Submit

ãºÊÁÑ ¤ à ¡ÃسҡÃÍ¡ÃÒÂÅÐàÍÕ´ËÑÇ¢ŒÍÊÑÑÁÁ¹Ò·Õ赌ͧ¡ÒÃÊÑÁ¤Ã ÊÑÁÁ¹ÒËÑÇ¢ŒÍ .......................................................................................................................Çѹ·ÕÊè ÁÑ Á¹Ò................................... ÃÒÂÅÐàÍÕ´¼ÙŒÊÁѤà ª×Íè -¹ÒÁÊ¡ØÅ (ÀÒÉÒä·Â).......................................................................................................................................................................... ª×Íè -¹ÒÁÊ¡ØÅ (ÀÒÉÒÍѧ¡ÄÉ)................................................................................................................................................................... ºÃÔÉÑ· .............................................................................................. àÅ¢·ÕèÊÁÒªÔ¡...................................................................... ·ÕèÍÂً ............................................................... µíÒºÅ/á¢Ç§...........................................ÍíÒàÀÍ/ࢵ.................................. ¨Ñ§ËÇÑ´ ........................................... ÃËÑÊä»ÃɳՏ ...............................àºÍÏâ·Ã............................................................. àºÍÏῡ«....................................................... ÍÕàÁŏ............................................................................................................ (ª×èÍ-¹ÒÁÊءżٌµÔ´µ‹Í ..................................................................................... àºÍÏâ·Ã..........................................................)

¡ÒêíÒÃÐà§Ô¹ G ªíÒÃÐâ´Âà§Ô¹Ê´

ʋ§µÑÇë áÅ¡à§Ô¹ G ʋ§àªç¤¢Í§¢ÇÑ­ G ÊÑ觸¹Ò³Ñµ ÊÑ觨‹Ò »³¨.ºÒ§¹Ò G ʋ§àªç¤à§Ô¹Ê´ ¢Í§¸¹Ò¤ÒÃÀÒÂ㹡ÃØ§à·¾Ï â͹à§Ô¹¼‹Ò¹¸¹Ò¤Òà (ºÑ­ªÕÍÍÁ·ÃѾ) ª×Íè ºÑ­ªÕ ºÃÔÉ·Ñ «ÕàÍç´ÂÙà¤ªÑ¹è ¨íÒ¡Ñ´ (ÁËÒª¹) G ¸¹Ò¤ÒáÃاÈÃÕÍÂظÂÒ (ÊÒ¢Ò๪ѹ è ·ÒÇàÇÍÏ) àÅ¢·Õè 333-1-20198-2 G ¸¹Ò¤ÒáÊÔ¡Ãä·Â (ÊÒ¢ÒÈÃÕ¹¤ÃÔ¹·Ã) àÅ¢·Õè 739-2-16222-9 G ¸¹Ò¤ÒÃä·Â¾Ò³ÔªÂ (ÊÒ¢Ò¶¹¹ÈÃÕ¹¤ÃÔ¹·Ã) àÅ¢·Õè 048-2-65012-0 G ¸¹Ò¤ÒáÃا෾ (ÊÒ¢ÒÊÕÅÁ) àÅ¢·Õè 118-4-22260-0 G ¸¹Ò¤Ò÷ËÒÃä·Â (ÊÒ¢ÒºÒ§¹Ò-µÃÒ´ ¡Á.4) àÅ¢·Õè 189-2-00769-9 G ¸¹Ò¤ÒáÃاä·Â (ÊÒ¢Òà«ç¹·ÃÑźҧ¹Ò) àÅ¢·Õè 086-1-20565-0 G

(¡ÒÃâ͹à§Ô¹¼‹Ò¹¸¹Ò¤ÒõŒÍ§á¹ºËÅÑ¡°Ò¹¡ÒÃâ͹à§Ô¹ÁÒ´ŒÇÂ

·Ò§â·ÃÊÒà 0-2657-6004

¡Òè‹ÒÂà§Ô¹¨Ö§¨ÐÊÁºÙó)

ªíÒÃÐâ´ÂºÑµÃà¤Ã´Ôµ G

ÇÕ«‹Ò

G ÁÒÊàµÍÏ¡ÒÏ´

G

ä·Â¾Ò³ÔªÂ

G

¡ÊÔ¡Ãä·Â

G

¡Ãا෾Ï

àÅ¢·ÕèºÑµÃ.................................................. CVV (3 µÑÇ·ŒÒÂËÅѧºÑµÃ) ......................... ÇѹËÁ´ÍÒÂØ ............................ ª×Íè µÒÁºÑ­ªÕºµÑ à (ÀÒÉÒÍѧ¡ÄÉ) (ÅÒÂÁ×ͪ×Íè µÃ§¡ÑººÑµÃ) Çѹ·ÕèÊÑ觫×éÍ........................................ ¨íҹǹà§Ô¹...................................... ºÒ· (..............................................................................) ¡Òèͧ¨ÐÁÕ¼ÅàÁ×Íè ä´ŒÃºÑ ªíÒÃÐà§Ô¹¨Ò¡·‹Ò¹¡‹Í¹ÇѹÊÑÁÁ¹Ò

¹ÔµÔºØ¤¤Å¡ÃسÒṺãºÀÒÉÕËÑ¡ ³ ·Õ訋Ò ÁҾÌÍÁ¤‹Òŧ·ÐàºÕ¹㹹ÒÁ

ºÃÔÉ·Ñ «ÕàÍç´ÂÙà¤ªÑ¹è ¨íÒ¡Ñ´ (ÁËÒª¹) àÅ¢·Õè 1858/87-90 ÍÒ¤ÒÃà¹ªÑ¹è ·ÒÇàÇÍÏ ªÑ¹é 19 ¶.ºÒ§¹Ò-µÃÒ´ á¢Ç§ºÒ§¹Ò ࢵºÒ§¹Ò ¡ÃØ§à·¾Ï 10260 àÅ¢»ÃШíÒµÑǼٌàÊÕÂÀÒÉÕ 3101012620