Skd 3b - Obgin - Missed Abortion (lapkas).docx

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Angka Kematian lbu (AKI) di Indonesia sampai saat ini masih tinggi, menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2007, AKI di Indonesia adalah 228 per 100.000 kelahiran hidup. Ada 3 penyebab klasik kematian ibu yaitu perdarahan, keracunan kehamilan dan infeksi. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) 15-50% kematian ibu disebabkan oleh abortus. Abortus berdampak perdarahan atau infeksi yang dapat menyebabkan kematian. Oleh karena itu, kematian ibu yang disebabkan abortus sering tidak dilaporkan dalam penyebab kematian ibu, tapi dilaporkan sebagai perdarahan atau sepsis. Abortus dapat terjadi secara tidak sengaja maupun disengaja. Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan, sebagai batasannya adalah umur kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Dalam kenyataannya, abortus itu sendiri ada beberapa macam, berdasar proses terjadinya terbagi menjadi dua, dimana abortus yang berlangsung tanpa tindakan disebut sebagai abortus spontan, sedangkan abortus yang terjadi dengan sengaja dilakukan tindakan disebut abortus provokatus. Abortus provokatus ini dibagi lagi menjadi 2 kelompok, yaitu abortus provokatus medisinalis dan abortus provokatus kriminalis. Dikatakan sebagai abortus provokatus medisinalis apabila tindakan dilakukan atas indikasi tindakan medis serta berdasar pertimbangan dokter untuk menyelamatkan ibu, sedangkan pada abortus provokatus kriminalis, tindakan dilakukan secara sengaja karena sang ibu tidak menginginkan /menghendaki kehamilan tersebut. Angka kejadian abortus sulit ditentukan karena abortus provokatus banyak yang tidak dilaporkan, keculi bila sudah terjadi komplikasi. Abortus spontan dan tidak jelas umur kehamilannya, hanya sedikit memberikan gejala atau tanda, 1

sehingga biasanya ibu tidak melapor atau berobat. Sementara itu, dari kejadian yang diketahui, 15-20 % merupakan abortus spontan atau kehamilan ektopik. Sekitar 5% dari pasangan yang mencoba hamil akan mengalami 2 keguguran yang berurutan dan sekitar 1% dari pasangan mengalami 3 atau lebih keguguran yang berurutan. Rata-rata terjadi 114 kasus abortus per jam. Sebagian besar studi menyatakankejadian abortus spontan antara 15-20% dari semua kehamilan. Kalau dikaji lebih jauh kejadian abortus sebenarnya bisa mendekati 50%. Hal ini dikarenakan tingginya angka chemical pregnancy loss yang tidak bisa diketahui pada 2-4 minggu setelah konsepsi. Sebagian besar kegagalan kehamilan ini dikarenakan kegagalan gamet (misalnya sperma dan disfungsi oosit). Pada 1988, Wilcox dan kawan-kawan melakukan studi terhadap 221 perempuan yang diikuti selama 707 siklus haid total dan didapatkan total 198 kehamilan, dimana 43 (22%) mengalami abortus sebelum saat haid berikutnya. Secara klinis, abortus spontan itu sendiri terbagi menjadi abortus iminens, abortus insipiens, abortus inkomplet, abortus komplet, abortus habitualis, abortus infeksiosus, abortus septik dan missed abortion atau abortus tertunda. Pengertian dari abortus tertunda adalah abortus di mana janin mati tetapi dipertahankan dalam rahim selama dua bulan atau lebih. Penderita missed abortion biasanya tidak merasakan keluhan apapun kecuali merasakan pertumbuhan kehamilannya tidak seperti yang diharapkan. Bila kehamilan di atas 14 minggu sampai 20 minggu, penderita justru merasa rahimnya semakin mengecil dengan tanda-tanda kehamilan sekunder pada payudara mulai menghilang.

1.2 Tujuan 1.2.1 Tujuan Umum Tujuan yang ingin dicapai dari penulisan laporan ini adalah mengetahui dan mempelajari perjalanan suatu penyakit dari salah seorang pasien, sehingga dapat mengikuti perkembangan penyakit yang terjadi pada pasien dengan

2

melakukan penilaian kondisi pasien dari awal terjadinya penyakit hingga post diberikan tindakan. 1.2.1 Tujuan Khusus Tujuan khusus dari penulisan laporan ini yaitu untuk memahami definisi, epidemiologi, etiologi, faktor risiko, patofisiologi, klasifikasi, gejala dan tanda klinik, cara penegakkan diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi serta prognosis abortus, khususnya mengenai missed abortion atau abortus tertunda. 1.3 Manfaat Adapun manfaat yang diperoleh dari penulisan laporan ini adalah menjadikan calon dokter terlatih untuk menangani pasien serta mengetahui dan mengawasi perkembangan penyakit pasien dari hari ke hari. Di samping itu, melatih skill berkomunikasi baik secara verbal maupun non-verbal demi mencapai hasil perawatan yang maksimal bagi kesembuhan pasien.

