SURAT PERNYATAAN MASUK AGAMA ISLAM
ُّ ِين قا ْد تا ابيَّنا ِ اَل ِإ ْك اراها ِفي الد ِ الر ْشدُ ِمنا ْالغاي “Tidak ada paksaan untuk (memasuki) agama (islam) sesungguhnya telah jelas jalan yang benar daripada jalan yang sesat”
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ______________________________
Tempat tanggal lahir
: ______________________________
Jenis kelamin
: ______________________________
Kewarganegaraan
: ______________________________
Agama yang terdahulu
: ______________________________
Alamat
: ______________________________ ______________________________
Sejak hari ini : …………,Tanggal ……….……….. Pukul : ……… WIB, menyatakan diri masuk agama islam dengan mengucapkan dua kalimat Syahadat. “Saya bersaksi bahwasanya tiada Tuhan selain Allah, dan saya bersaksi bahwasanya Nabi Muhammad utusan Allah.”
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya ucapkan dihadapan saksi-saksi dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, dengan kesadaran dan keyakinan sendiri tanpa ada paksaan dari siapapun juga, dan akan saya laksanakan ajaran agama saya yang baru, yaitu agama islam dengan sebaik-baiknya.
Pembimbing,
Mengetahui,
Yang Menyatakan ,
( Ust. ………………… )
( ….………………… )
Saksi – saksi :
1. ____________________
( ……………………..)
2. ____________________
( ……………………..)
3. ____________________
( ……………………..)
( ….………………… )