Standar Penilaian Rawat Jalan.xlsx

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT JALAN TAHUN 2015 DESA KECAMATAN NAMA PUSKESMAS

: BALESONO :NGUNUT :UPTD PUSKESMAS BALESONO

KABUPATEN/KOTA

:TULUNGAGUNG

NO

PARAMETER

SKOR 2 3

1 2 A.1 Manajemen Operasional 1 Ijin Operasional

STANDAR PENGUKURAN SKOR 1 4

SKOR 0 6

PENCAPAIAN

BUKU STANDAR

7

8

Ada, masih berlaku

Ada, sedang diusulkan atau sudah tidak berlaku

Tidak ada

2

Hal 6

2 Visi, misi dan tujuan Puskesmas

Ada, tertulis,seluruh karyawan Puskesmas memahami

Ada tertulis, sebagian karyawan Puskesmas memahami

Tidak ada

2

hal 6

3 Motto dan janji layanan 4 Struktur Organisasi 5 Uraian Tugas petugas Puskesmas 6 Jam kerja 7 Jenis Pelayanan

Ada, terpampang Ada dan terpampang 21-27 petugas mempunyai Ada,terpampang Memenuhi standar dan terpampang

Ada,tidak terpampang Ada, tidak terpampang 10-20 petugas mempunyai Ada, tidak terpampang Terpampangt tetapi tidak memenuhi standar

Tidak ada Tidak ada <10 petugas mempunyai Tidak ada Tidak memenuhi standar dan tidak terpampang

2 1 2 1 2

Hal 6 hal 8 Hal 10 Hal 13 Hal 14

Ada, terpampang Ada di dinding, sesuai Perda atau aturan

Ada, tidak terpampang Ada di dinding, tidak sesuai

Tidak ada Tidak ada

2 2

Hal 15 Hal 15

10 Alur Pelayanan

Ada, terpampang, sesuai dengan pelaksanaan

Ada, terpampang, tidak sesuai dengan pelaksanaan

Tidak ada

2

Hal 15

11 Peta wilayah kerja 12 Denah bangunan/ruangan/lokasi 13 Papan nama ruangan sesuai jenis layanannya 14 Hak dan kewajiban pasien

Ada dan terpampang Ada dan terpampang Ada dan sesuai Tertulis dan bisa diketahui oleh pengunjung

Ada, tidak terpampang Ada, tidak terpampang Ada, tidak sesuai Ada, tidak bisa diketahui oleh pengunjung

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

2 1 2 2

Hal 15 Hal 15 Hal 15 Hal 16

15 Hak dan kewajiban penyedia layanan

Tertulis dan bisa diketahui oleh pengunjung

Ada, tidak bisa diketahui oleh pengunjung

Tidak ada

2

Hal 16

5-6 5-6 Ada, sudah dilakukan Disimpan bersama rekam medik pasien

3-4 3-4 Ada, tidak dilakukan Disimpan, tidak bersama rekam medik pasien

0-2 0-2 Tidak ada Tidak disimpan

2 2 2 2

Hal 19 Hal 19 Hal 20 Hal 20

Tidak ada perencanaan pencapaian

2

Hal 21

8 Persyaratan pelayanan 9 Biaya/tarif

Proses 16 SOP loket 17 SOP Tata Usaha 18 Surat Pendelegasian Pengobatan Dasar 19 Penyimpanan informed consent 20 Indikator Kinerja Program

Seluruh indikator kinerja program ada Sebagian indikator kinerja program perencanaan pencapaian ada perencanaan pencapaian

21 Pencatatan manajemen 22 Pelaporan manajemen 23 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) 24 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK/POA) 25 Lokakarya mini bulanan 26 Lokakarya mini tribulanan (lintas sektor) 27 Dokumen undangan Lokmin, daftar hadir dan notulen Lokmin 28 Visualisasi data cakupan kegiatan pokok tahun lalu 29 Evaluasi kinerja program 30 Laporan tahunan Total Skor Pencapaian Manajemen Operasional (A1) A2 Manajemen Mutu 1 SK Tim Jaminan Mutu 2 Survei Kepuasan Masyarakat 3 Rata- rata Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 4 Dokumen Survei dan Pengolahan Data 5 Tindak lanjut hasil survey IKM 6 Sarana pengaduan (Kotak pengaduan, unit pengaduan, telpon, email dll) 7 Dokumen Pengelolaan Pengaduan 8 Dokumen Pemantauan PPI 9 Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas Total Skor Pencapaian Manajemen Mutu (A2) B Sumber Daya B1 Bangunan Dan Ruang Input 1 Luas lahan 2 Luas bangunan 3 Air bersih (pada ruang gadar, tindakan, persalinan, poli umum, poli gigi,KIA-KB) 4 Jumlah dan kriteria WC 5 Kondisi bangunan Ruangan 6 Jenis ruangan 7 Ukuran ruang 8 Kebersihan ruangan 9 Ventilasi ruangan 10 Sarana Pengolahan Limbah Padat 11 Sarana Pengolahan Limbah Cair Proses 12 Pengelolaan limbah cair 13 Pengelolaan limbah padat Total Skor Pencapaian Bangunan dan Ruang (B1) B2 Ketenagaan Input 1 Standar tenaga Puskesmas 2 Jumlah tenaga yang memenuhi standar 3 Kriteria tenaga Proses 4 Data ketenagaan 5 File Kepegawaian 6 Dokumen rencana kerja/program kerja 7 Dokumen rencana pengembangan pegawai 8 Data STR dan SIP tenaga medis

3-4 pencatatan 80-100 % ada Ada RUK 2 tahun terakhir Ada RUK 2 tahun terakhir 10-12 kali/tahun, ada dokumen 4 kali/tahun ada dokumen Ada, lengkap