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II. 1 Abortus II. 1. 1. Definisi Beberapa pengertian menurut : 1. Eastman: terputusnya kehamilan, fetus belum sanggup hidup di luar uterus, berat janin 400-1000 gram, umur kehamilan kurang dari 28 minggu; 2. Jeffcoat: pengeluaran hasil konsepsi kurang dari umur kehamilan 28 minggu, fetus belum viable by law, dan 3. Holmer: terputusnya kehamilan kurang dari umur kehamilan 16 minggu, proses plasentasi belum selesai. Kesimpulannya : Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan, sebagai batasannya yaitu kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. II. 1. 2. Epidemiologi Angka kejadian abortus yaitu 15% diketahui secara klinis, 30-45% dideteksi dengan beta-hCG assay yang peka. Namun demikian, frekuensi seluruh kejadian abortus yang pasti sukar ditentukan, karena abortus provokatus banyak yang tidak dilaporkan, kecuali bila terjadi komplikasi, selain itu sebagian abortus spontan hanya disertai gejala dan tanda ringan, sehingga wanita tidak datang ke dokter atau rumah sakit. Prevalensi kejadian abortus mengalami peningkatan sesuai dengan umur ibu yaitu 12% wanita usia kurang dari 20 tahun dan 50% lebih adalah wanita usia lebih dari 45 tahun.

4

Menurut Eastman, 80% dari abortus terjadi pada bulan ke 2-3 kehamilan, sementara Simens menyatakan angka kejadian sebesar 76%. II. 1. 3. Etiologi Secara umum, terdapat tiga faktor yang dapat menyebabkan abortus spontan, yaitu faktor fetus, faktor ibu dan faktor paternal. Lebih dari 80% abortus terjadi pada 12 minggu pertama kehamilan, dan kira-kira setengah dari kasus abortus ini diakibatkan oleh anomali kromosom. Setelah melewati trimester pertama, tingkat abotus dan peluang terjadinya anomali kromosom berkurang. a) Faktor Fetus Berdasarkan hasil studi sitogenetika yang dilakukan di seluruh dunia, sekitar 50-60% dari abortus spontan yang terjadi pada trimester pertama mempunyai kelainan kariotipe. Kelainan pada kromosom ini adalah seperti autosomal trisomy, monosomy X dan polyploidy (Lebedev et al, 2004). Abnormalitas kromosom adalah hal yang utama pada embrio dan janin yang mengalami abortus spontan, serta merupakan sebagian besar dari kegagalan kehamilan dini. Kelainan dalam jumlah kromosom lebih sering dijumpai daripada kelainan struktur kromosom. Abnormalitas kromosom secara struktural dapat diturunkan oleh salah satu dari kedua orang tuanya yang menjadi pembawa abnormalitas tersebut (Cunningham et al, 2005).

b) Faktor Ibu Menurut Sotiriadis dan kawan-kawan (2004), ibu hamil yang mempunyai riwayat keguguran memiliki risiko yang tinggi untuk terjadi keguguran pada kehamilan seterusnya terutama pada ibu yang berusia lebih tua. Pada wanita hamil yang mempunyai riwayat keguguran tiga kali berturut-turut, risiko untuk terjadinya abortus pada kehamilan seterusnya adalah sebesar 50% (Kleinhaus et al, 3006; Berek, 2007). Berbagai

penyakit

infeksi,

penyakit

kronis,

kelainan

endokrin,

kekurangan nutrisi, alkohol, tembakau, deformitas uterus ataupun servik, kesamaan dan ketidaksamaan imunologik kedua orang tua dan trauma emosional maupun fisik dapat menyebabkan abortus, meskipun bukti korelasi

5

tersebut tidak selalu meyakinkan. Isolasi Mycoplasma hominis dan Ureaplasma urealyticum dari traktus genitalis beberapa wanita yang mengalami abortus, mengarahkan pada hipotesis bahwa infeksi mycoplasma yang mengenai traktus genitalis, merupakan abortifasient. Pada kehamilan lanjut, persalinan prematur dapat ditimbukan oleh penyakit sistemik yang berat pada ibu. Hipetensi jarang menyebabkan abortus, tetapi dapat mengakibatkan

kematian

janin

dan

persalinan

prematur,

abortus

seringdisebabkan kekurangn sekresi progesteron yang pertama oleh korpus luteum dan kemudian oleh trofoblast. Karena progesteron mempertahankan desidua, defisiensi relatif secara teoritis mengganggu nutrisi konseptus dan dengan demikian mengakibatkan kematian. Pada saat ini, tampak bahwa hanya malnutrisi umum yang berat merupakan predisposisi meningkatnya kemungkinan abortus. Wanita yang merokok diketahui lebih sering mengalami abortus spontan daripada wanita yang tidak merokok. Alkohol dinyatakan meningkatkan risiko abortus spontan, meskipun hanya digunakan dalam jumlah sedang (Cunningham et al, 2005). Kira-kira 10% hingga 15% wanita hamil yang mengalami keguguran berulang mempunyai kelainan pada rahim seperti septum parsial atau lengkap. Anomali ini dapat menyebabkan keguguran melalui implantasi yang tidak sempurna karena vaskularisasi abnormal, distensi uterus,

perkembangan

plasenta

yang

abnormal

dan

peningkatan

kontraktilitas uterus (Kiwi, 2006).

c) Faktor Paternal Translokasi kromosom dalam sperma dapat menyebabkna zigot mempunyai terlalu sedikt atau terlalu banyak bahan kromosom, sehingga mengakibatkan abortus (Cunningham et al, 2005).

