Status Ipd Ng.docx

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ………………. SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN Nama : Ng Chor Yao NIM : 112018110 ............................... Dr. Pembimbing / Penguji :

Tanda Tangan

................................

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap :Nyonya Rusnani Tempat / tanggal lahir : Jakarta,25 November 1959 Status perkawinan : Menikah Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Perum Asabri Indah Blok L2 No.15

A. ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis

Jenis kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Pendidikan : Sarjana Tanggal masuk RS : 14 Maret 2019

Tanggal : 14 Maret 2019 Jam : 10.00

Keluhan utama: Seorang ibu berusia 59 tahun datang dengan keluhan BAB berwarna hitam sejak 1 bulan yang lalu dengan keluhan sampingan berupa nyeri perut.

Riwayat Penyakit Sekarang : 1 bulan SMRS os mengeluhkan sering BAB berwarna hitam dan nyeri pada perut. Tidak mempunyai masalah makan dan minum. Tidak ada keluhan lain seperti sakit kepala, mual, muntah, batuk, pilek, dan nafsu makan. BAB kadang-kadang mempunyai darah. Sekitar 2 minggu SMRS os masih BAB berwarna hitam, os merasakan bagian perut os bertambah nyeri sehingga tidak dapat melakukan aktivitas seharian dengan baik. OS mengatakan nyeri perut tidak membaik apabila os beristirahat. . Tidak ada keluhan lain seperti sakit kepala, mual, muntah, batuk, pilek, dan nafsu makan. 1 hari SMRS os masih BAB berwarna hitam. Os merasakan bagian perut os bertambah nyeri sehingga tidak dapat melakukan aktivitas. Os mengeluh gejala BAB berwarna hitam disertai gejala seperti ingin pingsan, pusing, muntah yang disertai darah. Akhirnya os memutuskan ke RS Tarakan untuk diperiksa.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) ) ( - ) Cacar ( + ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batu rejan ( + ) Campak ( + ) Influensa ( - ) Tonsilitis

Status Ilmu Penyakit Dalam

( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skrofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore

( - ) Batu ginjal / Saluran kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit prostate ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Alergi ( - ) Tumor

1

( - ) Korea ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Pneumonia

( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan otak ( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkolosis

( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

( - ) Neurosis Lain Lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga Hubungan Ayah

Umur ( Tahun ) 78

Jenis Kelamin Laki-laki

Meninggal

Penyebab Meninggal Usia tua

Ibu

78

Perempuan

Sehat

-

Saudara

-

-

-

-

Anak – anak

35

perempuan

Sehat

-

Adakah kerabat yang menderita : Penyakit Ya Alergi Asma Tuberkolosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

Tidak

Keadaan Kesehatan

Hubungan

√ √ √ √ √ √

Ayah √ √

√

Ibu

ANAMNESIS SISTEM Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-). Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku

( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis ( - ) Lain - lain

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop

( + ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan

Mata

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus

( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung (-) (-) (-) (-)

( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

Trauma Nyeri Sekret Epistaksis

Status Ilmu Penyakit Dalam

2

Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Lidah ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatisis ( - ) Perubahan suara

Leher ( - ) Benjolan Dada ( Jantung / Paru – paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe

( - ) Nyeri leher ( - ) Sesak napas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus) ( +) Rasa kembung ( - ) Wasir ( + ) Mual ( + ) Mencret ( + ) Tinja darah ( - ) Muntah ( + ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter ( + ) Nyeri perut, kolik ( - ) Benjolan ( - ) Perut membesar Saluran kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Stranguri ( - ) Kolik ( - ) Polliuria ( - ) Oliguria ( - ) Polakisuria ( - ) Anuria ( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat Katamenia ( - ) Leukore ( - ) Perdarahan ( - ) Lain – lain Haid ( - ) Haid terakhir ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche ( - ) Teratur / tidak ( - ) Nyeri ( - ) Gejala klimakterum ( - ) Gangguan haid ( - ) Pasca menopause Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat ( - ) Parestesi ( - ) Ataksia ( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi ( + ) Pingsan ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’) ( + ) Pusing (Vertigo) ( - ) Amnesia ( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti) Ekstremitas ( - ) Bengkak di genu dextra dan ( - ) Deformitas (nampak sinistra genu varum) ( - ) Nyeri di genu gextra dan ( - ) Sianosis sinistra

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi kapan (Kg) Berat badan sekarang (Kg)