1-2 pencatatan 40 – 80 % ada Ada, RUK 1 tahun terakhir Ada, RUK 1 tahun terakhir 7-9 kali/tahun, ada dokumen 2-3 kali/tahun Ada, tidak lengkap

Tidak ada 1-39 % ada Tidak ada Tidak ada 1-6 kali/tahun ada dokumen 1 kali/tahun Tidak ada

2 2 2 2 2 2 2

Hal 23 Hal 23 Hal 31 Hal 25 Hal 33 Hal 33 Hal 25

6 Upaya wajib Dilakukan setiap bulan Ada, selama 2 tahun terakhir

4-5 Upaya wajib Tiap 3 bulan Ada, hanya setahun terakhir

1-3 Upaya wajib Tidak tentu Tidak ada

2 1 2 56

Hal 23

Ada, dan dilaksanakan Dilakukan tiap 6 bulan 80-100 Ada, lengkap Ada, lengkap Ada, lengkap dengan SOP dan penanggungjawab

Ada, tidak dilaksanakan Dilakukan setiap tahun 60-79 Ada, tidak lengkap Ada, tidak lengkap Ada, tidak ada SOP dan penanggungjawab

Tidak ada Tidak dlakukan Jan-59 Tidak ada Tidak ada Tidak ada kotak pengaduan dan ATK nya

0 2 2 2 2 1

Hal 35 Hal 36 Hal 36 Hal 36 Hal 36 Hal 37

Lengkap dan ada tindak lanjut

Tidak lengkap dan tidak ada tindak lanjut

Tidak ada

1

Hal 37

Ada, lengkap Ada, lengkap

Ada, tidak lengkap Ada, tidak lengkap

Tidak ada Tidak ada

1 2 13

Hal 38 Hal 38

>1000 m2, >437 m2 80-100% ada air mengalir

500 - 999 m2, 350 – 437 m2 40 - 79% ada air mengalir

<499 m2, <350 m2 <40% ada air mengalir

2 2 2

Hal 48 Hal 48 Hal 49

ada, tidak berfungsi Rusak

2 2

Hal50

90% ada, fungsi baik Baik

> 89% ada, kurang berfungsi baik Sebagian rusak

30-38 80-100% memenuhi standar Bersih >20% luas lantai 80% ada, fungsi baik 80% ada, fungsi baik

15-29 40 - 79% memenuhi standar Kurang bersih <20% luas lantai 70-79% ada, fungsi baik 70-79% ada, fungsi baik

<15 <40% memenuhi standar Kotor Tidak ada <70% ada, fungsi baik <70% ada, fungsi baik

0 1 2 2 2 1

Hal 50 Hal 44 Hal 44 Hal 44. Hal 51 Hal 51

80-100% memenuhi standar 80-100% memenuhi standar

40 - 79% memenuhi standar 40 - 79% memenuhi standar

<40% <40%

2 2 22

Hal 51 Hal 51

Ada, Kepala TU melakukan analisa

Ada, Kepala TU tidak melakukan analisa

Tidak ada standar

2

Hal 52

36 - 46 80-100% memenuhi standar

18-35 40 - 79% memenuhi standar

<18 <40% memenuhi standar

1 1

Hal 52 Hal 52

Ada, lengkap Ada, lengkap Ada, lengkap Ada, lengkap Ada, lengkap

Ada, tdak lengkap Ada, tdak lengkap Ada, tdak lengkap Ada, tdak lengkap Ada, tdak lengkap

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

2 2 2 1 2

Hal 25 Hal 25 Hal 25 Hal 25 Hal 55

1

2 9 Data SIP/STR, SIB/STR paramedis 10 Data pelatihan yang pernah diikuti pegawai 11 Pencatatan 12 Pelaporan Total Skor Pencapaian Ketenagaan (B2)

B3 Peralatan 1 Daftar inventaris alat 2 Data alkes Puskesmas 3 Standar alat Puskesmas 4 Penanggung jawab alkes 5 Pemenuhan standar alat 6 Fungsi alat kesehatan 7 Kebersihan peralatan 8 SOP/Prosedural pemakaian alat 9 Pemantauan alkes dan kondisi alkes Puskesmas 10 Pemeliharaan peralatan/ kalibrasi

3 Ada, lengkap Ada, lengkap 80-100% memenuhi standar 80-100% memenuhi standar

4 Ada, tdak lengkap Ada, tdak lengkap 40 - 79% memenuhi standar 40 - 79% memenuhi standar

6 Tidak ada Tidak ada <40% memenuhi standar <40% memenuhi standar

7 2 2 2 2 21

8 Hal 55 Hal 55 Hal 25 Hal 25

Ada, lengkap Ada, lengkap Ada, koordinator alat mengetahui

Ada, tidak lengkap Ada, tidak lengkap Ada, tapi koordinator alat tidak mengetahui

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

2 2 2

Hal 59 Hal 59 Hal 59

Ada SK dan uraian tugas 80-100% memenuhi standar 80-100% berfungsi baik 80-100% bersih Ada, dilakukan sesuai prosedur Dilakukan, minimal tiap 3 bulan terjadwal dan dilakukan minimal 1 kali setahun

Ada SK dan tidak ada uraian tugas 40 - 79% memenuhi standar 40 - 79% berfungsi baik 40 - 79% bersih Ada, dilakukan sesuai prosedur Dilakukan, l tiap 6 bulan terjadwal dan dilakukan minimal 1 kali setahun

Tidak ada SK dan uriaan tugas <40% memenuhi standar <40% tidak berfungsi baik <40% bersih Tidak ada Tidak ada Tidak ada

