Sindrome De Malabsorcion

Síndrome de Malabsorción

Dr. Claudio Lermanda S. Profesor Auxiliar

Definición Fases Digestión y Absorción

Nutrientes y Síntomas Tratamiento Medidas de sostén general Soporte nutricional Exclusión de alimentos Medidas dietéticas etiopatogénicas Medidas Farmacológicas

Conjunto de manifestaciones clínicas, dependientes de variados trastornos, que dificultan la capacidad corporal de asimilar componentes dietéticos como grasas, proteínas, hidratos de carbono, vitaminas y oligoelementos, en las fases de digestión y absorción.

Fase Intraluminal

Fase Mucosa

Lipólisis pancreática

Alteración Entrada Célula

Disminución de la secreción pancreática: Pancreatitis crónica, Cáncer de páncreas, Enfermedad fibroquística, Resección pancreática

Aceleración tránsito intestinal

Insuficiente estímulo o retardo en la secreción pancreática: Gastrectomías, Vaguectomías Inactivación de la lipasa por hipersecreción gástrica: Síndrome de Zollinger - Ellison Solubilización micelar Disminución ácidos biliares lumen intestinal (cuantitativa) : Defecto síntesis hepática (hepatopatías crónicas), obstrucción drenaje (colédocolitiasis/estenosis), falla reabsorción ileal (Crohn, resecciones), secuestro terapeútico (colestiramina). Deconjugación ácidos biliares (cualitativa) : Contaminación bacteriana (asa ciega, fístulas, esclerodermia, inmunodeficiencias, falta válvula íleocecal).

Disminución absorción

superficie

Alteración del Transporte a Circulación General

de

Alteración Modificaciones y Transporte Global de célula epitelial (linfoma, enfermedad celíaca) Disminución esterificación ácidos grasos ( isquemia delgado, Enfermedad de Whipple) Defectuosa formación quilomicrones por déficit betalipoproteínas (abetalipoproteinemia)

Fase de Liberación

Todos los procesos que producen infiltración de la mucosa intestinal y bloqueo linfático (enfermedad de Whipple, tumores, linfomas, enfermedad de Crohn, linfangiectasia intestinal, fibrosis retroperitoneal, etc).

Malabsorción : etapas de la absorción

• Fase o procesamiento luminal Digestión

• Absorción en la mucosa intestinal Absorción

• Transporte hacia la circulación Postabsorción

Digestión y absorción de nutrientes

• Macromoléculas → moléculas absorbibles Triglicéridos

→ Ácidos grasos libres y MG

→ Colesterol Hidratos de carbono → Monosacáridos → Aminoácidos o di-tripéptidos Proteínas

Esteres-Col

Vitamina conjugada → Vitamina libre* Mineral conjugado

→ Mineral libre*

Déficit de Nutrientes Nutrientes deficitarios Síntomas asociados

Proteínas, Aminoácidos y Carbohidratos

Lípidos Esteatorrea

Hipoalbuminemia

Anorexia

Osteoporosis

Pérdida de peso

Edema Desnutrición Curva plana de glicemia

Agua, Hierro, Vitaminas y Minerales Deshidratación Anemia hipocrómica Glositis, queilitis, neuritis periféricas (Complejo B) Anemia Megaloblástica (Acido Fólico, B12) Hiperqueratosis (A), hipocalcemia, osteomalacia, tetania, dolor, fracturas óseas (D), peroxidación lipídica membrana celular (E), hipoprotrombinemia, hemorragias, equimosis, hematuria (K), alcalosis, diarreas (Minerales)