: - kg : - kg : - kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap (√) Turun ( ) Naik ( )

Status Ilmu Penyakit Dalam

3

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Partus normal, cukup bulan, berat badan lahir normal ( √ ) R.S. Bersalin Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( √ ) Bidan Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Dukun ( ) lain - lain Riwayat Imunisasi ( √ ) Hepatitis ( √ ) BCG ( √ ) Campak ( √ ) DPT ( √ ) Polio ( √ ) Tetanus Riwayat Makanan Frekuensi / Hari : 2 kali / hari Jumlah / Hari : 2-3 piring / hari Variasi / Hari : bervariasi Nafsu makan : baik Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )Akademi ( √ ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah Kesulitan Keuangan : tidak ada Pekerjaan : sulit melakukan aktivitas sehari-hari akibat nyeri pada bagian perut Keluarga : tidak ada Lain-lain : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI Tanggal : 24 April 2018 Jam : 10.20 Pemeriksaan umum Tinggi badan Berat badan Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilisasi (Aktif / Pasif) Umur menurut perkiraan pemeriksa

: Tidak diukur : Tidak diukur : Tampak sakit sedang : Kompos mentis : 100 / 60 mmHg : 105 x /menit : 37.0 oC : 24 x /menit, teratur, torakoabdominal : Normal : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak dinilai : Normal : sesuai umur

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir

wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

: : :

Kulit Warna : sawo matang Jaringan parut : tidak ada Pertumbuhan rambut : merata Suhu raba Keringat Ikterus Edema

Status Ilmu Penyakit Dalam

: normal : normal : tidak ada : tidak ada

Effloresensi : tidak ada Pigmentasi : merata Pembuluh darah : tidak tampak melebar Lembab / kering : lembab Turgor : baik Lapisan lemak : merata Lain-lain : tidak ada

4

Kelenjar getah bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah : tenang Simetri muka : simetris Rambut : merata, hitam dengan sedikit uban Pembuluh darah temporal : tidak diperiksa Mata Exophthalmus : tidak ada Visus : normal Enopthalmus : tidak ada Sklera : ikterik (-) Kelopak : ptosis (-), edema (-) Gerakan Mata : aktif Lensa : jernih Lapangan penglihatan : normal Konjungtiva : anemis (-) Tekanan bola mata : normal Deviatio konjugae : tidak ada Nystagmus : tidak ada Telinga Tuli : tidak tuli Selaput pendengaran : utuh, intak Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada Serumen : tidak ada Perdarahan : tidak ada Cairan : tidak ada Mulut Bibir : lembab Gigi geligi : utuh, karies (-), gigi berlubang (-) Tonsil : T1-T1, tenang Trismus : tidak ada Langit–langit : tidak ada kelainan Faring : tidak hiperemis Bau pernapasan : tidak berbau Lidah : normal Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) : tidak diperiksa Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran Dada Bentuk : bentuk dada normal, simetris, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit Pembuluh darah : normal, spider nevi (-) Buah dada : simetris, tidak teraba benjolan Paru-paru

Depan

Belakang

Inspeksi

Kiri Simetris saat statis dan dinamis Kanan Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

Kiri

Retraksi sela iga (-), benjolan dan rasa nyeri tekan (-) , taktil fremitus simetris Retraksi sela iga (-), benjolan Kanan dan rasa nyeri tekan (-) , taktil fremitus simetris

Retraksi sela iga (-), benjolan dan rasa nyeri tekan (-) , taktil fremitus simetris Retraksi sela iga (-), benjolan dan rasa nyeri tekan (-) , taktil fremitus simetris

Perkusi

Kiri Sonor pada seluruh lapang paru Kanan Sonor di seluruh lapang paru

Sonor pada seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

Kiri

Suara paru vesikuler, ronki (-), wheezing (-) Suara paru vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Suara paru vesikuler, ronki (-), wheezing (-) Kanan Suara paru vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Jantung Inspeksi

