Solicitud De Reemplazos

Escuela Particular Incorporada Nº 3028 E.G.B. 3 – Polimodal Padre Luis María Monti Av. J.J. Paso 3150 Tel.: (0342) 4592988 – 4593852 – TeleFax: (0342) 4581096

SOLICITUD PARA REEMPLAZOS

CARGO O DISCIPLINA PARA EL/LA QUE SE INSCRIBE: ________________________________________ NOMBRES Y APELLIDO: __________________________________________________________________ TIPO Y Nº DE DOC. : _________________________________C.U.I.L. Nº:___________________________ ESTADO CIVIL: __________________________________________________________________________ CARPETA MEDICA Nº: ____________________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________________________________________ DOMICILIO: ______________________________________________TELEFONO: _____________________ LOCALIDAD: ____________________________________________________________________________ TITULO: ________________________________________________________________________________ DEPENDENCIA QUE SE LO OTORGO: _______________________________________________________ NUMERO DE REGISTRO DEL TITULO: _______________________________________________________ FECHA DEL NUMERO DE REGISTRO: _______________________________________________________ ESCUELA DONDE SE DESEMPEÑO/A: _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ANTIGÜEDAD RECONOCIDA EN LA DOCENCIA: ______________________________________________ OBSERVACIONES:________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

FECHA DE INSCRIPCION: _________________________________________________________________

FIRMA DEL DECLARANTE