Smf Tht-kl Rspba Bandar Lampung.docx

SMF THT-KL RSPBA BANDAR LAMPUNG STATUS PASIEN THT-KL

I.

II.

IDENTITAS a. Nama : b. Umur : c. Jenis Kelamin : d. Pekerjaan : e. Alamat : f. MR : g. Masuk : ANAMNESA Keluhan Utama: Kelahan Tambahan: a. Riwayat Penyakit Sekarang

b. Riwayat Penyakit dahulu

c. Riwayat Penyakit Keluarga

III.

PEMERIKSAAN FISIK a. Status Present  Keadaan Umum  Kesadaran  Tekanan daarah  Nadi  Pernafasan  Suhu b. Status Generalis  Kepala

: : : : : :

o o o o  

 

Mulut Thoraks o o

Bentuk Mata Hidung Telinga

: : : Status THT-KL : Status THT-KL :

Jantung Paru

: :

Abdomen o Hepar : o Lien : Ekstremitas o Atas dan bawah :

c. Status THT-KL  Pemeriksaan Telinga

KANAN

KIRI

NT tragus ( ) Oedem ( ) Hiperemis ( ) Fistula ( )

NT tragus ( ) Oedem ( ) Hiperemis ( ) Fistula ()

Bentuk telinga luar Daun telinga Preaurikuler

LIANG TELINGA Lapang/ sempit Warna epidermis Sekret Serumen Kelainan lain Membran tympani

Pemeriksaan Fungsi Pendengaran Tes Penala 512 Hz

Rinne Weber Schwabach

 Pemeriksaan Hidung

KANAN

KIRI

Bentuk hidung luar Deformitas Nyeri tekan Dahi Pipi Krepitasi RINOSKOPI ANTERIOR KANAN

KIRI

Konka inferior

Eutrofi

Eutrofi

Konka media

Eutrofi

Eutrofi

Mukosa

Tenang

Tenang

Sekret

(-)

(-)

Septum

Deviasi

Deviasi

 Pemeriksaan Tenggorok

Arcus faring Pilar anterior Palatum molle Dinding faring Mukosa faring Uvula

Tenang Letak di tengah Tonsila Palatina

Besar Warna Kripta Detritus Perlekatan Pilar posterior RINOSKOPI POSTERIOR Konka Superior Sekret PEMERIKSAAN LARING

 MAKSILOFASIAL Simetris, Paralisis N.VII (-) Oedem periorbital

:

Nyeri tekan maksila : Nyeri tekan frontal

:

 LEHER PEMERIKSAAN KGB REGIONAL :

IV.

V.

VI.

Retroauricula

:

Submandibula

:

Submentalis

:

Supraclavicular

:

Regio Colli

:

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RESUME

DIAGNOSIS KERJA

VII.

VIII.

IX.

X.

DIAGNOSIS BANDING

PROGNOSA

ANJURAN PEMERIKSAAN

PENETALAKSANAAN