Trastornos de Malabsorción •

•

•

•

Digestión Inadecuada: Intraluminal. Esteatorrea por alteración de síntesis/excreción sales biliares con formación anormal de micelas. Hepatitis, litiasis, obstrucción vía biliar, cirrosis, hepatopatía OH. Posgastrectomía: por evitar duodeno no hay liberación de secretina ni colecistoquinina > menor respuesta enzimática del páncreas y secreción biliar. Vaciamiento gástrico acelerado > menor degradación, hidrólisis y solubilización. Superficie de Absorción Inadecuada (síndrome de intestino corto): Resección por lesión vascular, enteritis regional con resecciones múltiples, derivación yeyunoileal por obesidad patológica. Sobrecrecimiento Bacteriano en Intestino Delgado: Acidez gástrica, peristaltismo y secreción de inmunoglobulinas (coproanticuerpos) mantienen esterilidad proximal del delgado. Motilidad alterada factor principal. Bacterias (grampositivas anaerobias) desconjugación intraluminal de sales biliares > ácidos biliares libres > mala formación de micelas > malabsorción de grasas. Bacteroides produce proteasas que destruyen discaridasas > malabsorción de carbohidratos. Obstrucción Linfática: Enfermedad de Whipple (Tropheryma whippelii). Linfoma intestinal.

Trastornos de Malabsorción •

•

•

•

Inflamatorios o Infiltrantes: Enteritis regional, amiloidosis, enteritis actínica, enteritis eosinofílica, yeyunoileítis ulcerosa crónica no granulomatosa. Bioquímicos/Genéticos: Esprue Celíaco, mastocitosis sistémica, déficit de discaridasas, hipogammaglobulinemia, abetalipoproteinemia. Endocrinos/Metabólicos: Diabetes mellitus, hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo, síndrome de Zollinger - Ellison, síndrome carcinoide. Enteropatía con pérdida de proteína, linfangectasia intestinal.

Lípidos: Absorción de Ácidos Grasos y Monoglicéridos Triglicéridos

Lipasas

LUMEN INTESTINAL

ENTEROCITO

AG Libres

DIFUSION PASIVA

Monoglicéridos

TRANSPORTE ACTIVO

   

Triglicéridos

QUILOMICRONES LINFA

Fisiopatología de la malabsorción de Lípidos: Causas

•

Alteración de los ácidos biliares

•

Alteración de las enzimas pancreáticas

•

Alteración de la superficie absortiva

•

Alteraciones en el flujo linfático.

SALES BILIARES: CIRCULACION ENTEROHEPATICA

Hígado Síntesis ≅ 0,5 g/d

BSEP

Retorno 95% IBAT IBABP

Excreción 5% 0,5 g/d

Malabsorción de lípidos : Alteración de los “ácidos biliares”

• • • •

Alteración síntesis: Daño hepátocelular (Cirrosis). Alteración secreción: Colestasia (hepatocelular u obstructiva) Inactivación ácidos biliares: Sobrecrecimiento bacteriano Pérdidas ácidos biliares: Enfermedades del íleon o resección>1 mt

FASE INTESTINAL DE LA SECRECION ENZIMATICA DEL PANCREAS H+ Ac. Grasos

Oligopéptidos AA, Ac. Grasos Ca +

Enzimas

CCK

Secretina

?

HCO3 Volumen Osmolaridad

AC

Malabsorción de lípidos : Alteración de enzimas pancreáticas

•

Deficiencia de enzimas • Enfermedades pancreáticas

•

Inactivación de enzimas (lipasas) • Hipersecreción ácida (S Zollinger Ellison)

•

Desincronía de la secreción enzimática o inadecuada mezcla • Gastrectomia tipo Billroth II

Fisiopatología de la insuficiencia pancreática exocrina • • •

Disminución de la secreción pancreática > 90% Primera deficiencia es de la lipasa. Etiologías • Pancreatitis crónica (Alcohólica-Familiar) • Fibrosis de la glándula progresiva • Alteración de los conductos pancreáticos. • Calcificaciones intra y periductales. • Fibrosis quística • Tumor pancreático • Páncreas divisum

Malabsorción de lípidos : Alteración de la superficie absortiva Mecanismo fisiopatológico Causas

Inflamatorias Carenciales y tóxicas Infecciosas

Infiltrativas y tumorales Inadecuada superficie absortiva Bioquímica/genética (raras)

Enfermedad celiaca Enteritis regional (E. De Crohn) Enteritis actínica Otras: mastocitosis, Enteritis eosinofilica, yeyunoileítis ulcerativa, alergia alimentaria, duodenitis péptica. Desnutrición Hipovitaminosis Drogas (colchicina, AINEs, neomicina, quimioterapia, colestiramina. Alcohol Giardia Lamblia Cryptosporidium Isospora spp Tropheryma whippelii (enfermedad de Whipple) Strongyloides Mycobacterium avium y TBC VIH Amiloidosis Esclerodermia Linfoma Enteritis colágena Resección intestinal o bypass Abetalipoproteinemia, Enfermedad de Hartnup, Cistinuria, etc.

