Surat Pernyataan.docx

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Pra Reda Gusti, SKM

Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil Dinas Kesehatan Kota Batam

Alamat

: Perumahan Taman Sari Hijau Blok C2 No. 24, Tiban Sekupang Batam

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Penanggung Jawab Teknis Jasa Boga di : Perusahaan

: CV. ZULFA CATERING

Nama Pengusaha

: Marina Permai

Alamat Perusahaan

: Tiban II Blok AA No. 01, Kel, Patam Lestari Kec. Sekupang

Demikian Surat Pernyatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, 29 Desember 2017 Hormat Saya

Pra Reda Gusti, SKM

PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK HIGINE SENITASI JASA BOGA Kepada YTH : Kepala dinas kesehatan kota batam Di Batam Dengan hormat Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Marina Permai Umur Nomor KTP Alamat

: 44 Tahun : 2171035903739002 : Tiban II Blok AA2 No,01 Kel Patam Lestari Kec. Sekupang

Mengajukan permohonan kepada bapak /ibu untuk mendapat kan sertifikat laik higine sanitasi jasa boga sebagai dasar untuk mendapatkan izin usaha ( izin baru,izin tetap,izin perpanjang,penyesuaiyan golongan): Nama perusahaan :………………………………………………………………………………………………………………………………….. Golongan : (A1),(A2),(A3),(B),(C)…………………………………………………………………………………………………… Alamat :………………………………………………………………………………………………………………………………….. :………………………………………………………………………………………………………………………………….. Telp/no Hp :………………………………………………………………………………………………………………………………….. Bersama ini kami lampirkan poto copy sebagai kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut: 1. ( ) Poto copy KTP permohonan yang masih berlaku 2. ( ) Pas poto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar 3. ( ) Akte Notaris perusahaan / perorangan 4. ( ) Surat keterangan usaha dari kecamatan setempat 5. ( ) Surat keteranggan kesehatan karyawan dari dokter/ puskesmas setempat 6. ( ) Denah bangunan dapur 7. ( ) foto copy sertifikat pelatihan/ kursus higine sanitasi bagi pemilik/pengusaha 8. ( ) Rekomendasi petugas sanitarian di wilayah kerja puskesmas setempat 9. ( ) Surat pernyatan dan penunjukansebagai penanggung jawap( sanitarian) 10.( ) foto copy tenaga sanitarian /sartifikat pelatihan /kursus higine sanitarian 11. ( ) Foto copy setifikat kursus higine sanitasi bagi penjamah makan Demikian permohonan ini kami sampaikan dan di ats perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih. Batam,29 Desember 2017 Pemohon

( MARINA PERMAI )