Sk_pedoman_mutu.docx

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA PUSKESMAS MALEI KECAMATAN BALAESANG TANJUNG

Alamat :DesaMalei KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS MALEI Nomor : TENTANG PENANGGUNG JAWAB MUTU KEPALA UPTD PUSKESMAS MALEI Menimbang

: a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu yang optimal di Puskesmas Malei perlu dilakukan upaya peningkatan mutu; b. bahwa dalam upaya peningkatan mutu ini hanya dapat terlaksana jika terdapat kejelasan mengenai tugas dan tanggung jawab dalam upaya tersebut; c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b maka di pandang perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Malei tentang Penanggung Jawab Mutu.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063) ; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015, Tentang Akreditas Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang pusat kesehatan masyarakat.

MEMUTUSKAN Menetapkan :

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MALEI TENTANG PENANGGUNG JAWAB MUTU

KESATU

:

Penanggung jawab Peningkatan Mutu dan tugasnya adalah sebagai terlampir dalam surat keputusan ini

KEDUA

:

Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan, apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pada tanggal

: :

KEPALA UPTD PUSKESMAS MALEI

ABD HARIS PONTOH

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MALEI NOMOR

:

TANGGAL : TENTANG : Penanggung Jawab Mutu

KETUA

:

dr. Moh. Khalil Ranroe

ANGGOTA

:

1. Abd.Haris Pomtoh, SKM. 2. Zaitun A.Md.Kep 3. Paulmin Wangloan A.Md.Kep

Uraian Tugas Ketua: 1. Melakukan monitoring atau pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 2. Melaporkan hasil monitoring atau pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis kepada kepala UPTD Puskesmas Malei. Anggota: Sebagai pelaksana kegiatan peningkatan mutu di UPTD Puskesmas Malei.

Kepala UPTD Puskesmas malei

ABD HARIS PONTOH SKM

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA PUSKESMAS MALEI KECAMATAN BALAESANG TANJUNG

Alamat :DesaMalei KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS MALEI Nomor : TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA KEPALA UPTD PUSKESMAS MALEI Menimbang

:

a.

b.

Mengingat

:

1.

2.

3.

4.

bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan Kinerja di puskesmas malei perlu adanya Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja; bahwa sehubungan dengan butir a,maka perlu di tetapkan pedoman peningkatan mutu dan kinerja. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditas; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2016 tentang pedoman manajemen puskesmas.

MEMUTUSKAN Menetapkan

:

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA

KESATU

:

Keputusan Menteri Kesehatan Tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja di Puskesmas Malei;

KEDUA

:

Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja di UPTD Puskesmas Malei harus di laksanakan sebagaimana di Maksud dalam Diktum pertama dalam lampiran keputusan ini;

KETIGA

:

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan Ketentuan akan di adakan perbaikan seperlunya apa Bila ada dikemudian hari terdapat kekeliruan.

Ditetapkan : Pada tanggl :

Kepala UPTD Puskesmas Malei

ABD HARIS PONTOH SKM

LAMPIRAN NOMOR TANGGAL TENTANG

: SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MALEI : : : PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA

BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar belakang Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama.Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan prasarana yang memadai,berupa sarana fisik (bangunan gedung,peralatan medis maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi Puskesmas sebagaimana mestinya,harus ditunjang dengan manajemen yang baik,dimana diperlukan perencanaan yang jelas,strategi pelaksanaan yang terarah.Demikian juga diperlukan pengawasan,pengendalian,penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan Puskesmas. Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat, maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan sesuai standart internasional yaitu Sertifikasi ISO. Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya guna dan berhasil guna, serta menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Malei. Pedoman mutu Puskesmas Malei ini dibuat dengan tujuan menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Malei.

