Smd Puskesmas Sindangagung 2018.docx

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUNINGAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SINDANGAGUNG Jl. Moch. Yamin No.48 Desa babakanreuma Kecamatan Sindangagung E-mail : [email protected] Kode Pos : 45573

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI Form Kesediaan Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh UPTD Puskesmas Sindangagung

Petugas Survey .................................................

...........................

............................. Nama

Responden

A. IDENTITAS RESPONDEN NAMA

:

NAMA KK

:

UMUR

:

PENDIDIKAN

:

PEKERJAAN

:

ALAMAT

:

TANGGAL WAWANCARA

:

B. JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI DENGAN MEMILIH A, B ATAU C SESUAI DENGAN PENDAPAT SAUDARA 1. Untuk Meningkatkan kualitas pelayanan di posyandu apakah perlu pembinaan di tingkat desa? a. Perlu. B. Tidak perlu c. Sangat perlu 2. Apakah di desa saudara terdapat kelompok Bank Darah Desa? a. Ada

b. Tidak ada. c. Tidak tahu. 3. Apakah ada anggota rumah tangga saudara yang merokok? a. Ya. Ada, merokok di dalam rumah b. Ya. Ada, merokok di luar rumah c. Tidak ada yang merokok 4. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan POSKESDES di desa anda? a. Sudah baik b. Frekuensi kegiatan perlu ditingkatkan c. Kurang baik. 5. Apakah saudara mengetahui jenis – jenis alat kontrasepsi ? a. Mengetahui b. Tidak mengetahui c. Lupa 6. Bila mengetahui apa saja jenis kontrasepsi tersebut ? a. Pil, suntik, MOW/MOP b. Pil, kondom, dan suntik c. Pil, Suntik, implant, IUD, kondom dan MOW/MOP. 7. Kegiatan apa yang perlu diikuti ibun hamil dan keluarga untuk mendapatkan informasi tentang kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir dan mitos-mitos ? a. Kelas ibu hamil b. Kelas ibu c. Kelas ibu dan kelas ibu hamil 8. Apa tujuan dari P4K (program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi ) a. Komplikasi tertangani persalinan terencanakan ibu, bayi sehat, selamat. b. Ibu hamil melahirkan di paraji c. Program P4Khanya dikerjakan oleh bidan 9. Bagaimana pendapat saudara tentang pelayanan/keberadaan posyandu? a. Penting b. Tidak penting c. Biasa saja 10. Apakah perlu dilakukan kunjungan rumah kepada kelompok resiko tinggi ibu hamil, bayi dan balita? a. Perlu b. Tidak perlu c. Sangat perlu 11. Apakah tersedia sarana air bersih? a. Ada, memenuhi syarat ( tidak berwarna, berbau dab berasa) b. Ada, tidak memenuhi syarat ( berwarna, berbau, berasa) c. Tidak ada 12. Apakah tersedia jamban keluarga? a. Ada, memiliki septik tank. b. Ada, tidak memiliki septik tank. c. Tidak ada/tidak punya. 13. Kemanakan saudara biasa BAB ( buang Air Besar )?