6

II. 1. 4. Klasifikasi Abortus dapat dibagi menjadi dua golongan; 1. Abortus Spontan Merupakan abortu yang terjadi dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis atau pun medisinalis, semata-mata disebabkan oleh faktor-faktor alamiah. 2. Abortus Provokatus (induced abortion) Merupakan abortus yang disengaja, baik dengan memakai obat-obatan atau dengan alat. Abortus provokatus sendiri terbagi lagi menjadi : a. Abortus medisinalis (abortus therapeutica) Adalah abortus karena tindakan sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli. b. Abortus kriminalis Adalah abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis. Secara klinis Abortus Spontan dapat dibagi menjadi : 

Abortus kompletus  seluruh hasil konsepsi dikelurkan (desidua dan fetus), sehingga rongga rahim kosong



Abortus inkompletus  hanya sebagian dari hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua tau plasenta



Abortus insipiens  abortus yang sedang berlangsung, dengan ostium sudah terbuka dan ketuban yang teraba. Kehamilan tidak dapat dipertahankan lagi



Abortus iminens  keguguran membakat dan akan terjadi, dalam hal ini keluarnya fetus masih dapat dicegah dengan memberikan obat-obat hormonal dan antispasmodika serta istirahat



Missed abortion  keadaan dimana janin sudah mati, tetapi tetap berada dalam rahim dan tidak dikeluarkan selama 2 bulan atau lebih



Abortus habitualis  keadaan dimana penderita mengalami keguguran berturut-turut 3 kali atau lebih

7



Abortus infeksiosus  keguguran yang disertai infeksi genital



Abortus septik  keguguran disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya ke dalam peredaran darah atau peritoneum

II. 1. 5. Patofisiologi Menurut Sastrawinata et al, pada permulaan, kebanyakan abortus spontan terjadi segera setelah kematian janin yang kemudian diikuti dengan perdarahan ke dalam desidua basalis, lalu diikuti oleh nekrosis jaringan sekitarnya pada daerah implantasi, infiltrasi sel-sel peradangan akut dan akhirnya perdarahan per vaginam, kemudian sebagian atau seluruh hasil konsepsi terlepas. Karena dianggap

benda

asing,

maka

menyebabkan

uterus

berkontraksi

untuk

mengeluarkannya, segera setelah itu terjadi pendorongan benda asing itu keluar rongga rahim (ekspulsi). Perlu ditekankan bahwa pada abortus spontan, kematian embrio biasanya terjadi paling lama dua minggu sebelum perdarahan, oleh sebab itum pengobatan untuk mempertahankan janin tidak layak dilakukan jika telah terjadi perdarahan banyak karena abortus tidak dapat dihindari. Pada kehamilan dibawah 8 minggu, hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, karena vili korialis belum menembus desidua terlalu dalam, sedangkan pada kehamilan 8 – 14 minggu, telah masuk agak dalam, sehingga sebagian keluar dan sebagian lagi akan tertinggal, karena itu akan banyak terjadi perdarahan dan sering terdapat sisa-sisa korion (plasenta) tertinggal. Pengeluaran hasil konsepsi didasarkan 4 cara, yaitu : i.

Keluarnya kantong korion pada kehamilan yang sangat dini, meninggalkan sisa desidua

ii.

Kantong amnion dan isinya (fetus) didorong keluar, meninggalkan korion dan desidua

iii.

Pecahnya amnion terjadi dengan putusnya tali pusat dan pendorongan janin keluar, tetapi mempertahankan sisa amnion dan korion (hanya janin yang dikeluarkan)

8

iv.

Seluruh janin dan desidua yang melekat didorong keluar secara utuh, kuretase diperlukan untuk membersihkan uterus dan mencegah perdarahan atau infeksi lebih lanjut.

II. 1. 6. Gejala dan Tanda Gejala dan tanda pada abortus berbeda-beda pada masing-masing jenis abortus, namun secara umum gambaran yang timbul pada seorang wanita yang mengalami abortus yaitu adanya amenorea, tes kehamilan positif pada awal proses keguguran, keluhan perdarahan pervaginam yang bervariasi jumlahnya dapat sedikit berupa flek-flek sampai dengan perdarahan dalam jumlah yang banyak, dapat pula disertai stolsel, umunya pasien akan mengeluhkan adanya kram atau nyeri perut bawah. 1) Abortus Iminens (Thretened abortion) 

Perdarahan pervaginam (flek sampai dengan sedang)



Kram perut bawah/perasaan mulas



Ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam rahim



Besar uterus masih sesuai usia kehamilan



Tes kehamilan urin masih (+)

2) Abortus Insipiens (Inevitable abortion) 

Perdarahan pervaginam dalam jumlah sedang sampai banyak



Kram/nyeri perut bawah atau mulas karena kontraksi yang sering dan kuat



Serviks mendatar dan ostium uteri telah membuka



Uterus sesuai usia kehamilan



Hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran



Tes kehamilan urin masih (+)

9

3) Abortus Inkompletus 

Perdarahan pervaginam sedang sampai banyak



Nyeri atau kram perut bawah



Kanalis servikalis terbuka dan teraba jaringan dalam kavum uteri atau menonjol di ostium uteri eksternum



