Status Bedah.docx

FAKULTAS KEDIKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) JL. Arjuna utara no.6 kebon Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan Nama : Balqis Binti basharudin Nim koas :112018152 Dr pembimbing : dr Ronald

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Alamat Jenis kelamin Agama Status

I.

: Ria Siswara :52 tahun : ibu rumah tangga : Palmerah Jakarta barat : Perempuan : Islam : Sudah menikah

ANAMNESIS

Diambil dari : Tanggal : 25 march 2019 Jam : 10 pagi I.

Keluhan utama

Pasien mngeluh terasa nyeri di bagia selangkangan kanan II.

Keluhan tambahan

Pasien mengeluh disertai muntah III.

Riwayat penyakit

Pasien mengeluhkan terasa nyeri dibagian selangkangan kanan sejak 2 hari SMRS namun belum dioperasi IV.

Riwayat kelurga

Pasien mengatakan bahwa anggota keluarga tidak ada mengalami penyakit yang sama dan menyangkal menderita DM, hipertensi dan penyakit jantung . V.

Riawayat masa lampau

a. b. c. d. e. f. g. h. i. II.

Penyakit terdahulu : tidak ada Trauma terdahulu : tidak ada Operasi : tidak ada System saraf : tidak ada System kardiovaskular : tidak ada System gastrointestialis : tidak ada System urinalis : tidak ada System genitalis : tidak ada System musculoskletal : tidak ada STATUS PRAESENS

1) Status umum Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran :compos mentis Tekanan darah :150/90 mmHg Nadi : 92x/min Frekuensi napas : 20x/min Suhu : 36.3 Keadaan gizi : Normal Kulit ;  Warna : sawo matang, tidak ikterik.  Lesi : perimer - macula (-)papul (-) vesikel (-)pustule (-), lesi skunder -keloid (-)  Rambut : tidak mudah rontok, tidak bercabang , tidak ada ketombe dank utu  Tugor : baik  Suhu raba : hangat  Kepala :  Normochepali  Tidak tampak deformitas Mata :  Ptosis (-)  Conjugtiva anemis (-)  Sclera ikterik (-)  Pupil : isokor Hidung :  Bagian luar : normal tidak ada deformitas  Septum : terletak ditengah dan simetris  Mukosa : hiperemis (-)  Cavum nasi : tanda pendarahan (-) Telinga :  Daun telinga ; Normal  Liang telinga : lapang  Membrane timpani : intake  Nyeri tekan : tidak ada  Serumen : tidak ada



Secret

: tidak ada

Mulut dan tenggorokan :  Bibir ; tidak kering dan tidak ada sianosis  Gigi : lengkap dan tidak ada karies  Palatum: tidak ditemukan torus  Lidah ;normoglasia  Tonsil ; T1/T1 tenang  Faring :tidak hiperemis Leher :  JVP : (5+ 2) cmH2O  Kelenjar tiroid : tidak ada penbesaran  Trakea : terletak di tengah Kelenjar getah bening :  Leher ; tidak ada pembesaran KGB  Aksila : tidak ada pembesaran KGB  Inguinal : tidak ada pembesaran KGB

Thorax paru :  Inpeksi : pegerakan nafas saat statis dan dinamis  Palpasi :vocal fremitus sama kedua paru  Perkusi :sonor seluruh paru  Auskultasi : suara nafas vesikuler , ronkhi -/- , wheezing -/Thorax jantung :  Inpeksi : ictus cordis kelihatan  Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicukaris  Perkusi :batas atas : ICS 2 linea midcalavicularis sinistra, batas kanan : ICS 3 linea sternalis dextra, Batas kiri : ICS 5 1cm linea midclavicularis sinistra.  Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-) gallop (-) Abdomen:  Inpeksi : datar, tidak terdapat pelebaran vena  Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan (-)  Perkusi : nyeri ketok (-), shifting dullness (-)  Auskultasi : Bising usus (+) Ekstrimitas atas :  Regio kanan : akral hangat, oedem (-)  Region kiri : akral hangat, oedem (-) Ekstrimitas bawah  Regio kanan : akral hangat, oedem (-)  Region kiri : akral hangat, oedem (-)

III.      IV.

STATUS LOKALIS Regio ; inguinal kanan Inpeksi ; tidak terdapat tanda radang Palpasi : nyeri (+) Auskultasi : tidak terdengar bunyi peristaltik usus LABORATORIUM

 

Hb : 12.9 g/dL Leukosi : 10000 /uL

V. RESUME Telah diperiksa seorang perempuan 52 tahun, dengan keluhan rasa nyeri di bagian selangkangan kanan sejak dua hari SMRS namun belum operasi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan BP : 150/90 mmHg, RR: 20x/min , HR; 92x/min, T: 36.3 oC. VI.

DIAGNOSA KERJA

Hernia inguinalis inkarserata VII. DIGNOSA BANDING Hernia femoralis, tumor VIII.

PENGOBATAN

Operatif :  Hernioraphy Medikamentosa :  Ceftriaxone 2 x 1 gr  Asam mefenamat 3x500 gr  Neurobion 1x1 ampul Edukasi post operasi :  Bed rest total IX.   

PROGNOSIS ad vitam : ad bonam ad sanatonam : ad bonam ad fungsionam : ad bonam