Surat Pernyataan.docx

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CILEDUG Jalan : Raden Fatah No. 125 Kel. Sudimara Barat Kec. Ciledug. Kota Tangerang Telepon ( 021 ) 7327941 Email: [email protected]

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: drg Hj RR Sri Wahyu Hermiati .MSi

Jabatan

: Kepala Puskesmas Ciledug

Nip

: 196201201992032003

Menerangkan Bahwa : Nama

: Suprihartiwi AMF

Jabatan

: Asisten Apoteker

Nip

: 197601172009022004

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saudara Suprihartiwi AMF Sebagai Asisten Apoteker di Puskesmas Ciledug Sejak tahun 2012 sampai sekarang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, , agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya .

Tangerang 20 Februari 2019 Yang membuat pernyataan,

drg Hj RR Sri Wahyu Hermiati .MSi NIP:196201201992032003

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CILEDUG Jalan : Raden Fatah No. 125 Kel. Sudimara Barat Kec. Ciledug. Kota Tangerang Telepon ( 021 ) 7327941 Email: [email protected]

Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Karyawan untuk Ditempatkan di mana saja.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : --------------------------------------------------------------Tempat/tanggal lahir : --------------------------------------------------------------Alamat : ---------------------------------------------------------------

Dengan ini menyatakan bahwa :

Bersedia berangkat menuju tempat penempatan pertama dengan biaya sendiri. Bersedia menanggung segala biaya transportasi dan akomodasi selama proses seleksi dari tempat tinggal peserta ke lokasi seleksi. Bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan untuk proses seleksi yang bersangkutan apabila setelah dinyatakan lulus final yang bersangkutan mengundurkan diri secara sepihak.

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CILEDUG Jalan : Raden Fatah No. 125 Kel. Sudimara Barat Kec. Ciledug. Kota Tangerang Telepon ( 021 ) 7327941 Email: [email protected]

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh perusahaan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yogyakarta, 20 Juli 2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan orang tua / wali

Materai Rp 6000

.................................. ..................................... (Nama Terang)