Hadiah.docx

TANDA BUKTI PEMBAYARAN TAHUN ANGGARAN KODE KEGIATAN KODE REKENING

: 2013 : 1.02. 1.02.01 . 15 . 14 : 5.2.2.02.06

SUDAH TERIMA DARI

: Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Renggiang

UANG SEJUMLAH

: Rp 3.500.000,00

DENGAN HURUF

: Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

GUNA PEMBAYARAN

: Belanja Bahan Hadiah, Bingkisan, dan Trophy Kegiatan Lomba Balita Sehat Bulan September 2013 Pada Puskesmas Renggiang, Berdasarkan SP NO.135 /ORDER/PKMRENG/2013 TANGGAL 02 September 2013 dan BAPB NO. 135/BAPB/TK.VARIA JAYA/2013 Tanggal 03 September 2013 Berdasarkan Kwitansi dan Nota terlampir.

MENYETUJUI : Kuasa Pengguna Anggaran

AZANI NIP. 19620427 198603 1 004

LEMBAR KE

:

NOMOR BKU

:

Bendahara Pengeluaran Pembantu

MUHAMMAD QOHHAR NIP. 19851230 200904 1 001

Renggiang, 2013 Yang Menerima,

SUWANTO TOKO VARIA JAYA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA NOMOR : 135 /SPTJB/GU/PKM RENG/2013 Nama Satuan Kerja Kode Satuan Kerja Tanggal/Nomor DPA Kegiatan Klasifikasi Belanja (Jenis Belanja)

: Puskesmas Renggiang Kabupaten Belitung Timur : 1.02. 1.02.01. 07 : 03 Januari 2013/ 1.02.01.15.14.5.2 : Pengembangan dan Kreatifitas Masyarakat Sehat : Belanja Barang dan Jasa

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Renggiang Kabupaten Belitung Timur menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sbb: NO 1

KODE REKENING 5.2.2.02.06

PENERIMA

URAIAN

Suwanto TK.Varia Jaya

Biaya Belanja Bahan Hadiah, Bingkisan dan Trophy Kegiatan Lomba Balita Sehat Bulan September Tahun 2013 pada Puskesmas Renggiang

BUKTI TANGGAL NOMOR -2013 135

JUMLAH (Rp) Rp. 3.500.000

Jumlah Rp. 3.500.000 Bukti – bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Puskesmas Renggiang Kabupaten Belitung Timur untuk kelengkapan Administrasi dan keperluan Pemeriksaan Pengawas Fungsional. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan seperlunya. Renggiang, 2013 Kepala UPTD Puskesmas Renggiang Kuasa Pengguna Anggaran,

AZANI NIP. 19620427 198603 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR UPTD PUSKESMAS RENGGIANG JL. Raya Tengah KM 53 Desa Renggiang Kecamatan Simpang Renggiang

SURAT PESANAN / ORDER Nomor Kepada Yth

: 135/ORDER/PKM RENG/2013 : TOKO VARIA JAYA

Alamat

: Jln. Jend.Sudirman - Pasar Di – Manggar

Dengan ini diminta kepada saudara untuk dapat menyediakan barang-barang pesanan untuk Keperluan Penyediaan Belanja Bahan Hadiah, Bingkisan dan Trophy Lomba Balita Sehat Bulan September Tahun 2013 Pada Puskesmas Renggiang melalui melalui APBD Tahun 2013 dengan perincian sebagai berikut : NO 1

Tanggal Pesanan 2 September 2013

Nama Barang TROPHY/PIALA SELIMUT VALISHA KERTAS PIAGAM BRANDO SET HANDUK SEDANG TEMPAT BEKAL SELIMUT MEILI STAINLES STEEL LAYER

Banyaknya 2 2 24 2 24 24 2 2

Satuan set buah buah set buah buah buah set

Harga Satuan (Rp) 250.000 200.000 5.000 110.000 50.000 20.000 150.000 140.000 Jumlah / Total

Jumlah Harga (Rp) 500.000 400.000 120.000 220.000 1.200.000 480.000 300.000 280.000 Rp. 3.500.000

Demikianlah untuk dapat dilaksanakan dan dipenuhi, atas bantuannya diucapkan terima kasih. Renggiang,02 September 2013 Pejabat Pembuat Komitmen

AZANI NIP. 19620427 198603 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR UPTD PUSKESMAS RENGGIANG JL. Raya Tengah KM 53 Desa Renggiang Kecamatan Simpang Renggiang

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG Nomor : 135 / BAPB /TK.VARIA JAYA/2013 Pada hari ini Selasa tanggal Tiga bulan September tahun Dua Ribu Tiga Belas ( 03-09-2013) Sebagaimana Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Perusahaan Nama Jabatan Alamat

: TOKO VARIA JAYA : SUWANTO Pemilik : Jl. Jend. Sudirman – Pasar Manggar

Selanjutnya berdasarkan Surat Pesanan/order dari Pemerintah Kabpaten Belitung Timur, yaitu : Nomor Tanggal

: 135/ORDER/PKM RENG/2013 : 02 September 2013

Kami telah melakukan penyerahan barang-barang pesanan tersebut dengan perincian sebagai berikut : N O

Tanggal Pesanan

Nama / Jenis Barang

Spesifikasi

1

02 September 2013

TROPHY/PIALA SELIMUT VALISHA KERTAS PIAGAM BRANDO SET HANDUK SEDANG TEMPAT BEKAL SELIMUT MEILI STAINLES STEEL LAYER

-

Banyaknya

2 2 24 2 24 24 2 2

Satuan

set buah buah set buah buah buah set

Harga Satuan (Rp) 250.000 200.000 5.000 110.000 50.000 20.000 150.000 140.000

Jumlah Harga (Rp) 500.000 400.000 120.000 220.000 1.200.000 480.000 300.000 280.000

Jumlah/Total Rp. 3.500.000 Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Pejabat Pembuat Komitmen

AZANI Nip. 19620427 198603 1 004

Manggar, 04 September 2013 Yang Menyerahkan, TOKO VARIA JAYA

SUWANTO Pemilik

Ket

Diterima dengan baik

MANGGAR, 03 September 2013 TUAN : KEPALA PUSKESMAS RENGGIANG TOKO DI- RENGGIANG Nota No....................................................................................................................... BANYAKNYA 2 2 24 2 24 24 2 2

set buah buah set buah buah buah set

NAMA BARANG / PEKERJAAN

SPESIFIKASI

TROPHY/PIALA SELIMUT VALISHA KERTAS PIAGAM BRANDO SET HANDUK SEDANG TEMPAT BEKAL SELIMUT MEILI STAINLES STEEL LAYER

-

Yang Menerima : Pejabat Pembuat Komitmen

AZANI NIP. 19620427 198603 1 004

HARGA

JUMLAH

250.000 200.000 5.000 110.000 50.000 20.000 150.000 140.000

500.000 400.000 120.000 220.000 1.200.000 480.000 300.000 280.000

Jumlah

Rp. 3.500.000

Hormat Kami, TOKO VARIA JAYA

SUWANTO Pemilik