1. Profil Puskesmas Malei a. Gambaran Umum Puskesmas Malei Puskesmas Malei Kecamatan Sematang Balaesang Tanjung Kota Palu merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Donggala. b. Visi dan Misi Puskesmas Malei

Visi Puskesmas Malei adalah tercapainya Kecamatan Balesang Tanjung Sehat menuju terwujudnya Palu Sehat. Pencapaian visi dilakukan dengan misi sebagai berikut : 1. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang profesionalisme 2. Meningkatkan mutu pelayanan 3. Memberdayakan masyarakat agar dapat hidup sehat secara mandiri 4. Meningkatkan sarana dan prasarana yang bermutu prima c. Struktur Organisasi Puskesmas Malei (terlampir) Motto Puskesmas Malei. Motto yang ditanamkan di Puskesmas Malei Senyum Sapa dan Salam kami Setulus pelayanan kami d. Tata Nilai Puskesmas Malei Nilai-nilai yang mendukung penerapan motto di Puskesmas Malei adalah :  Memberikan pelayanan kesehatan dengan senyum, sapa,salam,sopan,Santun.peduli dan perhatian  Menempatkan diri kita seperti pada orang lain  Memberikan pelayanan bermutu  Memberikan pelayanan yang adil pada semua lapisan  Bijaksana dalam menghadapi maslah menghadang  Selalu bekerja sama dalam satu kesatuan organisasi  Berpenampilan rapih diri juga rapi lingkungan tempat bekerja 2. Kebijakan Mutu Pimpinan Puskesmas,Penanggung Jawab Upaya Kesehatan,pelaksana dan seluruh karyawan Puskesmas Malei berkomitmen untuk : a.memberikan pelayanan kepada memperhatikan kebutuhan masyarakat/pelanggan.

masyarakat dan

dengan harapan

b.melakukan upaya perbaikan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat a. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi :

1. Upaya Kesehatan Lingkungan 2. Promosi Kesehatan. 3. Upaya Perbaikan Gizi. 4. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana. 5. Upaya Pemberantasan dan Pengendalian Penyakit Menular b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis Pelayanan klinis yang diberikan meliputi : 1. Rawat jalan dilakukan di Poli Umum, Poli KIA/KB, Poli MTBS, Poli Remaja, Poli Lansia 2. Kunjungan Rumah 3. Rawat Inap Proses Pelayanan Klinis yang dilakukan adalah : 1).Semua pasien yang berkunjung harus melewati unit pendaftaran. Di unit pendaftaran pasien menyebutkan tujuannya (ke Poli pengobatan umum, Poli pengobatan gigi, Poli KIA/KB, Poli MTBS, Poli Lansia, Poli Remaja). 2).Atas indikasi,bisa dilaksanakan konsultasi antar unit : a) Dari Poli pengobatan umum bisa ke : ~ Poli KIA/KB dan sebaliknya b) Dari Poli KIA/KB bisa ke : ~ Poli pengobatan umum dan sebaliknya ~ Unit Unit laboratorium dan kembali ke Poli KIA/KB ~ Unit Gizi/ Promkes c) Dari Poli MTBS bisa ke : ~ Poli KIA/KB dan sebaliknya ~ Poli Imunisasi dan sebaliknya ~ Unit laboratorium dan kembali ke MTBS ~ Unit Gizi/Sanitasi/ promkes d) Setelah mendapatkan pelayanan dari unit – unit, pasien Umum membayar biaya retribusi sesuai Perda

Retribusi terbaru, ke Unit kasir. Sedangkan pasien dengan Asuransi (Askes, Jamkesmas) tidak membayar.Langsung menuju unit Obat. f) Apabila pasien mendapatkan resep obat, setelah dari unit kasir pasien dapat mengambilnya di unit obat. g) Setelah selesai semua, pasien bisa pulang.

B. Ruang Lingkup Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001 : 2008 dan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi : 1. persyaratan umum sistem manajemen mutu 2. tanggung jawab manajemen 3. manajemen sumber daya 4. proses pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen resiko. C. Tujuan Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis. D. Landasan Hukum Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: 1.UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen; 2.UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik; 3.UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 4.UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian 5.UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

6.Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan. 7. Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019 8. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN 9. Permenkes No. 9 tahun 2014 tentang Klinik 10. Permnekes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008 E. Istilah dan Definisi 1. Pelanggan 2. Kepuasan pelanggan 3. Pasien 4. Koreksi 5. Tindakan korektif 6. Tindakan preventif 7. Pedoman mutu 8. Dokumen 9. Rekaman 10. Efektivitas 11. Efisiensi 12. Proses 13. Sasaranmutu 14. Perencanaanmutu 15. Kebijakanmutu 16. Sarana 17. Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan)

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum 1. Puskesmas Malei berkomitmen untuk membangun sistem manajemen mutu. 2. Puskesmas Malei menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008. 3. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis yang meliputi : a.kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, b. kejelasan penanggung jawab, c. penyediaan sumber daya, d. penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, e. verifikasi terhadap rencana yang disusun, f. pelaksanaan pelayanan, g. verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, h. monitoring dan evaluasi i. upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun meliputi : 1. dokumen level 1