Pengeluaran sebagian hasil konsepsi



Uterus sesuai usia gestasi atau lebih kecil dari umur kehamilan

4) Abortus Kompletus 

Perdarahan berupa bercak sampai dengan dalam jumlah sedang



Sedikit atau tanpa nyeri perut bawah



Riwayat adanya ekspulsi hasil konsepsi



Ostium uteri telah menutup



Uterus lebih kecil dari umur kehamilan



Tes urin masih positif sampai 7-10 hari post abortus

5) Abortus Tertunda (Missed abortion) 

Pertumbuhan kehamilan tidak seperti yang diharapkan



Rahim semakin mengecil dengan tanda-tanda kehamilan sekunder pada payudara mulai menghilang (pada usia kehamilan 14-20 minggu)



Tes urin kehamilan  negatif setelah 1 minggu terhentinya pertumbuhan kehamilan



Tes USG  uterus mengecil, kantong gestasi mengecil, bentuknya tidak beraturan serta gambaran fetus yang tidak menunjukkan adanya tanda-tanda kehidupan

6) Abortus Habitualis (Reccurent abortion) Anomali kromosom parental, gangguan trombofilik pada ibu hamil dan kelainan struktural uterus merupakan penyebab langsung pada abortus habitualis (Jauniaux et al, 2006). Menurut Mochtar (1998), abortus habitualis merupakan abortus yang terjadi tiga kali berturut-turut atau lebih. Etiologi abortus ini adalah kelainan dari ovum atau spermatozoa, 10

dimana sekiranya terjadi pembuahan, hasilnya adalah patologis. Selain itu, disfungsi tiroid, kesalahan korpus luteum dan kesalahan plasenta yaitu tidak sanggupnya plasenta menghasilkan progesterone sesudah korpus luteum atrofis juga merupakan etiologi dari abortus habitualis. II. 1. 7. Diagnosis Menurut WHO (1994), setiap wanita pada usia reproduktif yang mengalami dua dari tiga gejala seperti di bawah harus dipikirkan kemungkinan terjadinya abortus :  Perdarahan pada vagina  Nyeri pada abdomen bawah  Riwayat amenorea Ultrasonografi penting dalam mengidentifikasi status kehamilan dan memastikan bahwa suatu kehamilan adalah intrauterin. Apabila ultrasonografi transvaginal menunjukkan sebuah rahim kosong dan tingkat serum hCG kuantitatif lebih besar dari 1.800 mIU/mL, kehamilan ektopik harus dipikirkan. Ketika ultrasonografi transabdominal dilakukan, adanya rahim kosong harus menimbulkan kecurigaan kehamilan ektopik jika kadar hCG kuantitatif lebih besar dari 3500 mIU/mL. Rahim yang ditemukan kosong pada pemeriksaan USG dapat mengindikasikan suatu abortus kompletus, tetapi diagnosis tidak definitif sehingga kehamilan ektopik disingkirkan (Grabiel et al, 2005; Puscheck, 2010). Menurut Sastrawinata dan kawan-kawan (2005), diagnosa abortus menurut gambaran klinis adalah sebagai berikut : 1) Abortus Iminens 

Anamnesis  perdarahan sedikit dari jalan lahir dan biasanya tidak disertai nyeri perut atau hanya bersifat ringan



Pemeriksaan dalam  fluksus ada, ostium uteri tertutup dan besar uterus sesuai dengan umur kehamilan



Pemeriksaan penunjang  hasil USG

11

2) Abortus Insipiens 

Anamnesis  perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri/kontraksi rahim



Pemeriksaan dalam  ostium terbuka, hasil konsepsi masih dalam rahim dan ketuban utuh (mungkin menonjol)

3) Abortus Inkomplet atau Abortus Komplet 

Anamnesis  perdarahan dari jalan lahir (biasanya banyaK), nyeri/kontraksi rahim dan bila perdarahan sangat banyak dapat terjadi syok



Pemeriksaan dalam  ostium uteri terbuka, teraba sisa jaringan hasil konsepsi pada abortus inkomplet, sedangkan pada abortus komplet jaringan hasil konsepsi telah keluar seluruhnya

4) Missed Abortion 

Anamnesis  dapat terjadi perdarahan atau tidak



Pemeriksaan obstetri  fundus uteri lebih kecil dari umur kehamilan dan bunyi jantung janin tidak ada

5) Abortus Habitualis 

Histerosalfingografi  untuk mengetahui ada tidaknya mioma uteri submukosa dan anomali kongenital



BMR dan kadar yodium darah diukur untuk mengetahui apakah ada atau tidak gangguan glandula thyroidea

6) Abortus Septik 

Anamnesis : amenore, perdarahan, keluar jaringan yang telah dibantu di luar rumah sakit



Pemeriksaan : kanalis servikalis terbuka, teraba jaringan disertai adanya perdarahan



Tanda-tanda infeksi genital : demam, nadi cepat, perdarahan, nyeri tekan daerah genital dan leukositosis

12



Pada abortus septik pasien aan terlihat sakit berat, panas tinggi, menggigil, nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun sampai syok