2 2 2 2 2 2 2

Hal 59 Hal 59 Hal 59 Hal 59 Hal 59 Hal 59 Hal 59

Total Skor Pencapaian Peralatan (B3)

20

B4 Pelayanan Kefarmasian, Obat-Obatan Dan Bahan Habis Pakai Input 1 Luas kamar obat > 9m2 2 Kondisi kamar obat Bersih 3 Pemantauan suhu kamar obat dipantau, memenuhi standar 4 Luas gudang obat 5 Kelembaban gudang obat 6 Pencahayaan gudang obat 7 Persyaratan tenaga 8 Ketersediaan peralatan kefarmasian (mortar, stamfer, timbangan) 9 Lemari narkotika berkunci 10 Resep dan label obat 11 Ketersediaan obat 12 SOP Pelayanan kefarmasian 13 Data kefarmasian Proses 14 KIE/Pemberian informasi obat 15 Evaluasi pelayanan kefarmasian

C PELAYANAN KESEHATAN C1 Upaya Promosi Kesehatan Input 1 SOP Promosi Kesehatan 2 Ruangan Promkes 3 Sarana Penyuluhan: a) Flip chart dan stands b) LCD Projector c) Laptop d) Amplifier& wireless Microphone e) Kamera foto f) Megaphone/Public address system g) Portable generator (lapangan) h) Tape / Radio kaset/cassette recorder/player i) Papan Informasi j) Layar yang dapat digulung (screen)

<6 m2 Kotor Tidak dipantau

1 2 1

Hal 49 Hal 49 Hal 49

>12m2 Tidak lembab cahaya cukup

9 -12m2 Cukup lembab cahaya kurang

< 9 m2 Sangat lembab Tidak ada atau terlalu banyak cahaya

1 2 2

Hal 49 Hal 49 Hal 49

1 orang Apoteker, 80-100% ada

1 orang TTK 40 - 80% ada

1 orang, bukan TTK <40% ada

1 1

Hal 55 Hal 59

Ada, lengkap Ada dan benar 80-100% ada Ada, 12-18 SOP, dilaksanakan sesuai

Ada, tidak lengkap Ada, salah 40 - 80% ada Ada 6-12 SOP dilaksanakan sesuai

Tidak ada Tidak ada <40% ada Ada <6 SOP dilaksanakan sesuai

1 2 1 2

Hal 17

80-100% ada

40 - 80% ada

<40% ada

2

Hal 25

Dilaksanakan dan terdokumentasi

Dilaksanakan dan tidak terdokumentasi

Tidak ada

1

Dilaksanakan tiap bulan dan terdokumentasi dengan jadwal tertentu dan ada tindak lanjut

Dilaksanakan tidak tiap bulan dan terdokumentasi dengan jadwal tertentu dan ada tindak lanjut

Dilaksanakan tiap 6 bulan dan terdokumentasi dengan jadwal tertentu dan ada tindak lanjut

2

40 - 80% ada 40 - 80% ada

<40% ada <40% ada

2 2 26

Hal 25 Hal 25

40 - 80% ada 40 - 80% ada 40 - 80% ada ada, setiap 3 bulan Ada, selama 1 tahun

<40% ada <40% ada <40% ada Tidak teratur dipantau Tidak ada

1 2 2 2

Hal 17 Hal 25 Hal 25

16 Pencatatan 80-100% ada 17 Pelaporan 80-100% ada Total skor pencapaian Pelayanan Kefarmasian, Obat dan Bahan Habis Pakai (B4) B5 KEUANGAN 1 SOP 2 Pencatatan 3 Pelaporan 4 Pemantauan keuangan oleh Kepala Puskesmas 5 Rencana Anggaran tahunan, bulanan Total skor Keuangan (B5)

6 - 9 m2 Cukup bersih memenuhi standar, suhu ruangan tidak dipantau

80-100% ada 80-100% ada 80-100% ada Ada, setiap bulan Ada, selama 2 tahun

7

2 Ada ruang khusus,luas > 9 m2

1 Tidak ada Ada ruang , bergabung dgn ruang lain Ada ruang , bergabung dgn ruang lain ,luas >9 m2 , luas < 9 m2

2 2

Hal 17 Hal 49

10 - 12 sarana ada

5-9 sarana ada ada

<5 sarana ada

2

> 4 jenis

2-3 jenis

< 1 jenis

2

Hal 59

> 1 orang sarjana/DIII Kesehatan dengan sertifikasi penyuluh

1 orang sarjana/DIII Kesehatan, tidak dengan sertifikasi penyuluh

Tidak ada bukan sarjana/DIII Kesehatan

2

Hal 55 Hal 55

> 4 x jumlah Desa Siaga & Poskesdesnya , ada bukti

2 - 3 x jumlah Desa Siaga & Poskesdesnya, ada bukti

1 x jumlah Desa Siaga/Poskesdes atau tidak ada bukti

2

8 Pentahapan Desa/ Kelurahan Siaga Aktif

Dilakukan setahun sekali, 100 % Desa, ada bukti, direkap/dianalisa

Dilakukan setahun sekali, 80% - <100 % Desa, ada bukti,belum direkap/dianalisa

Tidak dilakukan setiap tahun atau tidak ada bukti

2

9 Pengkajian PHBS rumah tangga

Dilakukan setahun sekali pd 20 % KK, ada bukti survey , dianalisa

Dilakukan setahun sekali pd < 20% KK , Ada bukti survey,belum dianalisa

Pengkajian tidak dilakukan setiap tahun atau tidak ada bukti

2

k) VCD-DVD player l) Printer 4 Media Penyuluhan yg tersedia di Puskesmas : a) Leaflet b) Lembar balik c) CD d) Spanduk. e) Poster 5 Jumlah tenaga penyuluh 6 Kompetensi tenaga penyuluh Proses 7 Pembinaan Desa/ Kelurahan Siaga Aktif & Poskesdesnya

