Surat Keterangan Kehilangan.docx

PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA KECAMATAN BEUTONG

GAMPONG KULAM JEUREUNEH SURAT KETERANGAN KEHILANGAN Nomor :

/ KJ / BT-NR / V / 2018

Keuchik Gampong Kulam Jeureuneh Kecamatan Beutong Kabupaten Nagan Raya, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Pada hari senin tanggal 07 Mei 2018 kedatangan seorang warga dan melaporkan telah kehilangan KTP atas nama :

Nama

: M. Nasir

NIK

: 1115042105910001

Tempat/Tgl. Lahir

: Blang Baro, 21 Mei 1991

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Gampong Kulam Jeureuneh Kec. Beutong Kab. Nagan Raya

Terjadi pada hari minggu tanggal 06 Mei 2018 Jam : 15.25 Wib di seputaran gampong Kulam Jeureuneh Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kulam Jeureuneh, 07 Mei 2018 Keuchik Gampong Kulam Jeureuneh

HELMI