Sp-kesediaan-menjadi-balon (sp Kesediaan Menjadi Balon (model Bb))

CONTOH MODEL BB SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/ DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*) 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : Indra Jaya Rajagukguk, SH Tempat dan tanggal : Pamingke lahir/umur 22 Februari 1979 / 29 tahun; Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) Agama : Kristen Pekerjaan : Pengacara Alamat tempat tinggal : Sarijadi Flat Q / I No. 4 RT/RW 008/006, Kel. Sarijadi Kota Bandung

Menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya : 1. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik : a. Nama Partai Politik : Partai Damai Sejahtera (PDS) b. Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*). 2. Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan : a. Nama daerah pemilihan : Bandung 4 b. Menyetujui penempatan pada nomor urut 1 ( Satu ) dalam Daftar Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) (Model BA). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (2) huruf j dan huruf k Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009. Bandung, 4 Agustus 2008 Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,-

( Indra Jaya Rajagukguk, SH ) Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Kota Bandung (DPC Kota Bandung) Partai Damai Sejahtera Ketua Umum/Ketua Sekretaris Jenderal/Sekretaris (atau sebutan lain)*) (atau sebutan lain)*) CAP

(Ibnu Pramono, SH, MM) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan

(Davy Hermanus, S.PDU)