II. 1. 8. Diagnosis Banding 95% perdarahan uterus pada kehamilan muda disebabkan oleh abortus, namun perlu diingat diagnosa banding dari perdarahan pervaginam pada kehamilan muda yaitu : 1) Kehamilan ektopik 2) Perdarahan serviks akibat epitel serviks yang mengalami eversi atau erosi 3) Polip endoserviks 4) Mola Hidatidosa 5) Karsinoma serviks uteri (jarang) 6) Pedunculated submucous myoma II. 1. 9. Penatalaksanaan Keberhasilan penatalaksanaan abortus tergantung pada diagnosa dini. Pada semua pasien harus dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik lengkap. Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah lengkap, golongan darah. Kultur servik dikerjakan pada pasien abortus septik. Pada abortus iminens, usaha mempertahankan kehamilan dapat dilakukan yakni dengan mengistirahatkan pasien, dilatasi dan kuretase diperlukan bila perdarahan terus berlangsung dan banyak. Pada abortus insipiens dan abortus inkompletus, bila ada tanda-tanda syok maka diatasi dulu dengan pemberian cairan dan transfusi darah. Kemudian, jaringan dikeluarkan secepat mungkin dengan metode digital dan kuretase. Setelah itu, beri obat-obat uterotonika dan antibiotika. Pada keadaan abortus kompletus, dimana seluruh hasil konsepsi dikeluarkan (desidua dan fetus), sehingga rongga rahim kosong, terapi yang diberikan hanya uterotonika. Pengobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada sesudahnya. Merokok dan minum alkohol, sebaiknya dikurangi atau

13

dihentikan. Pada serviks inkompeten, terapinya adalah operatif yaitu operasi Shirodkar atau McDonald (Mochtar, 1998). II. 1. 10. Komplikasi  Perdarahan (hemorrhage)  Perforasi : sering terjadi sewaktu dilatasi dan kuretase yang dilakukan oleh tenaga yang tidak ahli  Infeksi dan tetanus  Payah ginjal akut  Syok, pada abortus dapat disebabkan oleh : a. Perdarahan yang banyak  syok hemoragik b. Infeksi yang berat atau sepsis  syok septik/endoseptik II. 1. 11. Prognosis Prognosis masing-masing abortus berbeda-beda, pada abortus iminens, prognosis baik bila perdarahan berhenti dan keluhan nyeri atau kram perut hilang. Pada abortus insipien dan inkompletus, prognosis baik bila hasil konsepsi dapat dikeluarkan secara lengkap.

II. 2 Missed Abortion (Abortus Tertunda) II. 2. 1. Definisi Keadaan dimana janin sudah mati, tetapi tetap berada dalam rahim dan tidak dikeluarkan selama 2 bulan atau lebih. Fetus yang meninggal ini :  Bisa keluar dengan sendirinya dalam 2-3 bulan sesudah fetus mati  Bisa diresorbsi kembali sehingga hilang  Bisa terjadi mengering dan menipis yang disebut fetus papyraceus  Bisa jadi mola karnosa, dimana fetus yang sudah mati 1 minggu akan mengalami degenerasi dan air ketubannya diresorbsi

14

II. 2. 2. Faktor Risiko dan Etiologi Faktor penyebab terjadinya missed abortion sama halnya seperti penyebab abortus yaitu faktor ovofetal dan faktor maternal. Abortus yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan umumnya disebabkan oleh faktor ovofetal; pada minggu-minggu berikutnya (11 – 12 minggu), abortus yang terjadi disebabkan oleh faktor maternal. 1. Faktor ovofetal Pemeriksaan USG janin dan histopatologis selanjutnya menunjukkan bahwa pada 70% kasus, ovum yang telah dibuahi gagal untuk berkembang atau terjadi malformasi pada tubuh janin. Pada 40% kasus, diketahui bahwa latar belakang kejadian abortus adalah kelainan chromosomal. Pada 20% kasus, terbukti adanya kegagalan trofoblast untuk melakukan implantasi dengan adekwat. 2. Faktor maternal 2% peristiwa abortus disebabkan oleh adanya penyakit sistemik maternal (systemic lupus erythematosis) dan infeksi sistemik maternal tertentu lainnya. 8% peristiwa abortus berkaitan dengan abnormalitas uterus (kelainan uterus kongenital, mioma uteri submukosa, inkompetensia servik). Terdapat dugaan bahwa masalah psikologis memiliki peranan pula dengan kejadian abortus meskipun sulit untuk dibuktikan atau dilakukan penilaian lanjutan. II. 2. 3. Patofisiologi Setelah kematian janin, janin tidak segera dikeluarkan. Retensi kehamilan diperkirakan terjadi oleh karena masih adanya produksi progesteron plasenta yang terus berlanjut dan produksi estrogen yang turun sehingga kontraktilitas uterus menurun. Keadaan ini dapat menyebabkan terjadinya gangguan faal pembekuan darah bila janin mati tidak dikeluarkan dalam waktu lebih dari 8 minggu.

15

II. 2. 4. Gejala Klinik dan Tanda Dapat dijumpai amenorea, perdarahan sedikit-sedikit yang berulang pada permulaannya, serta selama observasi fundus tidak bertambah tinggi, bahkan sebaliknya fundus tambah rendah. Bila awalnya ada gejala-gejala kehamilan, belakangan menghilang, diiringi dengan reaksi kehamilan yang menjadi negatif pada 2-3 minggu sesudah fetus mati. Pada pemeriksaan dalam, serviks tertutup dan ada sedikit darah. Sesekali pasien merasa perutnya dingin dan kosong (Mochtar, 1998).

