Surat Pernyataan Bersedia Umum.docx

SURAT PERNYATAAN

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 51 Tahun 2018 tentang Ketentuan Naik Kelas Pasien JKN (BPJS Kesehatan sebagai berikut:   

Kelas 3 Maksimal naik ke kelas 2 Kelas 2 Maksimal naik kelas 1 Kelas 1 Maksimal ke kelas VIP

BPJS Kesehatan TIDAK MENANGGUNG bila pasien naik lebih dari 1 tingkat. Maka, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Pekerjaaan

:

Sebagai Pasien Rawat Inap/ Penanggung jawab pasien rawat Inap bersedia untuk tidak ditanggung BPJS dan berlaku sebagai Pasien Umum karena permintaan naik kelas lebih dari 1 tingkat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tana Toraja,

20..

------------------------------------