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LEISHMANIASIS

Carlos Alberto Aguilar Vera R2 Medicina Familiar y Comunitaria

INTRODUCCIÓN La leishmaniasis consiste en un complejo de enfermedades transmitidas por vectores causadas por un grupo heterogéneo de protozoos pertenecientes al género Leishmania; se transmite por vectores. Las manifestaciones clínicas van desde las úlceras cutáneas hasta la enfermedad sistémica multiorgánica.

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EPIDEMIOLOGÍA A nivel mundial, la incidencia anual de leishmaniasis cutánea (LC)se estima en 0.7 a 1.2 millones de casos nuevos por año. Aproximadamente el 75 por ciento de la LC se notifica en 10 países: Afganistán, Argelia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Etiopía, República Islámica de Irán, Norte de Sudán, Perú y la República Árabe Siria Al menos 23 especies de Leishmania se han asociado con infección humana.

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Problemas Emergentes: Los casos importados en países desarrollados no endémicos aumentó durante los años 90 y 2000.

La base de datos de vigilancia de GeoSentinel demostró que, entre 1996 y 2004, la LC se encontraba entre los 10 trastornos dermatológicos más comunes entre los viajeros que regresaban de América Central y del Sur. Se reportaron aproximadamente 160 casos de LC; estos se relacionaron en gran medida con las exposiciones en Bolivia (Parque Nacional Madidi), Costa Rica y Perú.

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MICROBIOLOGÍA La LC en el Nuevo Mundo generalmente es causada por L.L. mexicana y parásitos del complejo Viannia. La LC en el Viejo Mundo generalmente es causada por L.L. major, L.L. tropica o L.L. aethiopica. Las especies asociadas a la leishmaniasis visceral, L.L. infantum (chagasi) y L.L. donovani, también pueden causar leishmaniasis cutánea localizada

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CICLO DE VIDA

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CONTROL Medida Individual: La ropa se puede impregnar con insecticida como la permetrina. El repelente de insectos se puede aplicar a las áreas expuestas de la piel. El uso de mosquiteros tratados con insecticida de malla fina también puede ser útil. Medida de salud Pública: Consisten en el control de vectores y el control de reservorios (animales domésticos y silvestres). La fumigación con insecticida residual puede ser efectiva en entornos con transmisión peridomiciliaria. Otras intervenciones han incluido limpiar la vegetación, eliminar los hábitats de los reservorios como las madrigueras de roedores, colocar barreras en las paredes y utilizar difusores o bobinas de insecticida en las áreas de vivienda. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF LEISHMANIASIS: CLINICAL PRACTICE GUIDELINES BY THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA) AND THE AMERICAN SOCIETY OF TROPICAL MEDICINE AND HYGIENE (ASTMH) (2016)

CLINICA El período de incubación para la LC sintomática varía de semanas a meses; la afectación de la mucosa puede ocurrir años después de la infección inicial. La infección asintomática puede ocurrir en el 10% de los pacientes; El rango de manifestaciones clínicas puede atribuirse a la variabilidad en la virulencia del parásito (y otras características intrínsecas). y la variabilidad en la respuesta inmune del huésped.

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En un extremo del espectro, la leishmaniasis mucosa (LM) y la leishmaniasis recidivante (LR) están causadas por la enfermedad oligoparasitaria asociada con una respuesta inmune celular marcada.

El centro del espectro consiste en leishmaniasis cutánea localizada (LCL), que es la presentación clínica más común. En el extremo opuesto del espectro, la leishmaniasis cutánea difusa (LCD) es causada por una enfermedad poliparasitaria con predominio de macrófagos parasitados y sin inflamación granulomatosa.

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LEISHMANIASIS CUTÁNEA LOCALIZADA Las reacciones de picadura son generalmente pruríticas y generalmente no aumentan de tamaño; pueden resolverse lentamente en semanas (incluso en ausencia de infección parasitaria).

Comienza como una pápula de color rosado que se agranda y se convierte en un nódulo o lesión similar a una placa (a menudo con un ablandamiento central), lo que lleva a una ulceración indolora con un borde endurecido. En la LC del viejo mundo, la úlcera a menudo se cubre con una escara hiperqueratósica. En el nuevo mundo, la úlcera puede cubrirse con material fibrinoso blanco-amarillo grueso.

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Múltiples lesiones pueden estar presentes. La apariencia clínica puede ser variable y puede incluir características esporotrichoides, verrucosas, zosteriformes, psoríformes, eccematosas y/o erisipeloides. Pequeñas lesiones satélites pueden desarrollarse fuera de la placa / úlcera. Puede observarse diseminación de lesiones a lo largo de los ganglios linfáticos. La superinfección bacteriana puede llevar a un agrandamiento de la lesión primaria y contribuir a su persistencia.

