Sol Licitud Respir

Jornada La teva opinió compta. Fes-la pública

SOL·LICITUD DEL SERVEI DE RESPIR 15 de març de 2009 En/Na (nom del familiar)................................................................................. amb DNI........................domicili al carrer........................................................ del municipi/ciutat..................................................................C.P................... Telèfon............................................... Com a tutor/a d’en / na (nom del fill/a o familiar)........................................ ..................................................................................................................... SOL.LICITA Poder gaudir el 15 de març de 2009 del servei de respir en motiu de la Jornada de Famílies La teva opinió compta. Fes-la pública, que s’ofereix a través del Programa de Suport Familiar que coordina la Federació APPS i realitza l’associació RATIO i coneixent quines són les condicions i característiques d’aquest Programa i l’organització de l’activitat , i aportant la documentació complementaria que es requereix AUTORITZA a realitzar totes les actuacions medicoquirúrgiques necessàries en cas d’extrema urgència i, així mateix, la faig extensible a tots els trasllats que el meu fill/a i/o tutela/da faci en el decurs del servei. Per la present declaro que tota la informació necessària per poder cuidar el meu fill/a tutelat/da és la que he facilitat a través de la fitxa. I dono el consentiment perquè aquestes dades puguin transmetre’s entre monitors i pel bon desenvolupament de l’activitat. Consenteixo la realització de fotografies en les que aparegui el meu fill/a, tutelat/da per fer-ne un ús privat (àlbums, rècords...) o de divulgació de les diferents activitats de l’associació i de la Federació APPS. I perquè així consti, signa la present sol·licitud i autorització a tots els efectes que siguin necessaris a .................................... el , ............... de ..................... del 2009

Signatura:

FITXA INDIVIDUAL DEL SERVEI DE RESPIR ν NOM I COGNOMS .................................................………………………………. ν ENTITAT (Associació, taller, escola...)......................................................... ν EDAT .................................... És important que no deixeu CAP espai en blanc:  NO TÉ DICAPACITAT  TÉ DISCAPACITAT INTEL·LECTUAL NIVELL D’AUTONOMIA ( assenyaleu quin grup li correspon ) Suport intermitent/limitat (1 monitor/a per cada 6/7 participants) Suport extens (1 monitor/a per cada 4/5 participants) Suport generalitzat (1 monitor/a per cada 2/3 participants) TÉ ALGUN PROBLEMA ASSOCIAT? ( si no en té assenyaleu CAP) •

Conducta:

cap

hiperactivitat

•

Mobilitat:

cap

necessita ajut

•

Sensorial:

cap

visual auditiva

•

Orgànic:

cap atacs o absències: tipus ................................................. al·lèrgies.....................................................................................

agressivitat

..........................

utilitza cadira de rodes

MENJAR (dinarà amb monitor)  Consistència normal semitriturat triturat  Dieta normal segueix un règim especial ................................................................................................... CONTROL D’ESFÍNTERS

si

no

 Utilitza bolquers? si necessita canvi cada.................. no  Recorda anar al WC: si cada......... no  Pot anar sol/a al WC: si no

 Destaqueu aquí allò que considereu que no queda reflectit en els apartats anteriors però que cal tenir en compte

* IMPORTANT: L’administració de la medicació serà RESPONSABILITAT de la família.