: Kebijakan

2. dokumen level 2

: Pedoman/manual,

3. dokumen level 3

: Standar prosedur operasional

4. dokumen level 4

:Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur

Pengendalian dokumen di Puskesmas Malei adalah sebagai berikut : 1. Penyusunan dokumen Dokumen mutu disusun oleh tim mutu yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 2. Pengesahan dokumen Pengesahan dokumen dilakukan oleh Kepala Puskesmas Malei 3. Penomoran 4. Pemberlakukan 5. Distribusi 6. Penyimpanan 7. Pencarian kembali 8. Penarikan dokumen yang kadaluwarsa. Kegiatan No. 3-8 dilakukan oleh Sekretaris Tim Mutu. Pengendalian rekam implementasi di Puskesmas Malei,Kepala Puskesmas memastikan seluruh rekam yang menunjukan bukti-bukti kegiatan disimpan dan dipelihara dengan baik.

C. Tanggung jawab manajemen 1. Komitmen manajemen Kepala Puskesmas Malei, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas Malei bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada di pedoman ini. 2. Fokus pada sasaran/pasien Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Malei dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. 3. Kebijakan mutu Seluruh karyawan Puskesmas Malei berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM. 4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi: a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium g. Peningkatan mutu pelayanan obat h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien 5. Tanggung jawab dan wewenang a. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas bertanggung penerapan

jawab terhadap penetapan dan

sistem manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas guna memenuhi harapan pelanggan. b. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu Wakil Manajemen bertanggung jawab untuk melakukan koordinasi, monitoring dan membudayakan kegiatan perbaikan kinerja secara berkesinambungan. c. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan UKM sesuai dengan pedoman dan prosedur mutu tiap jenis UKM. d. Penanggung jawab pelayanan klinis Penanggung jawab pelayanan klinis bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan pelayanan klinis sesuai dengan pedoman dan prosedur mutu tiap jenis pelayanan klinis. e. seluruh karyawan dalam peningkatan mutu Seluruh karyawan bertanggung jawab terhadap penerapan kegiatan mutu dengan melaksanakan tugas yang diberikan sesuai dengan pedoman dan prosedur mutu. 6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas Malei menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas: a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan di implementasikan, dan dipelihara b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja pelayanan c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien. 7. Komunikasi internal Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi

D. Tinjauan Manajemen a. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun b. Masukan tinjauan manajemen meliputi: 1) Hasil audit 2) Umpan balik pelanggan 3) Kinerja proses 4) Pencapaian sasaran mutu 5) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan 6) Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu 7) Perubahan terhadap Kebijakan mutu 8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system pelayanan c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.

E. Manajemen sumber daya 1. Penyediaan sumber daya Kepala puskesmas Malei berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis). 2. Manajemen sumber daya manusia Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi 3. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan) 4. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan).

F. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan pelayanan Klinis 1. Upaya Kesehatan Masyarakat(UKM): a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja b. Penyelenggaraan UKM c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs: 1) Pemantauan dan pengukuran: a) Kepuasan pelanggan b) Audit internal c) Pemantauan dan pengukuran proses d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan 2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai 3) Analisis data 4) Peningkatan berkelanjutan 5) Tindakan korektif

6) Tindakan preventif 7) Pelayanan klinis: a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien b. Penunjang pelayanan klinis c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: 1) 2) 3) 4) 5)

Penilaian indikator kinerja klinis Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien Pelaporan insiden keselamatan pasien Analisis dan tindak lanjut Penerapan manajemen risiko

8) Pengukuran, penyempurnaan Resume berdasarkan prinsip manajemen :

Dalam

menyusun

4. Penetapan sasaran mutu (bisa dilihat dari indicator yang kritis, keluhan pelanggan, dll)

kesehatan

1. Kebijakan 2. Penetapan tim mutu dan tim audit internal 3. Penyusunan rencana kerja tim mutu

5. Menyusun program kerja 6. Menyusun SPO untuk mencapai sasaran mutu 7. Pelaksanaan program kerja 8. Audit internal 9. Tinjauan manajemen 10. Tindakan korektif dan tindakan preventif.