La leishmaniasis cura con una cicatriz atrófica y deprimida; también puede curarse como un queloide (en pacientes predispuestos a la cicatrización queloide). DIAGNOSIS AND TREATMENT OF LEISHMANIASIS: CLINICAL PRACTICE GUIDELINES BY THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA) AND THE AMERICAN SOCIETY OF TROPICAL MEDICINE AND HYGIENE (ASTMH) (2016)

LEISHMANIASIS CUTÁNEA DIFUSA Es un síndrome raro que se presenta en la infección por L.L. aethiopica, L.L. mexicana y L.L. amazonensis. Comienza como una lesión localizada que no se ulcera; más bien, los amastigotes se diseminan a los macrófagos en otras áreas de la piel. En general, se forman nódulos o placas blandas en la cara y en las superficies de las extremidades extensoras. Histológicamente, se observan muchos parásitos, pero hay una reacción linfocítica escasa. Los pacientes con DCL generalmente tienen un defecto en la respuesta inmune mediada por células y son anérgicos al antígeno de Leishmania. La LCD informada en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) involucra a otras especies de parásitos. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF LEISHMANIASIS: CLINICAL PRACTICE GUIDELINES BY THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA) AND THE AMERICAN SOCIETY OF TROPICAL MEDICINE AND HYGIENE (ASTMH) (2016)

LEISHMANIASIS MUCOSA (ESPUNDIA) El riesgo de LM debido a L.V. braziliensis es mayor en América del Sur (especialmente en Bolivia, Perú y Brasil) La LM puede ocurrir al mismo tiempo o después de LC parcialmente tratada o no tratada se caracteriza por la destrucción de la mucosa. Los síntomas incluyen congestión o bloqueo nasal, sangrado de la mucosa, aumento de las secreciones y desprendimiento de tejido muerto. Algunos tienen dolor, deformidad e inflamación

Ocurre erosión de la superficie de la mucosa, más comúnmente en la nariz, la boca o el tabique nasal.

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DIAGNÓSTICO La aproximación diagnóstica más exacta considera tres criterios que deberán abordarse en el siguiente orden: Antecedentes epidemiológicos Cuadro clínico sugestivo de leishmaniasis Exámenes de laboratorio

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ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS: Es importante conocer el lugar de procedencia del paciente, las residencias anteriores, la permanencia o la visita a áreas endémicas de leishmaniasis, los ocupacionales relacionados, como el trabajo en los lavaderos de oro, la recolección de café o de cacao en la selva del Perú. Además, es importante indagar sobre la presencia de lesiones cutáneas anteriores que puedan haber sido catalogadas como leishmaniasis o no.

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CUADRO CLÍNICO: Las manifestaciones clínicas son variables y están relacionadas en parte a la especie de Leishmania, al medio ambiente y a la respuesta inmune del hospedero. Las formas clínicas ya descritas corresponden a: leishmaniasis cutánea, mucosa y difusa.

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DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO: Métodos directos o parasitológicos En el diagnóstico parasitológico hay dos alternativas. La primera es demostrar que el paciente está albergando la leishmania, mediante la visualización, en el frotis o en la histopatología, de amastigotes en tejidos infectados. La segunda opción es intentar el aislamiento directo de los promastigotes en cultivos in vitro de las lesiones sospechosas.

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Métodos de cultivo: Aislamiento primario de las lesiones cutáneas Para la recolección de la muestra para el cultivo, podemos usar la técnica de aspiración de las lesiones por biopsia punch y posterior triturado en una solución de suero fisiológico y antibióticos.

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Métodos inmunológicos: Se basan en la detección de la enfermedad a través de la respuesta inmune celular intradermorreacción de Montenegro y/o respuesta inmune humoral a través de anticuerpos específicos desarrollados como consecuencia de la enfermedad (Elisa/DOT Elisa, inmunofluorescencia indirecta).

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): Es un método que se está usando rutinariamente para confirmar el diagnóstico de leishmaniasis. La identificación puede ser hecha de una biopsia sin requerir necesariamente un cultivo. Los resultados comparativos entre la PCR y los métodos de detección parasitológicos muestran una mejor sensibilidad del primero para fines de diagnóstico.

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TRATAMIENTO En el Perú se manejan dos líneas básicas de tratamiento: primera línea, con antimoniales pentavalentes, y segunda línea, con anfotericina B. Para el tratamiento antileishmaniásico se están empleando esquemas de tratamiento alternativo y se están desarrollando nuevos medicamentos. Los esquemas utilizados son:

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LEISHMANIASIS CUTANEA Droga de elección: Los antimoniales pentavalentes, a la dosis de 20 mg Sb/kg/día, vía IV o IM, por 10 días. La experiencia que se tiene es con los antimoniales pentavalentes (Nmetilglucamina); se presentan en ampollas de 1,5 g. Son empleados por vía IM, cada 12 horas, en ciclos de 10 días cada uno y descanso de una semana. Número de ciclos promedio tres con buenos resultados. Drogas alternativas:

Rifampicina, 600 mg/día, vía oral, por 3 a 4 semanas Dapsona, 3 mg/kg de peso/día, vía oral, por 3 a 4 semanas Ketoconazol, 600 mg/día, vía oral, por 4 semanas DIAGNOSIS AND TREATMENT OF LEISHMANIASIS: CLINICAL PRACTICE GUIDELINES BY THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA) AND THE AMERICAN SOCIETY OF TROPICAL MEDICINE AND HYGIENE (ASTMH) (2016)

LEISHMANIASIS CUTÁNEA Droga de elección: Antimoniales pentavalentes (antimoniato de Nmetilglucamina, estibogluconato de sodio), a la dosis de a 50 mg/kg/día, IV o IM, por 30 días.

Droga alternativa: Anfotericina B, a la dosis de 0,5 a 1,0 mg/kg/día IV diluido en 500 mL de dextrosa al 5%, hasta un máximo de 50 mg/día y alcanzar la dosis acumulada de 2,5 a 3 g.

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GRACIAS