Fisiopatología de la enfermedad celiaca • • •

• •

Reacción inflamatoria-inmune contra el gluten (α-gliadina) (harinas: trigo,avena,cebada) Predisposición genética (HLADQ2-HLADQ8) Respuesta inmune – celular: infiltrado linfocitos en la mucosa (lamina propia y epitelio) – humoral: Anticuerpos circulantes (antiendomisio y antitransglutaminasa) Atrofia vellositaria Hiperplasia criptas ( ¿↑ secreción ?)

Consecuencias fisiopatológicas de la malabsorción de lípidos

• Desnutrición calórica - ↓ peso • Malabsorción de vitaminas liposolubles (ADEK) • Diarrea secretora colónica (ácidos grasos no absorbidos son OH por bacterias secretagogo) • Deposición esteatorreica (lientérica)

=

Malabsorción de hidratos de carbono

•

Deficiencia de amilasa pancreática 

•

Alteración de disacaridasas en el intestino

•

Alteración de la superficie intestinal absortiva 

•

Alteración de la circulación portal y/o venosa central

Malabsorción de hidratos de carbono: Alteración de disacaridasas en el intestino • Déficit de lactasa

Tipo

Fisiopatología

Congenito Raro Congénito inicio tardío Reducida actividad enzimática desde juventud Adquirido Reducida actividad por daño difuso intestinal Giardiasis o rotavirus E. Celiaca Sobrecrecimiento bacteriano Enfermedad de Crohn Resección intestinal Enteritis actínica, etc.

Consecuencias fisiopatológicas de la malabsorción de hidratos de carbono

• Diarrea osmótica (acuosa o lientérica) • Desnutrición calórica - ↓ peso • Fermentación por bacterias colónicas – Formación de ácidos grasos de cadena corta (↓ ph) – Formación de metano y CO2 (meteorismo)

Digestión y Absorción de Proteínas: Esquema  General Proteínas LUMEN INTESTINAL

Proteasas y peptidasas gástricas y pancreáticas

Oligopéptidos

Aminoácidos

Péptidos

Peptidasas de membrana

ENTEROCITO

SANGRE  PORTAL

Aminoácidos

Péptidos

Peptidasas citosólicas

Aminoácidos (90%)

Péptidos (10%)

Malabsorción de proteínas: Mecanismos fisiopatológicos.

•

Alteración de secreción de proteasas pancreática 

•

Alteración de activación de enzimas (proteasas) 

•

Alteración de la superficie absortiva 

•

Alteración de la circulación portal y/o venosa central

Consecuencias fisiopatológicas de malabsorción de proteínas

• Desnutrición proteica – Hipoalbuminemia – Edema – Linfopenia

Malabsorción de vitaminas hidrosolubles: B12 Vitamina B12-Proteína Externa Proteasa gástrica

Estómago

Vitamina B12 libre + prot. R Proteasa pancreática

+ Factor intrínseco

Vitamina B12 libre

FI-Vit B12

Receptor específico de absorción íleon distal

Transporte circulación: Vit B12 + Transcobalamina II

Malabsorción de minerales : Calcio • • •

Se absorbe en duodeno y yeyuno proximal Transportador de alta afinidad (dependiente Vit D) Alteración de la absorción • Alteración de la digestión • Sustancias que en el lumen pueden atrapar el calcio (Mg++, P, A grasos) • Alteración a nivel de la mucosa • Enfermedad mucosa, déficit Vit D, Tiazidas, etc

Malabsorción de minerales: Hierro • • • •

Intestino delgado proximal: Transporte activo Absorción fierro orgánico (Hem) >> Fe inorgánico Transporte hacia la circulación (regulado ) Menor absorción – Alteraciones de la mucosa intestinal – Ingestión de grandes cantidades de Fe – Fosfatos, carbonatos y fitatos – Falta de acidez gástrica (menor absorción hierro inorgánico)

Tratamiento del Síndrome de Malabsorción Principios

Corrección deficiencias nutricionales.