10 Intervensi dan Penyuluhan PHBS pada Kelompok Rumah Tangga

>6 x Total Posyandu, ada bukti

11 Intervensi dan Penyuluhan PHBS pada Institusi Pendidikan

> 2 x Total Sekolah, ada bukti

>2 - <6 x Total Posyandu, ada bukti <2 x Total Posyandu atau tidak ada bukti < 2 x Total Sekolah, ada bukti

Tidak melakukan, atau tidak ada bukti

1 2

1 2 12 Intervensi dan Penyuluhan PHBS pada Institusi Kesehatan

3 > 2 x Total Sarkes, ada bukti

6 Tidak melakukan, atau tidak ada bukti

7 2

> 2 x Total ada bukti

< 2 x Total Tempat Umum, ada bukti Tidak melakukan, atau tidak ada bukti

2

> 2 x Total Tempat Kerja ada bukti,

< 2 x Total Tempat Kerja, ada bukti Tidak melakukan, atau tidak ada bukti

2

40 % Ponpes yg ada, ada bukti

25 – < 40 % Ponpes yang ada, ada bukti

< 25 % Ponpes yang ada atau tidak ada bukti

0

100 % Posyandu , ada bukti

80 - <100% Posyandu , ada bukti

< 80 % Posyandu , atau tidak ada bukti

2

17 Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu

Dilakukan setahun sekali, 100 % Posyandu, ada bukti, direkap/dianalisa

Dilakukan setahun sekali, 80 % -<100 % Posyandu, ada bukti, belum direkap/dianalisa

Tidak dilakukan setiap tahun atau tidak ada bukti

2

18 Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes

Dilakukan setahun sekali, 100 % Poskesdes, ada bukti, direkap/dianalisa

Dilakukan setahun sekali, 80 - 99 % Poskesdes, ada bukti, belum direkap/dianalisa

Tidak dilakukan setiap tahun atau tidak ada bukti

2

19 Pengembangan UKBM lain sesuai kondisi lokal (Posyandu Lansia , Poskestren, SBH, Pos UKK,Polindes, Posbindu PTM,dll)

Ada 3-6 UKBM lain yang dikembangkan, ada bukti

Ada 1-2 UKBM lain yang dikembangkan, ada bukti

Tidak ada UKBM lain yang dikembangkan atau tidak ada bukti

2

>20% dari jml seluruh penyuluhan kesehatan, ada bukti

17,5%-<20 %, ada bukti

< 17,5 %, atau tidak ada bukti

2

>12 x jml Petugas penyuluh

5 - 11 x jml petugas penyuluh

1 - 4 x jml petugas penyuluh

2

22 Rencana/jadwal kegiatan

Ada, dilaksanakan sesuai rencana

Ada, tidak dilaksanakan sesuai rencana

Tidak ada atau tidak ada bukti

2

23 Evaluasi program berkala

Ada,,setiap tribulan, ada bukti

Ada, setiap 6 bulan – 1th, ada bukti

Tidak ada/ Tidak ada bukti

2

24 Pencatatan

Ada buku bantu kegiatan, diisi lengkap

Ada buku bantu bantu kegiatan, tidak diisi lengkap

Tidak ada

2

Hal 25

25 Pelaporan

Ada laporan bulanan dan tahunan selama 2 tahun terakhir

Ada laporan bulanan dan tahunan selama 2 tahun terakhir

Tidak ada

2

Hal 25

13 Intervensi dan Penyuluhan PHBS pada Tempat Umum 14 Intervensi dan Penyuluhan PHBS pada Tempat Kerja 15 Intervensi dan Penyuluhan PHBS pada Pondok Pesantren 16 Pembinaan Posyandu

20 Penyuluhan Napza 21 Frekuensi Penyuluhan kelompok/radio sentral tentang Kesehatan di dalam gedung Puskesmas

4 < 2 x Total Sarkes, ada bukti

Total skor pencapaian Upaya Promosi Kesehatan (C1) C2 Usaha Kesehatan Lingkungan Input 1 Luas ruangan Sanitasi 2 KebersihanRuangan Sanitasi 3 Jumlah peralatan sanitasi 4 kondisi peralatan sanitasi 5 Jumlah tenaga kesling 6 Kompetensi tenaga kesling 7 Indikator Kinerja Program Proses 8 SOP Kesling 9 Rencana kegiatan 10 Pencatatan 11 Pelaporan 12 Evaluasi program berkala

45

> 9 m2 bersih 80-100% ada fungsi baik l minimal DIII Kesehatan Lingkungan

< 9 m2 Kurang bersih 40-79% ada fungsi baik Ada, merangkap minimal D1 Kesehatan Lingkungan/SPPH

Tidak ada kotor <40% ada rusak Tidak ada tidak mempunyai ijazah sarjana/DIII Kesling, D-1 Kesling

1 2 1 2 2 2

Hal 49 Hal 49

Seluruh pemegang program mengetahui

Sebagian pemegang program tidak mengetahui indikator kinerja

Tidak ada yang mengetahui indikator kinerja

2

Hal 21

2-3 Ada dokumen, lengkap 80-100% ada, lengkap 80-100% ada, lengkap Ada dokumen, lengkap, tiap bulan

1-2 Ada dokumen, tidak lengkap 40 - 79% lengkap 40 - 79% lengkap Ada dokumen, tidak lengkap, tidak tiap bulan

