Sosialisasi Program Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) & Sistem Rujukan Berjenjang-Online Peserta JKN-KIS
Austin Dwi Wardhani Kabid Penjaminan Manfaat Primer Dalam Kegiatan Rakernis Fungsi Dokkes Polri Polda Papua Barat T.A 2019
Manokwari, 21 Maret 2019
AGENDA
1
Pendahuluan
2
Peraturan Presiden No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
3
Manfaat Jaminan Kesehatan
4
BPJS Care Center & Aplikasi Mobile JKN
AGENDA
Pendahuluan
Perkembangan Jumlah Kepesertaan JKN-KIS s.d. 31 Des 2018 21.60%
78,40%
Peserta JKN-KIS
207 juta jiwa
Per 31 Desember 2018
*Sumber data Dukcapil : Semester I tahun 2018 jumlah penduduk Indonesia sebanyak 263.950.794 jiwa
4
LANDASAN HUKUM PROGRAM JKN-KIS
01
UU No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Kesehatan Nasional
02
UU No.24 Thn 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
03
PP No. 86 Thn 2013 PP No.87 Thn 2013
04
PerPres No. 12 Thn 2013 PerPres No. 111 Thn 2013 PerPres No.19 Thn 2016 PerPres No.28 Thn 2016 PerPres No.82 Thn 2018 tentang Jaminan Kesehatan
Setiap penduduk Indonesia wajib ikut serta dalam Program
Jaminan Kesehatan
5
LANDASAN HUKUM PERINTAH 1. Pasal 13 ayat (2), Pasal 21 ayat (4), Pasal 22 ayat (3), Pasal 23 ayat (5), Pasal 26, Pasal 27 ayat (5), dan Pasal 28 ayat (2) Undang-Undang No 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, 2. Pasal 15 ayat (3) dan Pasal 19 ayat (5) huruf a UndangUndang No 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;
Menjamin kesinambungan program Jaminan Kesehatan Nasional secara maksimal khususnya untuk mendukung upaya pengendalian defisit dana jaminan sosial kesehatan;
DICABUT Perpres No 12 Tahun 2013
Perpres No 111 Tahun 2013
Perpres No 19 Tahun 2016
Perpres 28 Tahun 2016
Gotong Royong dalam Program JKN-KIS
9
9
Untuk membangun dan mewujudkan Indonesia yang lebih sehat, seluruh penduduk Indonesia juga diharapkan dapat aktif bergotong-royong menyukseskan program JKN-KIS.
GOTONG ROYONG DALAM BENTUK APA?
1 SUBSIDI SILANG UNTUK PEMBIAYAAN pelayanan kesehatan peserta JKN-KIS yang sakit
2
PERAN DAN PARTISIPASI AKTIF SELURUH PIHAK dalam mendukung program JKN-KIS ini (multi-stakeholders)
MULTI-STAKEHOLDERS: Masyarakat, Rumah Sakit, Tenaga Medis, Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, LSM, Badan Usaha, Pengelola Klinik Swasta, dsb.
10
10
AGENDA
Peraturan Presiden No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
Jenis Kepesertaan
Besaran Iuran
Hak Kelas Perawatan
Peserta Ke Luar Negeri
JENIS KEPESERTAAN A Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
B C
Pasal 2, 4 dan 12 Perpres 82/2018
Pekerja Penerima Upah (PPU) dan Anggota Keluarganya Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) dan Anggota Keluarganya
Bukan Pekerja (BP) dan Anggota Keluarganya
Peserta Jaminan Kesehatan
A
Penerima Bantuan Iuran
B
Bukan Penerima Bantuan Iuran
Penduduk yang belum terdaftar sebagai Peserta Jaminan Kesehatan dapat didaftarkan pada BPJS Kesehatan oleh Pemerintah Daerah provinsi atau Pemerintah Daerah kabupaten /kota.
PERUBAHAN STATUS KEPESERTAAN
(1) (2)
(3)
(4)
(5)
Pasal 20 ayat: Status kepesertaan dapat berubah untuk menjamin keberlanjutan kepesertaan. Perubahan status kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak menghapuskan kewajiban Peserta, Pemberi Kerja, atau Pemerintah Daerah untuk melunasi tunggakan Iuran. Kewajiban Peserta, Pemberi Kerja, atau Pemerintah Daerah untuk melunasi tunggakan Iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan paling lama 6 (enam) bulan sejak status kepesertaan berubah. Perubahan status kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tetap mewajibkan Peserta untuk mendaftarkan diri dan/atau anggota keluarganya ke jenis kepesertaan yang baru Kewajiban membayar tunggakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak mengakibatkan terputusnya Manfaat Jaminan Kesehatan. 14
BESARAN IURAN Pasal 30, Pasal 31 dan Pasal 33 Perpres 82 Tahun 2018
BUMN, BUMD, BUMS
Pekerja
Pejabat Negara, PNS, Prajurit/Polri, pimpinan dan anggota DPRD Gaji Pokok + Tunjangan keluarga
Pejabat Negara, PNS, Prajurit/Polri, pimpinan dan anggota DPRD, Kepala&Perangkat Desa, PPNPN
3% Pemberi Kerja
Kepala&Perangkat Desa, PPNPN Penghasilan tetap Maks Rp. 8.000.000,- / Min UMK atau UMP
Pemberi Kerja
BUMN, BUMD, BUMS Gaji Pokok + Tunjangan tetap Maks Rp. 8.000.000,- / Min UMK atau UMP
2% Pekerja Menanggung Peserta dan 4 Anggota Keluarga Tambahan Keluarga lainnya 1% atau PBPU
Rp 80.000/Org/Bln
Rp 51.000/Org/Bln
IURAN PBI DAN PENDUDUK YANG DIDAFTARKAN OLEH PEMERINTAH DAERAH
Rp 25.500/Org/Bln
IURAN PBPU DAN BP Pasal 34 Perpres 82/2018
Pasal 29 Perpres 82/2018
Besaran Iuran ditinjau paling lama 2 (dua) tahun sekali. Pasal 38 ayat (1) Perpres 82/2018
HAK KELAS PERAWATAN KELAS I Rp 4.000.000,-
suami istri Pekerja wajib di daftarkan sebagai Peserta PPU oleh masing-masing pemberi kerja dan membayar iuran serta berhak memilih kelas perawatan tertinggi.
KELAS II
Pasal 13 dan Pasal 50 Perpres 82 Tahun 2018
PENDAFTARAN SUAMI ISTRI BEKERJA
Pasal 14: (1) Dalam hal pasangan suami istri yang masing – masing merupakan Pekerja, maka keduanya wajib di daftarkan sebagai Peserta PPU oleh masing-masing pemberi kerja dan membayar iuran. (2) Suami, istri dan anak dari Peserta PPU sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berhak memilih kelas perawatan tertinggi.
18
KETENTUAN BAYI BARU LAHIR Bayi baru lahir dari Peserta Jaminan Kesehatan wajib didaftarkan kepada BPJS Kesehatan paling lama 28 (dua puluh delapan) hari sejak dilahirkan.
Peserta yang tidak mendaftarkan bayi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikenai sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 16 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 28 ayat (6) dan Pasal 46 ayat (5) Iuran bagi bayi baru lahir dibayarkan oleh Peserta atau pihak lain atas nama Peserta pada saat mendaftar paling lama 28 (dua puluh delapan) hari sejak dilahirkan.
Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) juga berlaku bagi bayi baru lahir dari Peserta paling lama 28 (dua puluh delapan) hari sejak dilahirkan.
Bayi yang dilahirkan oleh ibu kandung yang terdaftar sebagai Peserta PBI Jaminan Kesehatan secara otomatis ditetapkan sebagai Peserta PBI Jaminan Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
Bayi yang dilahirkan bukan dari Peserta JKN, maka berlaku ketentuan pendaftaran Peserta PBPU dan BP (14 hari) 19
PESERTA KE LUAR NEGERI Pasal 37 Perpres 82/2018
warga negara Indonesia yang tinggal di luar negeri selama 6 (enam) bulan berturut turut dapat menghentikan kepesertaannya sementara dan tidak mendapatkan manfaat
dikecualikan bagi Peserta PPU yang masih mendapatkan gaji atau upah di Indonesia
setelah kembali ke Indonesia, wajib melapor ke BPJS Kesehatan dan membayar iuran paling lambat 1 (satu) bulan setelah kembali serta berhak mendapat Manfaat Jaminan Kesehatan
AGENDA
Manfaat Jaminan Kesehatan
Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
ALUR PELAYANAN KESEHATAN
23
PENGGANTIAN FKTP Pasal 7: (1) Peserta dapat mengganti FKTP tempat Peserta terdaftar setelah jangka waktu 3 (tiga) bulan (2) Penggantian FKTP oleh Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 3 (tiga) bulan dengan kondisi sebagai berikut: a. Peserta pindah domisili dalam jangka waktu kurang dari 3 (tiga) bulan setelah terdaftar di FKTP awal, yang dibuktikan dengan surat keterangan domisili; atau b. Peserta dalam penungasan dinas atau pelatihan dalam jangka waktu kurang dari 3 bulan, yang dibuktikan dengan surat keterangan penugasan atau pelatihan (3) Penggantian FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) mulai berlaku sejak tanggal 1 (satu) pada bulan berikutnya
24
PELAYANAN KESEHATAN Pasal 55 ayat (3) Peserta yang berada di luar wilayah FKTP tempat Peserta terdaftar dapat mengakses pelayanan rawat jalan tingkat pertama pada FKTP lain untuk paling banyak 3 (tiga) kali kunjungan dalam waktu paling lama 1 (satu) bulan di FKTP yang sama ayat (4) Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, FKTP wajib merujuk ke FKRTL sesuai dengan kasus dan kompetensi Fasilitas Kesehatan serta sistem rujukan
25
PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup:
• Administrasi pelayanan; • Pelayanan promotif dan preventif; • Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; • Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; • Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; • Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan • Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi
26
PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN
Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan & Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :
• Administrasi pelayanan; • Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis dasar; • Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik; • Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; • Pelayanan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai; • Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; • Rehabilitasi medis; • Pelayanan darah; • Pemulasaran jenazah peserta yang meninggal di fasilitas kesehatan; • Pelayanan keluarga berencana; • Perawatan inap non intensif, dan • Perawatan inap di ruang intensif 27
PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas. e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; n. perbekalan kesehatan rumah tangga; o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN r. Pelayanan kesehatan yang diberikan dalam rangka bakti sosial s. Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme dan tindak pidana perdagangan orang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan t. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia dan Kepolisian Negara RI u. Pelayanan kesehatan yang sudah ditanggung dalam program lain
PELAYANAN DALAM GAWAT DARURAT Pasal 63 Perpres No. 82 Th. 2018 (1) Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung memperoleh pelayanan di setiap Fasilitas Kesehatan baik yang bekerja sama maupun yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. (2) Kriteria gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu: a. Mengancam nyawa, membahayakan diri dan orang lain/lingkungan; b. Adanya gangguan pada jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi; c. Adanya penurunan kesadaran; d. Adanya gangguan hemodinamik; dan/atau e. Memerlukan tindakan segera. (4) Dokter Penanggung Jawab Pasien berwenang menetapkan terpenuhinya kriteria gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (2). (5) Dalam hal Peserta memperoleh pelayanan gawat darurat di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan maka pasien harus segera dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.
URUN BIAYA & IUR BIAYA
URUN BIAYA & IUR BIAYA
AGENDA
BPJS Care Center & Aplikasi Mobile JKN
Fitur Layanan BPJS Kesehatan Care Center 1500400
Lama ngantri? Tidak punya waktu?
• KEMUDAHAN PENDAFTARAN • PERUBAHAN DATA
KEMUDAHAN AKSES INFORMASI KEMUDAHAN PENYAMPAIAN PENGADUAN
TELECONCSULTING
Aplikasi Mobile JKN
Android (Playstore)
App Store (IOS)
Aplikasi Mobile JKN dapat diunduh di Android (Playstore) maupun App Store (IOS)
LAYANAN Mobile JKN
PELAYANAN PESERTA
KEPESERTAAN
1. 2.
1. Pelayanan Informasi & Pengaduan Peserta 2. Pelayanan Online (Care Center)
Pendaftaran Peserta PBPU Baru Mutasi Data (kelas rawat, fasilitas kesehatan, alamat domisili)
LAYANAN KESEHATAN
LAYANAN INFORMASI
1. Informasi riwayat pelayanan di FKTP 2. Skrining Riwayat Kesehatan
PEMBAYARAN IURAN
1. Informasi Fasilitas Kesehatan 2. Informasi Peserta (no VA, Data Kel peserta, dll) 3. Informasi Tagihan & Pembayaran 4. Informasi Program JKN
38
Sistem Rujukan Berjenjang-Online Peserta JKN-KIS Filosofi
Pelayanan Kesehatan Sub Spesialistik
Pelayanan Kesehatan Spesialistik
RUJUK BALIK
RUJUKAN BERJENJANG
Mengapa Ada Sistem Rujukan?
1. Tidak semua penyakit dapat ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama (fktp) 2. Jumlah RS terbatas serta penyebarannya tidak merata 3. Kompetensi setiap rumah sakit tidak sama (jumlah dokter spesialis dan sarana prasarana tidak sama) 4. Untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai kebutuhan medis berdasarkan fasilitas kesehatan yang tersedia
Pelayanan Kesehatan Dasar
Sistem rujukan memanfaatkan teknologi: RUJUKAN ONLINE
40
Dasar Hukum 1. 2. 3. 4.
5. 6. 7.
UU No 29 Th 2004 Tentang Praktek Kedokteran UU Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional UU Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Perpres Nomor 19 Tahun 2016 Tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan Permenkes Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional Permenkes Nomor 1 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional 41
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan (Permenkes No 1 Th 2012) Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal
RUJUKAN
TINGKAT III
RUJUKAN
TINGKAT II Pelayanan kesehatan tk.II hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tk. I
TINGKAT I
Pelayanan kesehatan tk. III hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tk. II *dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan geografis
Sistem Rujukan Online JKN-KIS Adalah Digitalisasi proses rujukan berjenjang untuk kemudahan dan kepastian peserta dalam memperoleh layanan di rumah sakit disesuaikan dengan kompetensi, jarak dan kapasitas rumah sakit tujuan rujukan berdasarkan kebutuhan medis pasien.
Manfaat bagi Peserta Membantu peserta mendapatkan kepastian dengan kompetensi dan radius terdekat
waktu
pelayanan
Membantu peserta mendapatkan fasilitas kesehatan penerima rujukan yang sesuai dengan kompetensi dan sarana prasarana yang dibutuhkan sehingga meminimalisir adanya rujukan berulang kepada peserta dengan alasan tidak adanya SDM dan sarana yang dibutuhkan. Mengurai antrian yang menumpuk pada fasilitas kesehatan penerima rujukan dengan memberikan beberapa opsi tujuan kepada peserta (dengan tetap mempertimbangkan ketersediaan sarana prasarana serta kompetensi SDM)
Manfaat bagi Fasilitas Kesehatan Membantu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dalam melakukan rujukan yang tepat sesuai dengan kompetensi dan sarana prasarana yang dibutuhkan. Memberikan rujukan secara real time dan online dengan data pada faskes perujuk yang langsung terkoneksi ke faskes penerima rujukan (Digital Documentation)
Mengurai antrian yang menumpuk pada fasilitas kesehatan penerima rujukan
Disain Integrasi Sistem
Faskes Perujuk FKTP: APLIKASI P-CARE Faskes memilih spesialis/subspesial is yang dibutuhkan Tampil data RS yang sesuai kompetensi dibutuhkan Memilih nama RS dengan mempertimbangkan jam praktek poli Kapasitas rumah sakit
Aplikasi P-Care di FKTP
Aplikasi Informasi dan Profil Faskes HFISAPLICARES
Aplikasi VCLAIM di FKRTL
Pusat Informasi Dan Profil Faskes Data dokter beserta spesialisasi Data sarana pemeriksaan penunjang (lab/radiologi) Data Ketersediaan TT (ICU,HCU,kamar rawat kelas) Data jam pelayanan poli Data jarak berdasarkan koordinat GPS Masa berlaku PKS Masa berlaku SIP
Faskes Perujuk FKRTL: APLIKASI VCLAIM Faskes memilih spesialis/subspesialis yang dibutuhkan Faskes memilih pemeriksaan Penunjang Radiologi dan/atau laboratorium yang dibutuhkan Memilih RSdengan mempertimbangkan jam praktek poli, ketersediaan TT 46
Mekanisme
Skema Rujukan Online FASKES TK.I Input dalam aplikasi eligibilitas di Faskes Tk I sesuai kriteria kebutuhan kompetensi SDM dan Sarana /prasarana
Terdapat daftar Faskes Tk II yang dapat dipilih sesuai dengan kriteria yang ditentukan
Dokter umum melakukan pemeriksaan dan memberikan penilaian kebutuhan rujukan pasien
Pemetaan Fasilitas Kesehatan mempertimbangkan kebutuhan faskes pada daerah perbatasan
Kasus yang dikecualikan: Thalassemia • Hemofilia • • Kanker • HD
Informasi tampilan: 1. Nama faskes penerima rujukan dengan kelas ketetapan Kemenkes 2. Jumlah rujukan yang ditujukan pada faskes tsbKapasitas pelayanan di faskes (dengan pertimbangan jumlah ketersediaan dokter per poli) 3. Jadwal praktek poli 4. Keterangan jarak faskes tujuan rujukan
*dengan kriteria tertentu
FASKES TK.III FASKES TK.II
Pada aplikasi eligibilitas di Faskes Tk II dapat dilakukan rujukan Horizontal/Vertikal
49
REKAPITULASI SIP NAKES
Primary Care(P-Care) 3.0.0
Terima Kasih
Kini Semua Ada Dalam Genggaman!
Download Aplikasi Mobile JKN
www.bpjs-kesehatan.go.id