II. 2. 5. Diagnosis Diagnosis missed abortion atau abortus tertunda dapat ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan obstetri serta dikonfirmasi dengan pemeriksaan USG, hasil yang akan ditemui antara lain : 

Anamnesis  dapat terjadi perdarahan atau tidak



Pemeriksaan obstetri  fundus uteri lebih kecil dari umur kehamilan dan bunyi jantung janin tidak ada



Hasil USG  uterus tampak mengecil, kantong gestasi mengecil dengan bentuk yang tidak beraturan serta adanya gambaran fetus yang tidak menunjukkan tanda-tanda kehidupan

II. 2. 6. Diagnosis Banding 1) Abortus insipiens 2) Abortus inkompletus 3) Abortus kompletus 4) Kehamilan Ektopik 5) Mola Hidatidosa II. 2. 7. Terapi Untuk abortus tertunda, obat diberi dengan maksud agar terjadi his sehingga fetus dan desidua dapat dikeluarkan, kalau tidak berhasil, lakukan

16

dilatasi dan kuretase. Histerotomia anterior juga dapat dilakukan pada penderita, selain pasien juga diberikan tonika dan antibiotika. II. 2. 8. Komplikasi Pasien dengan missed abortion berisiko mengalami hipo atau afibrinogenemia. Selain itu, fetus yang sudah mati begitu melekatnya pada rahing sehingga sulit sekali untuk dilaukan kuretase. II. 2. 9. Prognosis Prognosis ibu pada kasus missed abortion baik apabila hasil konsepsi yang masih tertahan dalam uterus dikeluarkan seluruhnya, mengingat bahwa dapat terjadi hipo atau afibrinogenemia yang mengancam ibu.

17

BAB III LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. S

Usia

: 24 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: D, Kel C, Kabupaten Magelang

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: Menikah ± 6 bulan

Agama

: Islam

Bangsal

: Anggrek

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin (tanggal 18 Februari 2013) di ruang Anggrek Rumah Sakit Tingkat II Dr. Soedjono, Magelang.

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama Nyeri perut bagian bawah

2. Keluhan Tambahan Perdarahan pervaginam sejak hari kamis (14 Februari 2013), merasa lemas dan pusing

18

3. Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri perut bagian bawah dirasakan terus menerus, seperti diremas sejak lima hari yang lalu

4. Riwayat Kehamilan Sekarang 

G1P0A0



HPHT

: 10 Oktober 2012



HPL

: 17 Juli 2013



Usia Kehamilan : 18 minggu



Hamil pertama dengan umur kehamilan 18 minggu, perdarahan pervaginam dalam jumlah sedikit, pencetus perdarahan akibat jatuh pada hari kamis (14 Februari 2013), nyeri perut bagian bawah dirasakan seperti diremas-remas, disertai keluar darah. Saat itu ke bidan dan mendapat 1 macam obat (tablet) serta dirujuk ke dokter Sp.OG untuk di USG. Berdasar hasil USG, didapatkan bayi tidak berkembang sehingga kemudian dirujuk ke RST Dr. Soedjono Magelang

5. Riwayat Menstruasi 

Menarche

: 14 tahun



Siklus haid

: 28 hari



Lama haid

: 6-7 hari



Nyeri haid

: (-)

6. Riwayat Pernikahan Pasien menikah 1 kali, dengan suami yang sekarang, selama ± 6 bulan.

7. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien pernah mengalami kejadian serupa, pasien terjatuh saat umur kehamilan ± 10 minggu dan mengalami perdarahan, saat itu pasien memeriksakan kehamilannya ke bidan, dinyatakan bahwa kondisi

19

baik dan diberi 2 macam obat (tablet). Pasien menyangkal adanya riwayat sakit darah tinggi, penyakit jantung, asma, kencing manis maupun alergi terhadap makanan/obat-obatan tertentu.

8. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang sama disangkal. C. PEMERIKSAAN FISIK (18 Februari 2013)  Keadaan Umum

: Tampak lemah

 Kesadaran/GCS

: Compos Mentis / 15

 Tanda Vital : o Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

o Nadi

: 65 x/menit

o Suhu

: 36,7°C

o Respirasi

: 20 x/menit

 Pemeriksaan Wajah 1. Mata  Konjungtiva anemis +/+  Sklera ikterik -/ Refleks cahaya pupil +/+  Pemeriksaan Thoraks 1. Jantung

: dbn

2. Paru

: dbn

3. Payudara : tanda-tanda kehamilan sekunder pada payudara (-)  Pemeriksaan Abdomen  sesuai status obstetri Status Obstetri 1. Inspeksi Perut tampak datar 2. Palpasi a. Tinggi Fundus Uteri : tidak teraba b. Pada perabaan abdomen, teraba supel, dirasakan nyeri tekan terutama pada perut bagian bawah

20

3. Auskultasi DJJ (-)

Status Ginekologi Pemeriksaan Dalam :  Perdarahan (+), darah kecoklatan, jumlah sedikit-sedang  Serviks lunak, pembukaan (-)  Pemeriksaan Ekstremitas

:

1) Akral hangat  Ekstremitas Atas

: +/+

 Ekstremitas Bawah : +/+ 2) Edema  Ekstremitas Atas

: -/-

 Ekstremitas Bawah : -/3) Pucat  Ekstremitas Atas

: -/-

 Ekstremitas Bawah : -/-

D. DIAGNOSIS BANDING a. Abortus insipiens b. Abortus inkompletus c. Abortus kompletus d. Kehamilan ektopik e. Missed abortion

E. PLANNING

 Planning Therapy o Observasi KU + TTV o Rencana kuretase

21

 Planning Diagnostik o Pemeriksaan Laboratorium  Darah Lengkap o Pemeriksaan USG  sudah dilakukan

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 18 Februari 2013 A. Pemeriksaan Laboratorium (Darah) Jenis Pemeriksaan

Hasil

Referensi

WBC

9.0 103/mm3

3,5 – 10

RBC

3,99 106/mm3

3,8 – 5,8

HB

9,9 g/dl

11,0 – 16,5

HCT

32,4 %

35 – 50

PLT

267 103/mm3

150 – 390

PCT

0.248 %

0.100 – 0.500

B. USG

Kesan : uterus mengecil, bentuk kantong gestasi tidak beraturan, tampak gambaran fetus dengan DJJ (-)

22

G. DIAGNOSIS KERJA Missed abortion pada primigravida

H. FOLLOW-UP Tanggal 19 Februari 2013 (Kondisi Pre-Op) S : nyeri di seluruh bagian perut, dirasakan terutama saat bergerak, flek (+) sedikit, mual/muntah -/-, BAB/BAK dbn O:  Keadaan Umum

: Sakit sedang, tampak lemah

 Kesadaran/GCS

: Compos Mentis / 15

 Tanda Vital : o Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

o Nadi

: 84 x/menit

o Suhu

: 38,7°C

o Respirasi

: 20 x/menit

 Pemeriksaan Wajah  Mata 

Konjungtiva anemis +/+



Sklera ikterik -/-

 Pemeriksaan Thoraks  Jantung

: dbn

 Paru

: dbn

 Pemeriksaan Abdomen  sesuai status obstetri Status Obstetri a. Inspeksi Perut datar b. Palpasi 

Tinggi Fundus Uteri : tidak teraba

23



Pada perabaan abdomen, nyeri tekan di perut bagian bawah (+)

 Pemeriksaan Ekstremitas : o Akral hangat  Ekstremitas Atas

: +/+

 Ekstremitas Bawah

: +/+

o Edema  Ekstremitas Atas

: -/-

 Ekstremitas Bawah

: -/-

o Pucat  Ekstremitas Atas

: -/-

 Ekstremitas Bawah

: -/-

 Diberikan 3 buah cytotex tablet peroral pre-op serta injeksi cefotaksim, selanjutnya dilakukan kuretase Tanggal 19 Februari 2013, pukul 09.00 WIB dilakukan kuretase Lapooran tindakan kuretase : 

Desinfeksi



Stadium Narkose



Posisi pasien Litotomi



Desinfeksi vulva



Pasang spekulum sims



Pasang tenakulum



Desinfeksi portio



Lakukan kuretase dengan sendok kuret searah jarum jam sampai bersih



Hasil : o Jaringan mola kurang lebih 50 cc o Perdarahan 50 cc



lepas spekulum dan vagina dibersihkan



Operasi selesai  KU pasien baik

24

Tanggal 19 Februari 2013 (kondisi Post-Op) S : nyeri di perut bagian bawah, lemas O:  Keadaan Umum

: Sakit sedang, tampak lemah

 Kesadaran/GCS

: Compos Mentis / 15

 Tanda Vital : o Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

o Nadi

: 84 x/menit

o Suhu

: 36,3°C

o Respirasi

: 24 x/menit

 Pemeriksaan Wajah  Mata 

Konjungtiva anemis +/+



Sklera ikterik -/-

A : post kuretase, jaringan ± 50 cc, perdarahan ± 50 cc P:

o Observasi KU + TTV o Cefadroxil 3 x 1 o Asam Mefenamat 3 x 1 Tanggal 20 Februari 2013 S : nyeri di perut bagian bawah berkurang, keadaan membaik O:  Keadaan Umum

: Sakit ringan, tampak lemah

 Kesadaran/GCS

: Compos Mentis / 15

 Tanda Vital : o Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

o Nadi

: 80 x/menit

25

o Suhu

: 36,1°C

o Respirasi

: 24 x/menit

A : post kuretase H+1 P:

o Cefadroxil 3 x 1 o Asam Mefenamat 3 x 1

J. PROGNOSIS 

Quo ad vitam

: ad bonam



Quo ad sanam

: ad bonam



Quo ad functionam

: ad bonam

26

BAB IV ANALISIS KASUS

Penegakkan diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan obstetri, pemeriksaan ginekologik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan hasil anamnesis diperoleh bahwa pasien sedang dalam keadaan hamil, hal tersebut diketahui dari pasien yang menyatakan bahwa adanya amenorhea, dan sudah pernah melakukan PP test dengan hasil (+), saat ini usia kehamilannya adalah 18 minggu. Pasien datang berobat ke RST Dr. Soedjono Magelang dengan keluhan utama nyeri pada daerah perut bagian bawah, nyeri sudah dirasakan sejak 5 hari, rasa nyeri dirasakan seperti diremas-remas, selain itu pasien mengeluhkan adanya perdarahan pervaginam, berupa bercak-bercak dalam jumlah sedikit. Berdasar keluhan pasien tersebut dipikirkan beberapa kemungkinan keadaan yang ditandai dengan adanya nyeri pada perut bawah disertai perdarahan pada kehamilan muda, sdiantaranya yaitu abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa, polip endoserviks maupun pedunculated submucous myoma. Selanjutnya keteragan lebih lanjut diperoleh dari anamnesa yang lebih mendalam, diperoleh keterangan bahwa pasien memiliki riwayat kejadian serupa saat usia kehamilan ± 2 ½ bulan, diakibatkan terjatuh di kamar mandi. Saat itu pasien mengalami perdarahan dalam jumlah sedang, dan kemudian memeriksakan diri ke bidan, dan dinyatakan bahwa kehamilannya masih dalam keadaan baik, sehingga pasien diberi 2 macam obat minum. Pada saat itu pasien menyatakan keadaan berangsur membaik. Keadaan terakhir, pasien menyangkal adanya nyeri perut yang berlebih dan pasien menyatakan tidak pernah jatuh pingsan. Keterangan pasien tersebut memperkuat diagnosis ke arah abortus dan dapat melemahkan diagnosis KET, sebab pada KET akan disertai keluhan nyeri hebat bahkan sampai jatuh pingsan. Berdasar perjalanan penyakitnya, dapat dipikirkan kemungkinan abortus yang dialami oleh pasien adalah abortus insipiens, abortus inkomplet atau missed abortion, mengingat riwayat yang pernah dialami oleh pasien. Dengan beberapa kemungkinan tersebut, untuk membantu menegakkan

27

diagnosis maka dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik untuk memastikan keadaan pasien. Dari hasil pemeriksaan didapatkan perut datar, tidak sesuai dengan keterangan bahwa pasien sedang dalam keadaan hamil, dengan uterus yang tidak teraba. Ukuran ini lebih kecil dari usia kehamilan ibu. Dilanjutkan dengan pemeriksaan DJJ dengan stetoskop dopler, ternyata tidak ditemukan DJJ pada pemeriksaan tersebut. Hasil pemeriksaan fisik tersebut mengarahkan/spesifik untuk kondisi abortus, namun untuk memastikan jenis abortus yang dialami oleh pasien maka dibutuhkan pemeriksaan penunjang, yaitu berupa pemeriksaan USG, serta ditambah dengan pemeriksaan laboratorium untuk menilai apakah pasien mengalami anemia akibat perdarahan yang dialami, serta apakah terdapat komplikasi yang berkaitan dengan profil darah pasien, Hasil pemeriksaan darah diperoleh bahwa kadar hemoglobin pasien adalah 9,9 mg/dl, sedangkan dari hasil USG diperoleh gambaran uterus yang mengecil, kantong gestasi dengan bentuk yang tidak beraturan dengan ukuran yang lebih kecil dari umur kehamilan serta adanya gambaran fetus yang tidak menunjukkan tanda-tanda kehidupan, dimana tidak terlihat adanya denyut jantung. Berdasarakan anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien, maka dapat ditegakkan diagnosis pada pasien ini adalah missed abortion. Penatalaksanaan pasien ini yaitu kuretase untuk membersihkan fetus hsil konsepsi yang masih tertahan di dalam. Kuretase dilakukan menggunakan sendok kuret biasa yang tumpul, pada pasien ini diperoleh jaringan ± 50 cc dengan perdarahan ± 50 cc. Prognosis pasien ini bisa terbilang baik karena keadaan klinis pasien stabil setelah kuretase.

28

BAB V PENUTUP

Kesimpulan  Missed abortion merupakan salah satu jenis abortus, dimana janin telah meninggal tetapi masih tertahan dalam rahim.  Pada pasien dalam kasus ini, diagnosis missed abortion dapat ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang menunjukkan gambaran missed abortion.  Penatalaksanaan pada pasien ini dengan melakukan kuretase untuk mengeluarkan serta membersihkan sisa jaringan fetus yang masih tertinggal dalam rahim.  Sebelum diperbolehkan pulang, beri edukasi pasien untuk memberi rentang waktu selama kurang lebih 6 bulan sebelum pasien merencanakan untuk hamil kembali, dalam rentang waktu tersebut disarankan untuk menggunakan KB.

29

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, F. Gary, et al., 2005, Obstetri Williams, Volume 2, Edisi 21, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. De Cherney, Alan H., 2007, Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition, Mc Graw Hill Companies, Inc, United States. Hadijanto, B., 2008, Ilmu Kebidanan, Edisi Keempat, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Hanretty K. P., 2004, Obstetrics Illustrated, Sixth Edition, Churchill Livingstone, New York. Mochtar R., 1998, Sinopsis Obstetri Ed. 2, Penerbit EGC, Jakarta. Norman F. Gant MD, Kenneth J., Md Leveno et al. Williams Obstetrics 21st Ed : McGraw-Hill Professional Prawirohardjo, S., 2008, Ilmu Kebidanan, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta Winknojosastro, Hanifa, Saifuddin, Abdul Bari and Rachimhadhi, Trijatmo, 2007, Ilmu Kandungan, Edisi Kedua, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.

30