<1 tidak ada <40% lengkap <40% lengkap tidak ada

2 2 2 2 2

Hal 17

Total Skor Pencapaian Upaya Kesehatan Lingkungan (C2)

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Hal 49 Hal 49 Hal 49 Hal 49 Hal 49 Hal 49 Hal 59 Hal 59 Hal 59 Hal 59 Hal 55 Hal 55

< 6 SOP < 6 SOP Tidak ada tidak ada <11 laporan < 10 laporan tidak ada

2 2 2 2 2

Hal 17 Hal 17

Hal 25 Hal 25

34

> 9 m2 6 - 8 m2 Bersih Kurang bersih 80-100% ada 40 - 79% ada, Berfungsi baik Sebagian berfungsi baik 1 orang, S1/DIV/DIII Gizi 1 orang, bukan S1/DIV/DIII Gizi pelaksana program gizi mengetahui Pelaksana program gizi tidak semua indikator kinerja gizi mengetahui sebagian indikator kinerja

Ada 12- 16 SOP Ada dokumen, lengkap Ada dokumen, lengkap 6-8 pencatatan 80-100% ada Ada dokumen, lengkap,tiap bulan

Ada 6-11 SOP Ada dokumen, tidak lengkap Ada dokumen, tidak lengkap 40 - 79% ada 40 - 79% ada Ada dokumen, tidak lengkap dan atau tidak tiap bulan

< 6 m2 atau tidak ada Kotor <40% ada Rusak Tidak ada Pelaksana program gizi tidak mengetahui indikator kinerja gizi

1 2 2 2 2 2

Hal 49

Ada <6 SOP Tidak Ada Tidak Ada dokumen, <40% ada <40% ada Tidak ada dokumen,

2 2 2 2 2 2

Hal 17

Total skor pencapaian Upaya Gizi Masyarakat (C4) C5 Upaya Pemberantasan Penyakit Menular C5a Upaya Pencegahan Penyakit Input 1 SOP

Hal 25 Hal 25

< 9 m2 Tidak Bersih Ada,<9 m2 Tidak Bersih Ada, < 9 m2 Tidak Bersih <40% ada dan sebagian alat rusak <40% ada dan sebagian alat rusak <40% alat rusak <40% ada dan sebagian alat rusak 1 Bukan S1/DIV/DIII Kebidanan

Total Skor Pencapaian KIA-KB (i)

Proses 7 SOP Pelayanan Gizi Masyarakat 8 Pemetaan Kadarzi 9 Rencana kegiatan Gizi 10 Pencatatan Gizi 11 Pelaporan Gizi 12 Evaluasi program gizi berkala

Hal 55 Hal 55

22

C3 UPAYA PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK SERTA KELUARGA BERENCANA Input > 12 m2 1 Luas poli KIA /KB 9 - 12 m2 2 Kebersihan ruangan Bersih Kurang bersih 3 Luas ruang bersalin ada, > 12 m2 Ada,9-12 m2 4 Kebersihan ruang bersalin Bersih Kurang bersih 5 Luas ruang rawat gabung ibu dan anak Ada, > 12 m2 Ada, 9-12 m2 6 Kebersihan ruang rawat gabung ibu dan anak Bersih Kurang bersih 7 Peralatan medis poli KIA 80-100% ada dan berfungsi baik 40 - 7% ada, sebagian rusak 8 Peralatan non medis poli KIA 80-100% ada dan berfungsi baik 40 - 7% ada, sebagian rusak 9 Peralatan medis dan non medis poli KB 80-100% ada dan fungsi baik 40 - 7% rusak 10 Peralatan non medis poli KB 80-100% ada dan berfungsi baik 40 - 7% ada, sebagian rusak 11 Jumlah bidan 3 2 12 Kompetensi bidan Semua S1/DIV/DIII Kebidanan Sebagian S1/DIV/DIII Kebidanan Proses 13 SOP KIA 12 SOP 6 SOP 14 SOP KB 12 SOP 6 SOP 15 Pemetaan sasaran KIA Ada, lengkap Ada, tidak lengkap 16 Rencana kegiatan Ada dokumen, lengkap Ada dokumen, tidak lengkap 17 Pencatatan KIA - KB 15-17 laporan 11-14 laporan 18 Pelaporan KIA- KB 19 – 24 laporan 10- 18 laporan Ada dokumen, tidak lengkap, tidak 19 Evaluasi kinerja program Ada dokumen, lengkap, tiap bulan tiap bulan

C4 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT Input 1 Ruang Konsultasi Gizi dan laktasi 2 Kebersihan 3 Jumlah Peralatan 4 Kondisi Peralatan 5 Tenaga gizi 6 Indikator kinerja program gizi

8

Hal 59 Hal 59 Hal 55 Hal 55

Hal 25 Hal 25

23

> 20 SOP

10 – 20 SOP

1-9 SOP

2

Hal 17

1

2

3 Ada, > 12 m2

4 Ada, 9 - 12 m2

6 Ada,< 9 m2

Bersih 80-100% memenuhi standar dan fungsi baik

Kurang bersih 40 - 79% ada, tetapi sebagian rusak

Kotor <40% ada dan sebagian rusak

80-100% ada dan fungsi baik Ada, suhu sesuai standar selama 1 bulan

40 - 79% ada dan sebagian rusak Ada, suhu sesuai standar tidak selama 1 bulan

<40% ada dan sebagian rusak Sebagian ada, suhu tidak sesuai standar selama 1 bulan

