Fotokopi ijasah yang telah dilegalisasi 6. Fotokopi Surat Ijin Bidan (SIB) yang telah di legalisasi 7. Fotokopi surat pengangkatan dalam rangka masa bakti atau surat keputusan sebagai CPNS/PNS/pensiunan/purnabakti/ABR/TNI/BUMN/BUMD 8. Fotokopi Surat Ijin Peraktek Bidan (SIPB) lama untuk perpanjangan Ijin Peraktek 9. Surat rekomendasi dari kepala Puskesmas setempat 10. Surat ijin atasan langsung bagi yang bekerja disarana kesehatan pemerintah/swasta 11. Surat pernyataan kesanggupan untuk melakukan praktek asuhan kebidanan 12. Surat pernyataan memiliki tempat praktek 13. Surat pernyataan kesanggupan membina posyndu 14. Rekomendasi dari organisasi profesi (Ikatan Bidan Indonesia Cab. Purwakarta) 15. Denah ruangan 16. Peta lokasi Demikian permohonan ini, atas perhatiannya saya haturkan terimakasih. Purwakarta,.....................................2019 Hormat saya

...............................................................