Surat Kuasa.docx

SURAT KUASA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : NAMA : AGUS TEMPAT, TANGGAL LAHIR : BEKASI, 08 – 08 - 1970 PEKERJAAN : BURUH HARIAN LEPAS AGAMA : ISLAM ALAMAT : KP. BABAKAN RT. 001 / RW.004 DESA MEKAR JAYA KEC. KEDUNG WARINGIN KABUPATEN BEKASI

DENGAN INI MEMBERI KUASA KEPADA : NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR PEKERJAAN AGAMA ALAMAT

: VINA JULIANTI : BEKASI, 25 -12- 1995 : KARYAWAN SWASTA : ISLAM : KP. GANDOANG RT. 001 / RW. 008 DESA KARANG MUKTI KECAMATAN KARANG BAHAGIA KABUPATEN BEKASI

UNTUK MENGURUS DOKUMEN KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL BERUPA KARTU KELUARGA / SURAT PINDAH A / N : AGUS AKTA KELAHIRAN A / N 1. ………………………………………….. 2. …………………………………………… 3. …………………………………………….

:

PADA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL BERUPA : ( Perpanjang surat keterangan pindah WNI – antar Provinsi ) DEMIKIAN SURAT KUASA INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR – BENARNYA DAN APABILA DIKEMUDIAN HARI TERNYATA SURAT KUASA INI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA DI PROSES SECARA HOKUM SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN DAN DOKUMEN YANG DI TERBITKAN DARI SURAT KUASA INI MENJADI TIDAK SAH .

BEKASI, 04 Maret 2019 PENERIMA KUASA

( VINA JULIANTI ) NIK. 3216124501960005

PEMBERI KUASA

( AGUS) NIK. 3216120808700011