PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA KECAMATAN BEUTONG
GAMPONG KULAM JEUREUNEH SURAT KETERANGAN KEHILANGAN Nomor :
/ KJ / BT-NR / V / 2018
Keuchik Gampong Kulam Jeureuneh Kecamatan Beutong Kabupaten Nagan Raya, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Pada hari senin tanggal 07 Mei 2018 kedatangan seorang warga dan melaporkan telah kehilangan KTP atas nama :
Nama
: M. Nasir
NIK
: 1115042105910001
Tempat/Tgl. Lahir
: Blang Baro, 21 Mei 1991
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Gampong Kulam Jeureuneh Kec. Beutong Kab. Nagan Raya
Terjadi pada hari minggu tanggal 06 Mei 2018 Jam : 15.25 Wib di seputaran gampong Kulam Jeureuneh Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kulam Jeureuneh, 07 Mei 2018 Keuchik Gampong Kulam Jeureuneh
HELMI