2 2

Hal 59

7 Tenaga Surveillance

1 orang, dengan sertifikasi pelatihan epidemiologi

1 orang, tidak dengan sertifikasi pelatihan epidemiologi

Tidak ada

2

Hal 55

8 Tenaga Imunisasi

>1 orang, dengan sertifikat imunisasi

1 orang, tidak dengan sertifikat imunisasi

Tidak ada

1

Hal 55

pemegang program pencegahan penyakit mengetahui

Sebagian pemegang program pencegahan penyakit tidak mengetahui indikator kinerja

Tidak ada yang mengetahui indikator kinerja program pencegahan penyakit

2

Hal 55

ada <10 SOP tidak ada Tidak ada atau Suhu di luar 2-8oC

1 2 2

Hal 17

2 Ruang Imunisasi 3 Kebersihan 4 Peralatan 5 Kit Imunisasi 6 Lemari es buka atas, termometer, alat pemantau suhu beku 2-8C

9 Indikator kinerja program pencegahan penyakit

Proses 10 SOP Pencegahan Penyakit, termasuk imunisasi 11 Rencana kegiatan 12 Pemantauan suhu lemari es/cold chain 2-8C 13 Pemantauan dengan grafik penyakit potensial wabah/KLB secara mingguan

14 Pencatatan 15 Pelaporan 16 Visualisasi data 17 Evaluasi program berkala

Ada 20 – 24 SOP Ada 10 – 20 SOP Ada dokumen, lengkap Ada dokumen, tidak lengkap Ada, tercatat setiap hari dengan suhu Ada, tidak setiap hari dengan suhu 22-8oC 8oC Ada, minimal 5 penyakit dan ada bukti tindak lanjut saat terjadi KLB atau peningkatan kasus

Ada, minimal 5 penyakit tetapi tidak ada bukti tindak lanjut saat terjadi KLB atau peningkatan kasus

Ada, kurang dari 5 penyakit.

2

6-7 pencatatan 8-11 pelaporan 6-7 data Ada dokumen, lengkap,tiap bulan

4-5 pencatatan 5-7 pelaporan 4-5 data Ada dokumen, lengkap,tidak tiap bulan

1-3 pencatatan 1-4 pelaporan 1-3 data Ada dokumen, tidak lengkap

2 2 2 2

Total skor pencapaian Upaya Pencegahan Penyakit (C5a) C5b UPAYA PEMBERANTASAN PENYAKIT Input 1 SOP pemberantasan penyakit 2 Indikator Kinerja program Proses 3 Pemantauan jentik berkala 4 Rencana kegiatan 5 Pencatatan Pemberantasan 6 Pelaporan Pemberantasan 7 Visualisasi data 8 Evaluasi program pemberantasan penyakit

7 1 2 2

8 Hal 49 Hal 59

Hal 59

Hal 25 Hal 25

31

> 20 SOP 10 – 20 SOP <10 SOP pemegang program mengetahui > 80 pemegang program mengetahui 50 s/d pemegang program mengetahui < 50 % indikator kinerja 80 % indikator kinerja % indikator kinerja

1 2

Dilaksanakan secara berkala dan dokumen lengkap

Dilaksanakan secara berkala dan dokumen, tidak lengkap

Tidak dilaksanakan

2 2

Ada dokumen, lengkap 21- 27 pencatatan 18-23 pelaporan 14-18 data Ada dokumen, lengkap, tiap bulan

Ada dokumen, tidak lengkap 11-20 pencatatan 9-17 pelaporan 8-13 data Ada dokumen, lengkap, tidak tiap bulan

tidak ada 1-10 pencatatan 1-8 pelaporan 1-7 data Ada dokumen, tidak lengkap

2 2 2 2 2

Total Skor Pencapaian Upaya Pemberantasan Penyakit (C5b)

Hal 55

Hal 25 Hal 25 Hal 25

17

C6a Upaya Pengobatan Input 1 Luas ruangan poli umum 2 Kebersihan ruang poli umum 3 Tempat sampah medis

>12 m2 Bersih dan terawat Ada, tertulis, sesuai standar

9 -12 m2 Kurang bersih dan cukup terawat Ada, tidak tertulis, tidak sesuai standar

< 9 m2 Kotor Tidak ada

1 2 2

Hal 49 Hal 49 Hal 59

4 Tempat sampah non medis

Ada, tertulis, sesuai standar

Ada, tidak tertulis, tidak sesuai standar

Tidak ada

2

Hal 59

5 Tenaga dokter

2, mempunyai sertifikat GELS/PPGD/ATLS/BTCLS

1, mempunyai sertifikat GELS/PPGD ATLS/BTCLS

Tidak ada

1

Hal 55

2, mempunyai sertifikat PPGD & GELS/ATCLS/BTCLS

1,mempunyai 1 sertifikat PPGD GELS/ATLS/BCLS

1, tidak mempunyai sertifikat GELS/PPGD

0

Hal 55

Memenuhi standar 80-100% ada 80-100% ada Ada, sesuai ICD X Seluruh pemegang program mengetahui

Cukup memenuhi standar 40 - 79% ada 40 - 79% ada Ada, tidak sesuai ICD X Sebagian pemegang program tidak mengetahui

Kurang memenuhi standar <40% ada <40% ada Tidak ada Tidak ada yang mengetahui

2 2 2 2 2

Hal 59 Hal 59 Hal 59

8-11 SOP 80-100% lengkap Ada dokumen, lengkap 2 pencatatan 5-7 pelaporan 4-5 data Ada dokumen, lengkap,tiap bulan

4-8 SOP 40 - 79% lengkap Ada dokumen, tidak lengkap 1 pencatatan 4 pelaporan 2-3 data Ada dokumen, lengkap, tiap 3 bulan

