Sura.pdf

15/03/2019 10:45:04

Importante: Esta solicitud debe ser firmada por el representante legal de la empresa y enviada vía mail a [email protected] SOLICITUD DE CLAVE EMPRESARIAL PARA ADMINISTRADOR DE USUARIOS PARA EPS SURA CONSECUTIVO #1219763

INFORMACIÓN DE LA EMPRESA NRO. DOCUMENTO

900806530

TIPO DOCUMENTO

NIT

RAZÓN SOCIAL

IGLESIA CRISTIANA CENTRO MUNDIAL DE GLORIA

DIRECCIÓN

CARRERA 18 # 51-163. LA CONCORDIA

DEPARTAMENTO

SANTANDER

CIUDAD

BUCARAMANGA

TEL. PRINCIPAL

6426140

TEL. SECUNDARIO

3163848499

INFORMACIÓN DEL USUARIO QUE MANEJARÁ LA CLAVE TIPO DOCUMENTO CÉDULA PRIMER NOMBRE

CARLOS

PRIMER APELLIDO DELGADO

NRO. DOCUMENTO

1098645528

SEGUNDO NOMBRE

ALBERTO

SEGUNDO APELLIDO AGUILAR

DIRECCIÓN

CARRERA 18 # 51-163. LA CONCORDIA

DEPARTAMENTO

SANTANDER

CIUDAD

BUCARAMANGA

TELÉFONO

3163848499

TEL. CELULAR

3163848499

EMAIL

[email protected]

Autorizo a las administradoras para que sea generado el correo de creación de clave y enviado a la dirección de correo electrónico registrado en esta solicitud. Señores EPS SURA S.A. Por medio de la presente, obrando en mi Calidad de Representante Legal de la Empresa IGLESIA CRISTIANA CENTRO MUNDIAL DE GLORIA, me permito solicitar la generación de clave empresarial para la utilización de los Servicios de Internet ofrecidos por las Compañías EPS SURA S.A., en adelante “Las Compañías”. En ese orden de ideas, autorizo expresamente se genere un correo de creación de clave a favor de CARLOS ALBERTO DELGADO AGUILAR identificado con CÉDULA 1098645528, correo electrónico: [email protected].

PERFIL DE LA CLAVE SOLICITADA: ADMINISTRADOR DE USUARIOS PARA EPS SURA En forma expresa, autorizo a que el correo de creación de clave sea remitido a la dirección de correo electrónico mencionada. De igual forma, declaro y acepto que es responsabilidad de la empresa por mí representada, la utilización que la persona autorizada realice con la clave. Así mismo, me comprometo a informar o notificar oportunamente a “Las Compañías” los cambios de personal que impliquen la necesidad de cancelar la clave otorgada. Exonero a Las Compañías por el mal uso que pueda hacerse de la clave que se asigna la cual es de carácter personal, confidencial, indelegable e intransferible. Atentamente,

_____________________________ _ _ _ _ NOMBRE REPRESENTANTE L E G A L Nro. doc. de identidad: _______________

___________________________ _ _ _ _ FIRMA REPRESENTANTE LEGAL

__________________ _ _ _ S E L L O E M P R E S A