Surat Pernyataan.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Surat Pernyataan.docx as PDF for free.
More details
- Words: 82
- Pages: 1
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ……………………………….
Tempat/Tgl Lahir
: ……………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………….
Pekerjaan
: ……………………………….
Alamat
: ……………………………….
Bahwa secara sadar dan tanpa tekanan dari siapapun, menyatakan MENOLAK / MENERIMA ………………………………..……………………………………………. Puskesmas SP III Trans, atas nama :
Nama
: ……………………………….
Tempat/Tgl Lahir
: ……………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………….
Pekerjaan
: ……………………………….
Alamat
: ……………………………….
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
SP III Trans,………………………………. Yang membuat pernyataan Materai 6000
…………………………………..
Nama
: ……………………………….
Tempat/Tgl Lahir
: ……………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………….
Pekerjaan
: ……………………………….
Alamat
: ……………………………….
Bahwa secara sadar dan tanpa tekanan dari siapapun, menyatakan MENOLAK / MENERIMA ………………………………..……………………………………………. Puskesmas SP III Trans, atas nama :
Nama
: ……………………………….
Tempat/Tgl Lahir
: ……………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………….
Pekerjaan
: ……………………………….
Alamat
: ……………………………….
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
SP III Trans,………………………………. Yang membuat pernyataan Materai 6000
…………………………………..
Related Documents
Surat-surat
June 2020 73
Surat
August 2019 101
Surat
June 2020 41
Surat
June 2020 37
Surat
May 2020 42
Surat
December 2019 50More Documents from ""
Dokter Muda.docx
June 2020 20
7.1.2.1 Media Info Print.docx
April 2020 21
7.4.3.7 Sop Pendidikan Penyuluhan Pasien.rtf
April 2020 19
Surat Pernyataan.docx
April 2020 14
Kriteria Pasien Yang Dirujuk.docx
April 2020 22