<4 SOP <40% lengkap tidak ada Tidak ada 1-3 pelaporan 1 data Tidak ada

2 2 2 2 2 2

Hal 17 Hal 17

6 Tenaga perawat 7 Jumlah dan kondisi Peralatan medis 8 Bahan Habis Pakai 9 Daftar obat yang dipakai 10 Kode Diagnosa Penyakit 11 Indikator Kinerja Program Pengobatan Proses 12 SOP Pengobatan 13 Rekam medis 14 Rencana kegiatan 15 Pencatatan Pengobatan 16 Pelaporan Pengobatan 17 Visualisasi data 18 Evaluasi kinerja program Total Skor Pencapaian Upaya Pengobatan (C6a) C6b Upaya Penanganan Kegawatdaruratan Input 1 Jam buka UGD 2 SOP gawat darurat 3 Luas ruang gawat darurat 4 Kebersihan Ruang Gawat darurat 5 Ambulans gawat darurat

Hal 17

Hal 25 Hal 25

30

24 jam 6-8 >20m2 bersih 1, perlengkapan memenuhi standar

Jam kerja Puskesmas 3-7 12-19 m2 Kurang bersih 1, perlengkapan tidak memenuhi standar

tidak ada pelayanan UGD 1-2 <12 m2 Kotor Tidak ada

1 2 0 2 1

6 Ambulans operasional

1, perlengkapan memenuhi standar

1, perlengkapan tidak memenuhi standar

Tidak ada

1

Hal 59

7 Tempat sampah medis

Ada, tertulis,memenuhi standar

Ada,tidak tertulis, tidak memenuhi standar

Tidak ada

2

Hal 59

8 Tempat sampah non medis

Ada, tertulis,memenuhi standar

Ada,tidak tertulis, tidak memenuhi standar

Tidak ada

2

Hal 59

9 Pengelolaan limbah UGD 10 Tenaga Dokter 11 Kompetensi Dokter

Ada, memenuhi standar >1 sertifikat GELS/ PPGD dokter

Ada, tidak memenuhi standar 1 Hanya sebagian mempunyai sertifikat GELS/ PPGD dokter

Tidak ada 0 tidak mempunyai sertifikat GELS/ PPGD dokter

2 1 2

Hal 55 Hal 55

>4, mempunyai sertifikat PPGD perawat /BCLS

2-3, tidak semua mempunyai sertifikat PPGD perawat

1, tidak mempunyai sertifikat PPGD perawat

0

Hal 55

80-100% memenuhi standar 80-100% memenuhi standar 14-18 obat

40 - 79% memenuhi standar 40 - 79% memenuhi standar 7-13 obat

<40% memenuhi standar <40% memenuhi standar 1-6 obat

2 2 2

Hal 59

12 Tenaga Perawat 13 Peralatan medis 14 Bahan Habis Pakai 15 Obat emergensi 1. Adrenalin 1:1000 2. Noradrenalin 3. Norepinefrin 4. Ephedrine

Hal 17 Hal 49 Hal 59

Hal 118

15

1

2 5. Sulfas atropine 6. Antihistamin 7. Hidrokortison vial 8. Aminophilin 240 mg/10 ml 9. Transamin 10. Dopamin 11. Diphenhidramin 12. Diazepam ampul 13. Antipiretika 14. Koagulantia 15. Anti kejang 16. Papaverin 17. Cairan infus Ringer Lactat, Na Cl 0,9 %, Glucose 5%,40%

18. Infus set 16 Indikator kinerja program kegawat daruratan Proses 17 SOP kegawatdaruratan 18 Prosedur sterilisasi 19 Rekam medis 20 Respon time/waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat 21 Jadwal jaga dokter 22 Jadwal jaga perawat 23 Pencatatan gadar 24 Pelaporan gadar 25 Visualisasi data

3

4

6

7

8

pemegang program mengetahui

Sebagian pemegang program mengetahui

Tidak ada yang mengetahui

2

Hal 55

6-8 SOP Ada,sesuai Ada, diisi lengkap 5 menit

3-6 SOP Ada, tidak sesuai Ada, tidak lengkap 5-9 menit

<3 SOP Tidak ada Sama sekali tidak lengkap >10 menit

2 2 2 2

Hal 17

dokumen, lengkap dokumen, lengkap Ada register kunjungan UGD, lengkap

dokumen, tidak lengkap dokumen, tidak lengkap Ada register, tidak diisi lengkap

tidak ada tidak ada Tidak ada

0 0 2

Tidak ada Tidak ada

2 2

Tidak ada

2 40

1-8 m2 Kotor Tidak ada

1 2 0

Hal 49 Hal 55 Hal 55

Ada laporan kecelakaan, lengkap Ada register, tidak diisi lengkap Ada jumlah kunjungan UGD, lengkap Ada jumlah kunjungan UGD, tidak lengkap

26 Evaluasi kinerja program Ada,tiap bulan Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Kegawatdaruratan (C6b) C6c Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut 1 luas kamar periksa gilut 2 Kebersihan kamar periksa gilut 3 Tenaga Dokter Gigi 4 Perawat gigi 5 Alat gigi 6 Kebersihan alat gigi 7 Pengelolaan limbah cair poli gigi 8 Tempat sampah medis 9 Tempat sampah non medis 10 Bahan habis pakai gilut Proses : 11 Pengisian Rekam medis 12 SOP gilut 13 Indikator kinerja program

>12 m2 9-11 m2 Bersih, Kurang bersih 1 orang, STR dan SIP masih berlaku 1 orang, STR ada, SIP tidak berlaku

2 Kebersihan ruang laboratorium 3 Pengelolaan limbah cair ruang laboratorium dengan bukti IPAL/MOU Limbah Cair 4 Tempat sampah medis dan non medis 4 Tenaga laborat 5 Jenis pemeriksaan (hematologi, urin, faeces, BTA,) 6 Peralatan laboratorium 7 Alat Perlindungan Diri/jas lab lengan panjang 8 Ketersediaan reagen 9 Indikator kinerja program laboratorium

Proses 10 SOP laboratorium 11 Rencana kegiatan 12 Pencatatan 13 Pelaporan 14 Evaluasi program laboratorium berkala

Hal 25

1 orang, STR lengkap 80-100% lengkap bersih Ada, memenuhi standar Tersedia lengkap dengan tulisan Tersedia lengkap dengan tulisan 80-100% memenuhi standar

1 orang, STR tidak ada 40-79 % lengkap Kurang bersih Ada, tidak memenuhi standar Tersedia, tidak lengkap Tersedia, tidak lengkap 40 - 80% memenuhi standar

Tidak ada < 40% lengkap kotor Tidak ada Tidak ada Tidak ada <40% memenuhi standar

2 1 2 2 2 2 2

Hal 55 Hal 59 Hal 49 Hal 49 Hal 59 Hal 59 Hal 59

Ada, diisi lengkap 3 SOP, dilaksanakan sesuai pemegang program mengetahui

Ada, tidak lengkap 2 SOP dilaksanakan tidak sesuai Sebagian pemegang program tidak mengetahui

Sama sekali tidak lengkap <6 SOP dilaksanakan sesuai Tidak ada yang mengetahui

2 2 2

Hal 17 Hal 17

Ada, tidak sesuai 2 pencatatan 1 pelaporan Ada,tiap 3 bulan

Tidak ada 1 pencatatan Tidak ada pelaporan Ada, tiap 6 bulan

2 2 2 2 30

14 Rencana kegiatan Ada, sesuai 15 Pencatatan gilut 3 pencatatan 16 Pelaporan 2 pelaporan 17 Evaluasi kinerja program Ada,tiap bulan Total skor pencapaian Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (C6c) C6d UPAYA LABORATORIUM Input 1 Luas ruang laboratorium

Ada,tiap 3 bulan

Hal 25

>9 m2 Bersih, Ada, memenuhi standar

Hal 25 Hal 55

<9 m2

kurang <8 m2

2

Kurang bersih Ada, tidak memenuhi standar

Kotor Tidak ada

2 2

Hal 49

Ada, tertulis, lengkap 2 orang, Analis kesehatan Memenuhi standar 80-100% Memenuhi standar Memenuhi standar Ada, lengkap pemegang program laboratorium mengetahui

Ada, tidak tertulis, tidak lengkap 1 orang Analis kesehatan Kurang memenuhi standar 40 - 80% Memenuhi standar Kurang memenuhi standar Ada, sebagian Sebagian pemegang program laboratorium tidak mengetahui indikator kinerja

Tidak ada Tidak ada Tidak memenuhi standar <40% Memenuhi standar Tidak memenuhi standar Tidak ada Tidak ada yang mengetahui indikator kinerja program laboratorium

2 1 2 2 1 1 2

Hal 59 Hal 55 Hal 59 Hal 59 Hal 59 Hal 59 Hal 17

5-7 SOP Ada dokumen, lengkap 9 - 11 pencatatan 3 pelaporan Ada dokumen, lengkap,tiap bulan

3-5 SOP Ada dokumen, tidak lengkap 4-7 pencatatan 2 pelaporan Ada dokumen, lengkap, tidak tiap bulan

1-2 SOP tidak ada 1-3 pencatatan 1/tidak ada pelaporan Ada dokumen, tidak lengkap

2 2 2 2 2

Hal 17

Total Skor Pencapaian Upaya Pelayanan Laboratorium (C6d)

27

Hal 25 Hal 25

REKAPITULASI DAN PENGHITUNGAN PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS RAWAT JALAN TAHUN 2013 : BALESONO :NGUNUT :UPTD PUSKESMAS BALESONO :TULUNGAGUNG

DESA KECAMATAN NAMA PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA

No

Uraian

A Manajemen 1. Manajemen operasional 2. Manajemen mutu B Sumber daya 1. Bangunan 2. Ketenagaan 3. Peralatan 4. Pelayanan Kefarmasian,Obat obatan dan Bahan Habis Pakai 5. Keuangan C Upaya Pelayanan Kesehatan 1. Upaya Promosi Kesehatan 2. Upaya Kesehatan Lingkungan 3. Upaya KIA-KB 4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit a) Upaya Pencegahan Penyakit b) Upaya Pemberantasan Penyakit 6. Upaya Pelayanan Medik Dasar a) Upaya Pengobatan b) Upaya Penanganan Kegawatdaruratan c) Upaya Pengobatan Gigi dan Mulut d) Upaya Laboratorium Total Skor Penilaian Standar Puskesmas RJ

Skor Pencapaian a

Skor tertinggi b

56 13

Bobot

Skor

c

d =(a : b) X c

60 18

10 10

9.3333333333 7.2222222222

22 21 20 26

26 24 20 34

6 6 6 6

5.0769230769 5.25 6 4.5882352941

7

10

6

4.2

45 22 34 23

50 24 38 24

6 6 6 6

5.4 5.5 5.3684210526 5.75

31 17

34 16

4 4

3.6470588235 4.25

30 40 30 27

36 52 34 28

5 4 3 3

4.1666666667 3.0769230769 2.6470588235 2.8928571429

464

528

97

85.2424242424 84.3696995127

Tim Penilai

1.............................................

2.............................................

3.............................................

4.............................................