Spanduk.docx

TANDA BUKTI PEMBAYARAN TAHUN ANGGARAN KODE KEGIATAN KODE REKENING

: 2013 : 1.02. 1.02.01 . 15 . 14 : 5.2.2.02.08

LEMBAR KE

:

NOMOR BKUM

:

SUDAH TERIMA DARI

: Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Renggiang Kab. Belitung Timur

UANG SEJUMLAH

: Rp. 100.000,00

DENGAN HURUF

: Seratus Ribu Rupiah

GUNA PEMBAYARAN

: Belanja Bendera, Spanduk dan Umbul – umbul Lomba Balita Sehat Bulan September Tahun 2013 Pada Puskesmas Renggiang, Berdasarkan SP NO. 133 /ORDER/PKMRENG/2013 TANGGAL 02 September 2013 dan BAPB NO. 133/BAPB/PUTRA STAMP/ 2013 Tanggal 04 September 2013 Berdasarkan Kwitansi dan Nota terlampir.

MENYETUJUI : Kuasa Pengguna Anggaran

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Renggiang, 2013 Yang Menerima,

AZANI NIP. 19620427 198603 1 004

MUHAMMAD QOHAR NIP. 19851230 200904 1 001

FAJAR PUTRA PUTRA STAMP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA NOMOR : /SPTJB/GU/PKM RENG/2013 Nama Satuan Kerja Kode Satuan Kerja Tanggal/Nomor DPA Kegiatan Klasifikasi Belanja (Jenis Belanja)

: Puskesmas Renggiang Kabupaten Belitung Timur : 1.02. 1.02.01. 07 : 03 Januari 2013/ 1.02.01.15.14.5.2 : Pengembangan dan Kreatifitas Masyarakat Sehat : Belanja Barang dan Jasa

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Renggiang Kabupaten Belitung Timur menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sbb: NO 1

KODE REKENING 5.2.2.02.08

PENERIMA FAJAR PUTRA PUTRA STAMP

URAIAN Biaya Belanja Bendera, Spanduk dan Umbul-umbul Lomba Balita Sehat Tahun 2013 pada Puskesmas Renggiang

BUKTI JUMLAH TANGGAL NOMOR -2013 133 Rp. 100.000,00

Jumlah Rp.100.000,00 Bukti – bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Puskesmas Renggiang Kabupaten Belitung Timur untuk kelengkapan Administrasi dan keperluan Pemeriksaan Pengawas Fungsional. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan seperlunya. Renggiang, 2013 Kepala UPTD Puskesmas Renggiang Kuasa Pengguna Anggaran,

AZANI NIP. 19620427 198603 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR UPTD PUSKESMAS RENGGIANG JL. Raya Tengah KM 53 Desa Renggiang Kecamatan Simpang Renggiang

SURAT PESANAN / ORDER Nomor Kepada Yth

: 133 /ORDER/PKM RENG/2013 : PUTRA STAMP

Alamat

: Jl. Pangeran Diponegoro No.17 Pangkal Lalang Di – Tanjung Pandan

Dengan ini diminta kepada saudara untuk dapat menyediakan barang-barang pesanan untuk Penyediaan Belanja Bendera, Spanduk dan Umbul – umbul Lomba Balita Sehat Bulan September Tahun 2013 Pada Puskesmas Renggiang melalui APBD Tahun 2013 dengan perincian sebagai berikut : NO 1

Tanggal Pesanan 2 September 2013

Nama Barang Banyaknya

Satuan

Spanduk

buah

1

Harga Satuan (Rp) 100.000

Jumlah Harga (Rp) 100.000

Jumlah / Total Rp. 100.000 Demikianlah untuk dapat dilaksanakan dan dipenuhi, atas bantuannya diucapkan terima kasih. Renggiang, 2 September 2013 Pejabat Pembuat Komitmen

AZANI NIP. 19620427 198603 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR UPTD PUSKESMAS RENGGIANG JL. Raya Tengah KM 53 Desa Renggiang Kecamatan Simpang Renggiang

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG Nomor :133 / BAPB / PKM RENG /2013 Pada hari ini Rabu tanggal Empat bulan September tahun Dua Ribu Tiga Belas ( 04-09-2013) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Perusahaan Nama Jabatan Alamat

: PUTRA STAMP : Fajar Putra : Pemilik : Jl. Pangeran Diponegoro No. 17 Pangkal Lalang – Tanjung Pandan

Selanjutnya berdasarkan Surat Pesanan/order dari Pemerintah Kabupaten Belitung Timur, yaitu : Nomor Tanggal

: 133/ORDER/PKM RENG/2013 : 02 September 2013

Kami telah melakukan penyerahan barang – barang pesanan tersebut dengan perincian sebagai berikut : NO 1

Tanggal Pesanan 02 September 2013

Nama / Jenis Barang Spanduk

Banyaknya

Satuan

1

buah

Harga Satuan (Rp) 100.000

Jumlah Ket Harga (Rp) 100.000 Diterima dengan baik dan lengkap

Jumlah / Total Rp. 100.000 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Manggar, 04 September 2013 Yang menerima Yang Menyerahkan, Pejabat Pembuat Komitmen PUTRA STAMP

AZANI Nip. 19620427 198603 1 004

FAJAR PUTRA Pemilik

MANGGAR, 04 September 2013 TUAN : KEPALA PUSKESMAS RENGGIANG TOKO DI- RENGGIANG Nota No....................................................................................................................... BANYAKNYA 1

buah

NAMA BARANG SPANDUK

SPESIFIKASI -

HARGA (Rp)

JUMLAH (Rp)

100.000

100.000

Jumlah

Rp. 100.000

Yang Menerima : Pejabat Pembuat Komitmen

Hormat Kami, PUTRA STAMP

AZANI NIP. 19800214 200904 1 001

FAJAR PUTRA Pemilik