Soap Bbl.docx

Askeb SOAP BBL Usia 6 hari 3.4.2 Kunjungan II Tempat

: BPM Minarti, Amd. Keb

Tanggal : 20 Mei 2015 Jam

: 17. 30 WIB

S : Ibu bayi mengatakan melahirkan bayinya tanggal 15 April 2015 Jam 08. 50 WIB, jenis kelamin laki-laki berat badan 3100 gram dan panjang badan 49 cm, bayi menyusu kuat, BAK 7-8x/hari, BAB 4x/hari. O

:1. Pemeriksaan Fisik Umum

a. Keadaan Umum

: baik

Tangis bayi

: kuat

Tonus otot

: kuat

b. Tanda-tanda Vital : Nadi

: 124 x/mnt

Pernafasan

: 42 x/mnt

Suhu

: 36,5 °C

Bayi menyusu kuat ASI lancar 2. Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) Mata

: simetris, sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis

Mulut

: bibir lembab, tidak tampak stomatitis, lidah bersih

Abdomen : tidak tampak benjolan abnormal, tali pusat kering, masih terbungkus kasa steril, tidak terdapat pus, tidak berbau Ekstremitas : atas : simetris, tidak terdapat andaktil, polidaktil atau sindaktil, jari-jari lengkap, ektremitas tidak kebiruan, tidak ikterus

bawah : simetris, tidak tidak terdapat andaktil, polidaktil atau sindaktil, jari-jari lengkap, ektremitas tidak kebiruan, tidak ikterus c. Pemeriksaan Penunjang A

: Neonatus Cukup Bulan Usia 6 hari dengan Keadaan Normal

P

: 1. Jam 17. 40 WIB

Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada bayinya bahwa keadaan bayinya sehat. Ibu mengerti. 2. Jam 17. 42 WIB Memastikan pada ibu apakah bayinya mendapatkan ASI cukup tanpa diberikan pendamping ASI atau susu formula. Ibu mengerti. 3. Jam 17. 43 WIB Menjelaskan tentang tanda–tanda bahaya yang dapat terjadi pada bayi baru lahir. Diantaranya bayi rewel, tali pusat bau, bengkak dan berwarna merah, bayi kuning dan tidak mau menyusu. Jika terjadi tanda–tanda tersebut, diharapkan ibu menghubungi petugas kesehatan secepatnya. Ibu mengerti. 4. Jam 17. 45 WIB Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang sebulan kemudian untuk penimbangan bayi dan imunisasi BCG serta polio tanggal 15-06-2015. Ibu bersedia 5. Jam 17. 46 WIB

Menganjurkan ibu nutuk menjaga kehangatan bayi dengan cara, jangan membiarkan bayi bersentuhan langsung dengan benda dingin, misalnya lantai, atau tangan yang dingin. Jangan letakkan bayi dekat jendela atau kipas angin. Segera keringkan bayi setelah mandi atau saat bayi basah, untuk mengurangi penguapan dan menjaga lingkungan sekitar bayi tetap hangat.

VII. Evaluasi Tanggal

: 11 juli 2012

Jam

: 16.45 WIB

S

: -

O

: K/U : baik

S

: 36,5OC

LILA Lida

: 11 cm

: 34 cm

RR : 46 x/m

Lingkar kepala

HR : 100 x/m

SOB

: 32 cm

BB : 2750 gr

FO

: 33 cm

PB : 46 cm

MO

: 39 cm

Tali pusat : tidak ada perdarahan Muntah : Kembung : BAB

: +, 2x sehari, konsistensi lembek, warna hitam kehijauan

BAK

: +, 6-7x sehari, warna kuning jernih

Latihan ASI : ibu kooperatif A

: Bayi Ny “I” umur 1 hari lahir dengan Spontan, keadaan umum baik

P

: Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan ASI Eksklusif Perawatan tali pusat Cara memandikan bayi Mempertahankan suhu tubuh bayi

Evaluasi (catatan perkembangan) Tanggal

: 12 juli 2012

Jam

: 11.00 WIB

S

: -

O

: K/U : baik

S

: 37 OC

LILA Lida

: 11 cm

: 34 cm

RR : 45 x/m

Lingkar kepala

HR : 120 x/m

SOB

: 32 cm

BB : 2800 gr

FO

: 33 cm

PB : 46 cm

MO

: 39

Tali pusat : tidak ada perdarahan Muntah : tidak ada Kembung : tidak ada BAB BAK

: sudah, 2x sehari, konsistensi lembek, warna hitam kehijauan : sudah, 6-7x sehari, warna kuning jernih

Latihan ASI : Ibu kooperatif A

: Bayi Ny “I” umur 2 hari lahir dengan Spontan, keadaan umum baik

P

: Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan ASI Eksklusif s/d 6 bulan Perwatan tali pusat Cara memandikan bayi Mempertahankan suhu tubuh bayi

Mejelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bayi sakit (panas, muntah, males minum,diare) untuk segera periksa jika terjadi Ibu dan bayi sudah boleh KRS Px pulang, Follow up 5 hari lagi