KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO RUMAH SAKIT Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO
FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI LAKI-LAKI Nama Tanggal Lahir Tanggal Operasi Jenis Operasi
: : : :
No. Rekam Medik Bangsal Jam Operator
: : : :
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar Pasien/ Keluarga
(
Dokter
)
(
)
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO RUMAH SAKIT Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO
FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI WANITA Nama Tanggal Lahir Tanggal Operasi Jenis Operasi
: : : :
No. Rekam Medik Bangsal Jam Operator
: : : :
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar Pasien/ Keluarga
(
Dokter
)
(
)
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO RUMAH SAKIT Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO