Sop-pemeriksaan-fisik.docx

JURUSAN KEPERAWATAN

Pengertian Tujuan

Persiapan

Prosedur Kerja

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK MENINGITIS Melakukan pemeriksaan pada klien dengan teknik cephalocaudal melalui inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi Untuk menilai status kesehatan kesehatan klien , mengidentifikasi faktor resiko kesehatan dan tindakan pencegahan, mengidentifikasi pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan, mengevaluasi terhadap perawatan dan pengobatan pada klien TERHADAP Alat : - Status klien - Dracing car beralas/baki beralas yang berisi alat2: tensimeter, termometer, stetoskop, jam tangan, Botol 3 buah berisi cairan (air bersih, desinfektant, air sabun ), kertas tissue, lampu senter, otoskop, opthalmoskop (kalau perlu), meteran, refleks hammer, garputala (kalau perlu), spekulum hidung, spatel lidah, kaca laring, sarung tangan, bengkok, kassa steril, timbangan berat badan, bahan aromatik, alat tulis Klien dan lingkungan : - Posisi - Sampiran - Pengosongan rektum dan kandung kemih (kalau perlu) 1. Jelaskan tujuan pemeriksaan kepada klien 2. Catat nama klien dan tanggal pemeriksaan 3. Cuci tangan 4. Lakukan pemeriksaan keadaan umum / penampilan umum klien 5. Lakukan pemeriksaan tanda vital - suhu tubuh - denyut nadi - pernafasan - tekanan darah Umumnya terjadi penurunan kesadaran, nadi 100-140 x/mnt, suhu 37-39°C, pernafasan 20-40 x/mnt teratur. 6. Lakukan pengukuran berat badan dan tinggi badan jika memungkinkan 7. Lakukan pemeriksaan pada : i.

Kepala dan Leher  Inspeksi bagian kepala. Kepala berbentuk simetris, rambut bersih, hitam dan penyebarannya merata, ubun-ubun besar masih belum menutup.  Palpasi daerah kepala. teraba lunak dan cembung, tidak tegang. Lingkar kepala 36 cm.

 Inspeksi daerah mata Reaksi cahaya +/+, mata nampak anemi, ikterus tidak ada, tidak terdapat sub kunjungtival bleeding.  Inspeksi telinga Telinga tidak ada serumen.  Inspeksi hidung Hidung tidak terdapat pernafasan cuping hidung.  Inspeksi mulut Mulut bersih, tidak terdapat moniliasis.  Inspeksi daerah leher Leher terlihat tidak bermasalah  Palpasi daerah leher Leher tidak terdapat pembesaran kelenjar, tidak ada kaku kuduk. ii.

Dada dan Thoraks 

Inspeksi daerah dada Pergerakan dada simetris,



Auskulatasi Wheezing -/-, Ronchi -/-, Pemeriksaan jantung, ictus cordis terletak di midclavicula sinistra ICS 4-5, S1S2 tunggal tidak ada bising/ murmur.



Palpasi tidak terdapat retraksi otot bantu pernafasan.



Perkusi Tidak terdengar suara redup/ tidak ada masalah

iii.

Abdomen 

Inspeksi Bentuk supel,



Perkusi Tympani, tidak terdapat meteorismus,



Auskultasi Bising usus+ normal 5 x/ mnt,



Palpasi Hepar dan limpa tidak teraba. Kandung kemih teraba kosong.

iv.

Ekstremitas Tidak terdapat spina bifida pada ruas tulang belakang, tidak ada kelainan dalam segi bentuk, uji kekuatan otot tidak dilakukan. Klien mampu menggerakkan ekstrimitas sesuai dengan arah gerak sendi. Ekstrimitas kanan sering terjadi spastik setiap 10 menit selama 1 menit.

v.

Reflek Pada saat dikaji refleks menghisap klien +, refleks babinsky +

vi.

Tanda Rangsang Meningeal a. Tanda rangsang meningeal kaku kuduk Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot-otot ekstensor tekuk. Bila hebat, terjadi opistotonus yaitu tekuk kaku dalam sikap kepala tertengdah dan pungguang dalam sikap hiperekstensi. (Mansjoer, Arif, 2000; 437-439) Cara pemeriksaan : Pasien berbaring terlentang singkirkan penyangga kepala lakukan gerakan anterofleksi leher secara pasif sampai dagu menyentuh dada. Bila terasa ada tekanan sehingga dagu tidak bisa menyentuh dada bahkan badan atas ikut terangkat berarti kaku kuduk positif. Gambar opistotonus :

b. Tanda rangsang meningeal Brudzinski -

Brudzinski sign, tanda leher Cara pemeriksaan : Pasien berbaring terlentang kemudian gerakan antreofleksi leher secara pasif. Positif bila disusul secar reflektorik oleh gerakan fleksi pada kedua tungkai sendi lutut dan panggul Gambar :

-

Brudzinski sign, tanda tungkai kontralateral Cara pemeriksaan : pasien berbaring terlentang salah satu tungkai diangkat dalam sikap lutut lurus di sendi lutut, dan fleksi di sendi panggul. Positif bila tungkai kontralateral timbul gerakan reflektorik fleksi di sendi lutut dan panggul.

-

Brudzinski sign, tanda pipi Cara pemeriksaan : dilakukan penekanan pada kedua pipi tepat dibawah os zigomatikum. Positif bila disusul gerakan reflektorik fleksi kedua sikudan gerakan reflektorik keatas sejenak kedua lengan.

-

Brudzinski sign, tanda simfisis pubis Cara pemeriksaan : dilakukan penekana pada simfisis pubis. Positif bila disusul gerakan reflektorik fleksi pada kedua tungkai di sendi lutut dan panggul.

c. Tanda rangsang meningeal Kernig Cara pemeriksaan : pasien berbaring terlentang satu tungkai difleksikan pada sendi lutut dan panggul hingga 900, kemudian ekstensikan tngkai bawah pada sendi lutut sampai membentuk sudut > 1350 trehadap paha. Positif bila pada tungkai kontralateral timbul gerakan reflektorik fleksi di sendi lutut dan panggul. Gambar :

8. Catat hasil pemeriksaan

PENATALAKSANAAN MENINGITIS 1.1 Tatalaksana Medis Antibiotik 

Berikan pengobatan antibiotik lini pertama sesegera mungkin. o

seftriakson: 100 mg/kgBB IV-drip/kali, selama 30-60 menit setiap 12 jam; atau

o 



sefotaksim: 50 mg/kgBB/kali IV, setiap 6 jam.

Pada pengobatan antibiotik lini kedua berikan: o

Kloramfenikol: 25 mg/kgBB/kali IM (atau IV) setiap 6 jam

o

ditambah ampisilin: 50 mg/kgBB/kali IM (atau IV) setiap 6 jam

Jika diagnosis sudah pasti, berikan pengobatan secara parenteral selama sedikitnya 5 hari, dilanjutkan dengan pengobatan per oral 5 hari bila tidak ada gangguan absorpsi. Apabila ada gangguan absorpsi maka seluruh pengobatan harus diberikan secara parenteral. Lama pengobatan seluruhnya 10 hari.



Jika tidak ada perbaikan: o

Pertimbangkan komplikasi yang sering terjadi seperti efusi subdural atau abses serebral. Jika hal ini dicurigai, rujuk.

o

Cari tanda infeksi fokal lain yang mungkin menyebabkan demam, seperti selulitis pada daerah suntikan, mastoiditis, artritis, atau osteomielitis.

o

Jika demam masih ada dan kondisi umum anak tidak membaik setelah 3–5 hari, ulangi pungsi lumbal dan evaluasi hasil pemeriksaan CSS



Jika diagnosis belum jelas, pengobatan empiris untuk meningitis TB dapat ditambahkan. Untuk Meningitis TB diberikan OAT minimal 4 rejimen: o

INH: 10 mg/kgBB /hari (maksimum 300 mg) - selama 6–9 bulan

o

Rifampisin: 15-20 mg/kgBB/hari (maksimum 600 mg) – selama 6-9 bulan

o

Pirazinamid: 35 mg/kgBB/hari (maksimum 2000 mg) - selama 2 bulan pertama

o

Etambutol: 15-25 mg/kgBB/hari (maksimum 2500 mg) atau Streptomisin: 30-50 mg/kgBB/hari (maksimum 1 g) – selama 2 bulan

Steroid 

Prednison 1–2 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis, diberikan selama 2–4 minggu, dilanjutkan tapering off. Bila pemberian oral tidak memungkinkan dapat diberikan deksametason dengan dosis 0.6 mg/kgBB/hari IV selama 2–3 minggu.

Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan penggunaan rutin deksametason pada semua pasien dengan meningitis bakteri. Perawatan Penunjang Pada anak yang tidak sadar: 

Jaga jalan napas



Posisi miring untuk menghindari aspirasi



Ubah posisi pasien setiap 2 jam



Pasien harus berbaring di alas yang kering



Perhatikan titik-titik yang tertekan.

Tatalaksana pemberian cairan dan Nutrisi Berikan dukungan nutrisi dan cairan sesuai dengan kebutuhan. Lihat tata laksana pemberian cairan dan nutrisi. Pemantauan Pasien dengan kondisi ini harus berada dalam observasi yang sangat ketat. 

Pantau dan laporkan segera bila ada perubahan derajat kesadaran, kejang, atau perubahan perilaku anak.



Pantau suhu badan, denyut nadi, frekuensi napas, tekanan darah setiap 6 jam, selama setidaknya dalam 48 jam pertama.



Periksa tetesan infus secara rutin.

Pada saat pulang, nilai masalah yang berhubungan dengan syaraf, terutama gangguan pendengaran. Ukur dan catat ukuran kepala bayi. Jika terdapat kerusakan syaraf, rujuk anak untuk fisioterapi, jika mungkin; dan berikan nasihat sederhana pada ibu untuk melakukan latihan pasif. Tuli sensorineural sering terjadi setelah menderita meningitis. Lakukan pemeriksaan telinga satu bulan setelah pasien pulang dari rumah sakit.

Komplikasi Kejang 

Jika timbul kejang, berikan pengobatan sesuai dengan tatalaksana kejang

Hipoglikemia 

Jika timbul hipoglikemia, berikan glukosa sesuai dengan tatalaksana hipoglikemi

Tindakan kesehatan masyarakat Bila terjadi epidemi meningitis meningokokal, nasihati keluarga untuk kemungkinan adanya kasus susulan pada anggota keluarga lainnya sehingga mereka dapat melaporkan dengan segera bila hal tersebut ditemukan.

1.2 INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan diseminata hematogen dari patogen. Mandiri : a. Beri tindakan isolasi sebagai pencegahan

b. Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yang tepat. c. Pantau suhu secara teratur d. Kaji keluhan nyeri dada, nadi yang tidak teratur demam yang terus menerus e. Auskultasi suara nafas ubah posisi pasien secara teratur, dianjurkan nfas dalam f.

Cacat karakteristik urine (warna, kejernihan dan bau )

Kolaborasi :Berikan terapi antibiotik iv: penisilin G, ampisilin, klorampenikol, gentamisin. 2. Resiko

tinggi

terhadap

perubahan

cerebral

dan

perfusi

jaringan

berhubungan dengan edema serebral, hipovolemia. Mandiri : 1. Tirah baring dengan posisi kepala datar. 2. Pantau status neurologis. 3. Kaji regiditas nukal, peka rangsang dan kejang 4. Pantau tanda vital dan frekuensi jantung, penafasan, suhu, masukan dan haluaran. 5. Bantu berkemih, membatasi batuk, muntah mengejan. Kolaborasi : a. Tinggikan kepala tempat tidur 15-45 derajat. b. Berikan cairan iv (larutan hipertonik, elektrolit ). c. Pantau BGA. d. Berikan obat : steoid, clorpomasin, asetaminofen

3. Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kejang umum/vokal, kelemahan umum vertigo Mandiri : a. Pantau adanya kejang b. Pertahankan penghalang tempat tidur tetap terpasang dan pasang jalan nafas buatan c. Tirah baring selama fase akut kolaborasi berikan obat : venitoin, diaepam, venobarbital. 4. Nyeri (akut ) berhubungan dengan proses infeksi, toksin dalam sirkulasi. Mandiri : 1. Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin di atas mata, berikan posisi yang nyaman kepala agak tinggi sedikit, latihan rentang gerak aktif atau pasif dan masage otot leher. 2. Dukung untuk menemukan posisi yang nyaman(kepala agak tingi) 3. Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif. 4. Gunakan pelembab hangat pada nyeri leher atau pinggul Kolaborasi : Berikan anal getik, asetaminofen, codein 5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. a. Kaji derajat imobilisasi pasien. b. Bantu latihan rentang gerak. c. Berikan perawatan kulit, masase dengan pelembab. d. Periksa daerah yang mengalami nyeri tekan, berikan matras udsra atau air perhatikan kesejajaran tubuh secara fumgsional. e. Berikan program latihan dan penggunaan alat mobiluisasi.

6. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan defisit neurologis a. Pantau perubahan orientasi, kemamapuan berbicara,alam perasaaan, sensorik dan proses pikir. b. Kaji kesadara sensorik : sentuhan, panas, dingin. c. Observasi respons perilaku. d. Hilangkan suara bising yang berlebihan. e. Validasi persepsi pasien dan berikan umpan balik. f. Beri kessempatan untuk berkomunikasi dan beraktivitas. g. Kolaborasi ahli fisioterapi, terapi okupasi,wicara dan kognitif. 7. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman kematian. a. Kaji status mental dan tingkat ansietasnya. b. Berikan penjelasan tentang penyakitnya dan sebelum tindakan prosedur. c. Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaan. d. Libatkan keluarga/pasien dalam perawatan dan beri dukungan serta petunjuk sumber penyokong.

GAMBAR MENINGITIS