Iktus kordis tidak terlihat, tidak ada lesi / benjolan

Status Ilmu Penyakit Dalam

5

Palpasi Perkusi

Auskultasi

Iktus kordis teraba di ICS V di garis midklavikula kiri Batas kanan : linea sternalis dextra ICS IV Batas kiri : 1cm medial linea midclavicula kiri ICS V Batas pinggang : linea parasternalis sinistra ICS IV Batas bawah : linea midklavikua sinistra ICS VI Batas atas : linea parasternalis sinistra ICS II BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah Arteri Temporalis : teraba pulsasi Arteri Karotis : teraba pulsasi Arteri Brakialis : teraba pulsasi Arteri Radialis : teraba pulsasi Arteri Femoralis : teraba pulsasi Arteri Poplitea : teraba pulsasi Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi Perut Inspeksi : kulit berwarna sawo matang, datar, lesi (-), bekas luka (-), dilatasi vena (-) Palpasi Dinding perut : tegang, defense muscular (-), massa (-) Hati : tidak teraba pembesaran Limpa : tidak teraba pembesaran Ginjal : balotemen (-), nyeri ketok CVA (-) Lain-lain : tidak ada Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-) Auskultasi : bising usus normal Refleks dinding perut : baik Alat kelamin (atas indikasi) Laki-laki Perempuan Penis Genitalia eksterna : tidak diperiksa Skrotum Fluor albus / darah : tidak diperiksa Testis Anggota gerak Lengan Kanan Kiri Otot Tonus : Normotonus Normotonus Massa : Eutrofi Eutrofi Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Gerakan : Aktif Aktif Kekuatan : 5 5 Lain-lain : Palmar eritem (-) Palmar eritem (-) Tremor (-) Tremor (-) Tungkai dan Kaki Luka : Tidak ada Tidak ada Varises : Tidak ada Tidak ada Otot (tonus dan massa) : Normotonus, eutrofi Normotonus, eutrofi Sendi : nyeri sendi lutut (-) Nyeri sendi lutut (-) Gerakan : ROM terbatas ROM terbatas Kekuatan : 3 3 Edema : tidak ada tidak ada Lain-lain : tampak genu varum tampak genu varum Refleks Kanan Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan  Refleks tendon Tidak dilakukan Tidak dilakukan  Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan  Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan  Patela Tidak dilakukan Tidak dilakukan  Achiles Tidak dilakukan Tidak dilakukan  Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan  Refleks kulit

Status Ilmu Penyakit Dalam

6



Refleks patologis

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Colok dubur Tidak dilakukan C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Laboratorium tanggal 12/03/2019 pukul : 11.44 Trombosit :74 10^3/uL MCV : 71.1% MCH :24.5pg MCHC :34.5% Endoskopi :Terdapat tumor yang disertai dengan darah

D. RINGKASAN (RESUME) Perempuan, 59 tahun datang dengan masih BAB berwarna hitam. Os merasakan bagian perut os bertambah nyeri sehingga tidak dapat melakukan aktivitas OS mengatakan nyeri perut tidak membaik apabila os beristirahat. Os mengeluh gejala BAB berwarna hitam disertai gejala seperti ingin pingsan, pusing, muntah yang disertai darah. Os sudah menopause. Pada pemeriksaan fisik tanda-tanda vital dalam batas normal, pemeriksaan fisik pada perut didapati ada nyeri apabila ditekan. Pada pemeriksaan penunjang didapati terdapat tumor yang disertai dengan darah. DAFTAR MASALAH 1. Ca gaster PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA 1. CA Gaster Dipikirkan ca gaster karena pasien mempunyai keluhan BAB berwarna hitam yang sering kali menjadi petanda dari gejala pendarahan saluran cerna (gastrointestinal) bagian atas, yaitu kerongkongan ,lambung atau usus halus. Pasien juga mempunyai keluhan gejala seperti ingin pingsan, pusing dan muntah yang disertai dengan darah. Gejala ini merupakan indikasi dari ca gaster. Setelah dilakukan endoskopi, didapatkan bahwa pasien terdapat tumor pada bagain gaster yang disertai dengan darah.

Rencana diagnostik:   

CT scan Rujuk bagian bedah Konsul ke bagian jantung

Rencana pengobatan :  

Mengangkat tumor Kemoterapi

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS A. KESIMPULAN

Status Ilmu Penyakit Dalam

7

Perempuan 59 tahun dengan Ca gaster. B. PROGNOSIS 1. Ad vitam

: dubia ad malam

2. Ad functionam

: dubia ad malam

3. Ad sanationam : dubia ad malam

PROGRESS NOTE: Tanggal…………………………, pukul ………… 1. ....................... (tulis masalah pertama) S O A P 2. ....................... (tulis masalah kedua) S O A P 3. ....................... (tulis masalah ketiga) S O A

Status Ilmu Penyakit Dalam

8

P

Status Ilmu Penyakit Dalam

9