WANGGUDU, NOMOR LAMPIRAN PERIHAL
: : 1 (SATU) BERKAS : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGRI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA TAHUN ANGGARAN 2018.
SEPTEMBER 2018
KEPADA YTH. BUPATI KONAWE UTARA DI WANGGUDU
DENGAN HORMAT, YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : NAMA : HERIANTO, S.Pd.I TEMPAT / TANGGAL LAHIR : UNAAHA, 17 JULI 2018 NOMOR KTP DAN KK : 7402021707890001 / 7402021208160002 AGAMA : ISLAM PENDIDIKAN TERAKHIR : S.1 JABATAN YANG DILAMAR : GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM AHLI PERTAMA ALAMAT : KEL. UNAAHA, KEC.UNAAHA KAB.KONAWE NOMOR TELEPON/HP : 082271058955 DENGAN INI KAMI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK KIRANYA DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA TAHUN ANGGARAN 2018. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN : 1. SURAT LAMARAN DITANDA TANGANI MATERAI Rp. 6000,2. PRINT OUT ASLI KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018 SEBANYAK 2 LEMBAR 3. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI AKADEMIK TERAKHIR YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG SEBANYAK 2 RANGKAP. 4. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3X4 SEBANYAK 3 LEMBAR DAN 4X6 SEBANYAK 3 LEMBAR. 5. FOTO COPY KTP YANG DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG SEBANYAK 2 LEMBAR. 6. FOTO COPY KARTU KELUARGA YANG DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG SEBANYAK 2 LEMBAR. 7. FOTO COPY AKTA KELAHIRAN YANG DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG SEBANYAK 2 LEMBAR. 8. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) P0INT DITANDA TANGANI DIATAS MATERAI Rp. 6000; SEBANYAK 2 RANGKAP. 9. FOTO COPY SERTIFIKAT AKREDITASI FAKULTAS/JURUSAN DARI BAN-PT YANG DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG SEBANYAK 2 RANGKAP. 10. PRINT OUT DATA MAHASISWA DARI PDPT DIKTI SEBANYAK 2 RANGKAP 11. FOTO COPY SERTIFIKAT PENDIDIK DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP . DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT KAMI.
HERIANTO, S.Pd.I
SURAT PERNYATAAN
Yangbertandatangandibawahini: Nama
: Herianto, S.Pd.I
TempatITanggalLahir
: Unaaha, 17 Juli 1989
Agama
: Islam
Alama t
: Kel. Unaaha
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan
Yang telah mempunyai kekuatan hokum yang tetap, karena melakukan
sesuatu
Tindak pidana kejahatan. 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta; 3. Tidak Berkedudukan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil. 4. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. 5. Tidak menjadi pengurus dan Iatau anggota Partai Politik. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan Yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Wanggudu,September2018 Yang membuat Pernyatan
Herianto, S.Pd.I