Medidas

Nutricionales

Medidas

Farmacológicas

Medidas

Tratamiento enfermedad causal

Quirúrgicas

Medidas Nutricionales Medidas Farmacológicas Medidas Quirúrgicas

Medidas de sostén general Soporte nutricional artificial y nutrientes especiales Exclusión de elementos específicos de la dieta Medidas dietéticas con valor etiopatogénico Enzimas pancreáticas Antibióticos Corticoides

Gastrectomías Alargamiento intestinal (Síndrome de intestino corto)

CAMBIOS DIETETICOS

Restricciones

REPOSICION

Oral o Endovenosa

Medidas de Sostén General

Agua Micronutrientes: Oligoelementos (zinc, cobre, hierro, cromo), Vitaminas (hidrosolubles y liposolubles)

Restricción de grasas en la dieta Restricción de gluten Restricción proteica

Soporte nutricional artificial y nutrientes especiales Alimentación Natural enteral o Artificial enteral / pareneteral

Enteral artificial

Parenteral

¿Cuándo? Ingesta oral insuficiente

Caquexia, Depresión, Demencia, Deprivación social/económica

¿Cuándo? Daño intestinal grave

Necrosis, Isquemia / Trombosis, Perforación, Vólvulo / Estrangulación, Sepsis, Trauma, Tumor primario, Tumor metastásico

Desnutrición severa

Enfermedades anergizantes/consuntivas, cáncer, enteroparasitosis masiva, diarrea crónica Insuficiencia intestinal

Resección, trauma, obstrucción, infección, perforación, intestino corto, procesos autoinmunes

Resección intestinal

Transitoria Permanente Suplementos Tróficos e Inmunomoduladores

Glutamina, Arginina, Fibra, Omega 3, Triglicéridos Cadena Mediana (TCM),

Exclusión de alimentos específicos en la dieta Alimentación Exclusiones de Alimentos

Enteropatía

Reducción Superficie de Absorción

Enfermedad Celíaca

Resecciones o fístulas Gluten

Acido Oxálico

Lactosa Lactosa

Medidas dietéticas con valor etiopatogénico Alimentación Exclusiones de Alimentos

Enteropatía Autoinmune

Enteropatías Alérgicas

Enfermedad Celíaca Gluten: alfa - gliadina

Enteropatía Huevo, Pollo, Pescado, Soja

Trigo, Avena, Cebada, Centeno

Lactosa Lactosa

Medidas Farmacológicas imagen

Enzimas pancreáticas: Pancreatitis crónica, < 10 % malabsorción significativa. Lipasa: Microcapsulada, cubierta entérica, antiácidos

imagen

Antibióticos Síndrome de contaminación bacteriana, Enfermedad de Whipple, Parasitosis, Sprue tropical, Enfermedad inmunoproliferativa del intestino

Corticoides Enfermedad Celíaca, Crohn, Gastroenteritis Eosinofílica

Fármacos que pueden provocar malabsorción Fármaco

Mecanismo

Colchicina

Inhibición de la proliferación de las células de las criptas y disacaridasas

Neomicina Metotrexate

Reducción de la replicación de las células de las criptas, precipitación de sales biliares, inhibición de las discaridasas Antagonismo con ácido fólico, toxicidad directa

Colestiramina

Fijación de sales biliares

Acido Mefenámico

No establecido

Laxantes, PAS, biguanidas

Inhibición del transporte enzimático de la mucosa

Alcohol

Insuficiencia pancreática, toxicidad hepatocelular directa, Hepatopatía