Surat Kesehatan Reza.docx

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

PUSKESMAS KEMBANG TANJONG KECAMATAN KEMBANG TANJONG Jln. Sigli – Kembang Tanjong Km. 12 Sigli

SURAT KETERANGAN KESEHATAN Nomor :

/ PKM.KBT / III / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan

: dr. Nurmasyitah : Dokter Puskesmas Kembang Tanjong

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tgl Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Berat Badan

: Reza Fatmawati : Desa Manyang, 07-11-1995 : Perempuan : Wiraswasta : Islam : 47 Kg

Tinggi Badan Golongan Darah Alamat

: 156 cm :(-) : Desa Manyang, Kec. Kembang Tanjung Kab. Pidie

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang diperiksa tersebut.....................................................SEHAT............................................................ UNTUK : KELENGKAPAN ADMINISTRASI ANGGOTA KPPS Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kembang Tanjong, 11 Maret 2019 Dokter Puskesmas Kb. Tanjong,

dr. Nurmasyitah Nip. 196511122001122001