a. Di jamban sehat b. Di kolam c. Di kali 14. Apakah saudara mengetahui tentang pentingnya kesehatan lingkungan? a. Ya, banyak b. Ya, sedikit c. Tidak 15. Perlukan ibu hamil diperiksa secara menyeluruh terkait dengan maslah gizi? a. Perlu b. Tidak perlu c. Sangat perlu 16. Yang termasuk jenis makanan gizi seimbang a. Nasi, tahu/tempe, ikan, sayur dan buah b. Nasi, kentang ikan c. Nasi, sayut 17. Menurut pendapat saudara pentingkah imunisasi bagi bayi dan balita? a. Penting b. Tidak penting c. Sangat penting 18. Apakah perlu anak sekolah diberikan imunisasi anti tetanus? a. Perlu b. Tidak perlu c. Biasa saja 19. Apakah penyakit TBC itu? a. TBC adalah penyakit keturunan. b. TBC penyakit menular yang disebabkan oleh kuman c. TBC penyakit kutukan 20. Apakah yang akan saudara lakukan apabila menemukan orang mempunyai tanda-tanda TBC? a. Segera lapor ke petugas puskesmas atau kader desa. b. Biarkan saja c. Dijauhi karena takut tertular. 21. Apakah tanda dan gejala penyakit kusta? a. Koreng b. Luka bernanah c. Cacat seumur hidup 22. Apakah penyakit kusta bisa disembuhkan? a. Bisa sembuh dengan berobat sampai tuntas b. Tidak bisa sembuh c. Cacat seumur hidup 23. Apakah yang imaksud dengan HIV/AIDS a. HIV adalah penyakit uyang disebakan oleh bakteri. b. HIV adalah penyakit yang disebabkan oleh virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia. c. HIV adalah penyakit kutukan 24. Bagaimana cara penularan penyakit HIV? a. Melalui darah tercemar ( Transfusi, jarum suntik, hubungan sex bebas, dari ibun yang yang posistif HIV. b. Melalui ciuman, berenang, gigitan nyamuk c. Tinggal serumah debngan penderita, makan bersama 25. Apa yang dimaksud dengan penyakit diare?

a. Berak cair lebih dari 3 kali dalam 24 jam b. Berak cair lebih dari 4 kali dalam 24 jam c. Berak cair lebih dari 6 kali dalam 24 jam 26. Cara mengatsi diare pada balita a. Di beri oralit b. Di beri oralit dan zink c. Di beri air tajin 27. Penyakit demam berdarah sangat berbahaya bagi manusia, apa gejala penyakit DBD tersebut ? a. Panas dingin b. Panas 2-7 hari c. Ada batuk dan pilek 28. Bagaimana cara memberantas jentik nyamuk? a. Dengan kebersihan diri dan keluarga b. Dengan melakukan Pemberantasan sarang nyamuk dengan3 M c. Menggunakan obat nyamuk 29. Apa yang saudara tahu tentang penyakit filariasis? a. Penyakit kaki gajah b. Penyakit cikungunya c. Penyakit kekurangan vitamin 30. Apakah obat pencegahan penyakit kaki gajah yang diberikan pada bulan Oktober 2018 di minum? Ya b. tidak c. Lupa 31. Apa gejala infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) a. Batuk, pilek, demam b. Sakit tenggorokan c. Ada bercak merah diseluruh tubuh 32. Bagaimana cara pencegahan agar gigi tidak berlubang a. Menggosok gigi hanya satu kali sesudah makan b. Boleh makan manis dan asam c. Menggosok gigi minimal 2 kl sehari, pagi sesudah makan dan malam sebelum tidur 33. Perlukah ada pemeriksaan gigi di Posyandu ? a. Perlu b. tidak perlu c. biasa saja 34. Apa saja kegiatan yang ada di uks b. Penjaringan anak sekolah c. Pembinaan sekolah sehat d. Penjaringan anak sekolah, pembinaan sekolah sehat, pembinaan dokter kecil 35. Bagaimana ciri orang dengan gangguan jiwa berat a. Bicara teratur b. Bicara sendiri

c. Ngantuk tanpa sebab 36. Penanganan orang dengan gangguan jiwa berat a. Dibiarkan saja b. Dipasung c. Dibawa ke psikater, dopkter spesialis jiwa 37. Apakah saudara suka berolah raga? a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang 38. Apakah ada klub olah raga di desa saudara? a. Ada b. Tidak ada c. Tidak tahu 39. Berapa kali frekuensi olah raga saudara dalam seminggu a. 0-1 kl b. 1-3- kl 3. > 3 kl 40. Apakah kepanjangan dari POSBINDU ? a. Posyandu lansia b. Pos Layanan Usila c. Pos Pembinaan Terpadu 41. Apa saja kegiatan yang ada di POSBINDU ? a. Timbang dan tensi b. Timbang, tensi dan pengukuran tinggi badan c. Timbang, tensi dan pengukuran tinggi badan, pengukuran lingkar perut dan lab sederhana ( Cek gula darah, asam urat, dan kolesterol ).